диссертации / 111

61

Таблица 3.8.

Способы лечения переломов пяточных костей (n= 436) в зависимости

от срока проведения лечебного пособия.

Как видно из данных таблицы, у большинства наших пациентов в 296

случаях (67,9%) в срочном порядке (первые 48 часов) использовались мало-

инвазивные способы лечения, а погружной остеосинтез был предпринят лишь у 2 пострадавших. Для лечения подавляющего большинства переломов

(107) его удалось произвести только в первые две недели.

Из 367 наших пациентов лечение 142 пострадавших с 177 переломами пяточных костей осуществлялось с помощью гипсовой повязки. Она исполь-

зовалась при переломах без смешения отломков у 23 больных и в случае их удовлетворительного стояния – у 31 пациента. Кроме того, этот метод при-

менялся у 47 пострадавших после удачной закрытой ручной репозиции круп-

нооскольчатых переломов, у 28 человек при отказе их от операции и у 13

больных с III степенью шока, которые в последующем скончались на 1 – 8–е

сутки пребывания в стационаре. У умерших пациентов в 19 случаях был ди-

агностирован открытый характер переломов пяточных костей.

62

Оперативное лечение предпринято у 225 пострадавших, из которых у

103 произведен чрескостный остеосинтез – 125 переломов пяточных костей,

а у 113 пациентов с 122 переломами – металлоостеосинтез опорной пяточной пластиной. Кроме того у 9 – пациентов с 9 переломами остеосинтез выпол-

нен с помощью каньюлированных винтов (5) и спиц (4).

Способы лечения переломов пяточных костей представлены на рис.3.2.

28%

Рис.3.2. Способы лечения переломов пяточных костей предпринятые в ГБУ СПбНИИСП в период с 2003 по 2013 годы (n=367)

Лечение переломов пяточных костей у всех 178 пострадавших с мно-

жественной и сочетанной травмой у которых имелось 244 перелома пяточ-

ных костей производилось различными методами (Рис.3.3.). Так, консерва-

тивное лечение гипсовой повязкой использовалось у 61 пострадавшего с 96

переломами пяточной кости – из них 41 пациенту с 59 переломами при отка-

зе (37) или невыполнении по тем или иным причинам (4) оперативного лече-

ния. Другим 63 пациентам с 85 переломами был произведен чрескостный ос-

теосинтез усовершенствованным нами способом, а 54 больным с 63 перело-

мами произведен металлоостеосинтез опорной пяточной пластиной.

65

Для изучения эффективности лечения переломов пяточных костей при тяжелой механической травме произведен сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от способов, применяемых в клинике. Исследованию на первом этапе были подвергнуты две группы пострадавших с множествен-

ной и сочетанной травмой, у которых имелись оскольчатые переломы пяточ-

ных костей, нуждающиеся в оперативном лечении. В первую группу вошли пациенты пролеченные оперативно – чрескостным (24) и накостным (19)

способами (n=43), а во вторую – включены больные с подобными перелома-

ми отказавшиеся от оперативного лечения (n=41). Им была произведена за-

крытая ручная репозиция перелома с фиксацией гипсовой повязкой. (Табл.3.9.). Как из таблицы видно, что хорошие и удовлетворительные ре-

зультаты при консервативном методе лечения достигнуты лишь у 68,3% по-

страдавших, а при оперативном лечении – у 95,4%. Полученная разница ре-

зультатов лечения оказалась статистически достоверной (р<0,05), что свиде-

тельствует о необходимости поиска оптимального способа и тактики лечения пострадавших с оскольчатыми внутрисуставными переломами пяточных костей.

Таблица 3.9.

Результаты лечения переломов пяточных костей различными методами при множественной и сочетанной травме (до 1 года n=84)

66

Таким образом, анализ лечения пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой показал, что переломы пяточных костей чаще всего встре-

чаются у мужчин, причем трудоспособного возраста. Они возникают, в основ-

ном, при высокоэнергетическом воздействии, происходящем в результате авто и кататравмы, приводящей к множественным и сочетанным повреждениям, кото-

рые часто сопровождаются шоком. Переломы в своем большинстве носят за-

крытый оскольчатый внутрисуставной характер, и, сравнительно редко являют-

ся двусторонними или открытыми. У больных с политравмой в срочном поряд-

ке (первые 48 часов после травмы) удается, в основном, применить консерва-

тивные или малоинвазивные методы (чрескостный остеосинтез) лечения. При политравме чаще всего возникают наиболее тяжелые переломы пяточных кос-

тей, которые практически всегда требуют оперативного лечения. Результаты же репозиции в большой степени определяются сроком ее выполнения, а сравни-

тельный анализ в зависимости от способа (оперативное или консервативное) ле-

чение показал, что при первом результат достоверно хуже, чем при втором.

Все вышеизложенное и проведенный анализ литературы послужили по-

водом для работы над оптимизацией системы оказания помощи и совершенст-

вованием малоинвазивных оперативных методов лечения переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой.

67

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Лечение пострадавших с переломами пяточных костей при множест-

венных и сочетанных повреждениях является подчас не простой задачей. Это обусловлено тяжестью, как самого повреждения, так и общего состояния больного. Кроме того, тяжелая травма часто приводит к различным пробле-

мам в диагностике, тактике лечения, определении очередности, времени,

объема, метода оказания помощи и многому другому. Часто то, что не вызы-

вает сомнений при лечении больного с изолированным переломом, при по-

литравме превращается, трудно разрешимую проблему. В связи с этим все аспекты лечебного процесса подлежат всестороннему обсуждению, а приня-

тие решения должно быть подкреплено объективными критериями, глубоким анализом, опытом и знанием существа вопроса.

