диссертации / 111

101

а б Рис. 4.20. Больной В. Рентгенограммы левой нижней конечности до (а) и после (б) операции.

рубцовая ткань) происходит одномоментная репозиция перелома. В слу-

чаях же значительной импрессии или остеосинтеза в более поздние сроки,

мы всегда прибегали к ослаблению склинивания между собой осколков путем предварительной репозиции по H.Omoto или дозированной коррек-

ции перелома в аппарате. Такая методика использовалась нами при лече-

нии 20 из 125 переломов пяточных костей, имевшихся у 103 пациентов,

которым был произведен чрескостный остеосинтез.

Клиническое применение предложенного способа показало его на-

дежность, эффективность и возможность применения у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой в срочном порядке. Сущест-

венным является тот факт, что среднее время выполнения операции соста-

вило 37 минут. Финансовые затраты на металлоконструкции, необходимые для остеосинтеза определяются фактически стоимостью 3 спиц (до 3000

рублей), так как остальные детали аппарата не являются расходными и ис-

пользуются многократно.

Данный способ особенно оправдан при множественной и сочетанной травме, сопровождающейся шоком, так как он технически прост для вы-

полнения, минимально травматичен, не нуждается в дополнительной им-

мобилизации, не требует особой подготовки хирурга, в большинстве слу-

чаев позволяет достичь хорошего как анатомического, так и функциональ-

ного результата (рис. 4.21).

102

в

Рис. 4.21. Больной Д. в противошоковой операционной после операции по поводу множественных переломов опорно-двигательной системы и разрыва селезенки.

Предложенные зоны введения спиц позволяют осуществлять эффек-

тивное лечение, поскольку они практически всегда располагаются вне ра-

ны (Рис. 4.22).

Лечение открытых переломов пяточных костей, представляет значи-

тельные трудности, что обусловлено, как тяжестью повреждений, так и анатомическими особенностями их мягкотканых и костных структур. В

табл. 4.2. содержатся данные об оказании помощи 13 больным с 15 откры-

тыми переломами пяточных костей. Их лечение осуществлялось способом внеочагового чрескостного остеосинтеза. Распределение переломов по тя-

жести в соответствие с их классификацией по А.В. Каплану и О.Н.Марковой представлено в таблице 4.2.: тип «А» – 5 (33,3%, «Б» – 7 (46,7%) и «