4.1. Особенности диагностики переломов пяточной кости при полит-

равме.

Диагностика повреждений опорно-двигательной системы, в том числе и переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме, сопряжена с определенными трудностями. Это объясняется тяжестью состояния больного, частым отсутствием сознания или его спутанностью, как за счет травмы, так и употребления алкоголя или наркотиков. Усугубляют сложность диагностики одновременные повреждения внутренних органов,

головы, груди, живота, таза, магистральных сосудов, крупных нервных ство-

лов, а также обширные раны с размозжением мягких тканей и т.п. Раннее точное установление диагноза существенно влияет на правильное и своевре-

менное выделение доминирующего очага, определение прогноза лечения, а

также восстановление функции поврежденных органов и систем. Для этого важна преемственность и взаимодействие всех работников догоспитального и госпитального этапов оказания помощи тяжелопострадавшему. Необходи-

68

мо отметить, что все используемые методы при обследовании пострадавшего должны быть щадящими, выполняться максимально быстро, причем часто с сохранением транспортной иммобилизации.

Среди пациентов, получивших механические повреждения, пострадав-

шие с шокогенной травмой представляют собой тяжелую группу. Диагности-

ческие приемы при их обследовании осуществлялись с учетом общего со-

стояния больного, чтобы различными манипуляциями не нанести дополни-

тельную травму пациенту. Поэтому, при поступлении больной обследовался лежа на специальном щите. У него поочередно применялись методы, следуя от более простого и менее травматичного к более сложному. Вначале обяза-

тельно проводится общий осмотр пострадавшего, а затем локальное исследо-

вание: пальпация и инструментальные приемы. Эта последовательность по-

зволяла на первом этапе установить синдромологический диагноз, а затем — топический.

При этом был важен выбор не только объема, но и последовательности диагностических мероприятий. На этапе проведения реанимационных меро-

приятий повреждения опорно-двигательной системы у пострадавших в по-

давляющем большинстве случаев имели второстепенный характер, поэтому их уточненная диагностика, в основном, осуществлялась после оказания экс-

тренных мероприятий, направленных на устранение угрозы со стороны до-

минирующих повреждений и, хотя бы относительной, стабилизации гемоди-

намики. То же относилось и к диагностике повреждений пяточных костей.

Она предпринималось лишь после устранения причин, угрожающих жизни больного, а затем, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, вы-

полнялась одновременно или после проведения основных противошоковых мероприятий. При постановке топического диагноза использовались досто-

верные признаки того или иного повреждения. Если на начальном этапе ис-

следования было достаточно лишь обзорной рентгенографии, причем часто в одной проекции, то в дальнейшем, после улучшения состояния пострадавше-

го, предпринималось углубленное всестороннее изучение имеющихся травм.

69

Диагноз повреждений опорно-двигательной системы при политравме базировался на:

сведениях, полученных из догоспитального этапа;

осмотре и пальпации пострадавшего;

инструментальных методах исследования;

результатах оказания лечебных пособий и динамического наблюдения за больным; заключениях врачей смежных специальностей.

В случае перелома пяточной кости достаточно значимыми являлись обстоятельства и механизмы травмы. Первичный общий осмотр и грамотно проведенное пальпаторное исследование помогало установить локализацию,

характер и выраженность патологического процесса. Учитывая, что частота переломов пяточной кости достигает 90% в случае падения с высоты, то сам этот факт требовал применения не только клинического, но и инструмен-

тальных методов обследования стоп.

Осмотр обеих конечностей производился с тыльной и подошвенной поверхностей. При этом определялась ось заднего и переднего отделов сто-

пы. Пальпаторно устанавливалась степень напряжения мягких тканей, тем-

пература кожных покровов, пульсация тыльной и задней большеберцовой ар-

терий стопы. Если пострадавший находился в сознании, то основными жало-

бами являлись чувство распирания и боль в заднем отделе стопы, которая резко усиливалась при движениях в ее суставах, а также при пальпации и осевой нагрузке. В случае перелома, изменялся размер и форма пяточной об-

ласти, которая принимала, так называемую, «грушевидную» форму. При этом пятка отклонялась кнаружи или кнутри и часто, даже на глаз можно бы-

ло определить снижение свода стопы. Нередко происходила имбибиция мяг-

ких тканей кровью, распространяющейся из гематомы зоны перелома (рис.

4.1).

70

Рис. 4.1. Общий вид заднего отдела стопы при переломе пяточной кости.

Возникновение значительной гематомы обусловлено особенностью строения и структурой пяточной кости богатой сосудистой сетью, а также об-

ширностью повреждений при переломах и затруднением оттока через разру-

шенные венозные синусы.

Объективным и достаточно информативным методом обследования для постановки диагноза перелома пяточной кости, определяющим его характер,

тяжесть и выбор тактики лечения, являлась рентгенография, которую при по-

ступлении выполняли в двух стандартных проекциях: боковой и аксиальной

(рис. 4.2).

Рис. 4.2. Рентгенограммы, выполненные во время диагностики перелома пяточной кости.

При этом исследовался как задний, так и передний отделы стопы. По бо-

ковой рентгенограммам устанавливалось наличие перелома, характер смещения отломков, состояние подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также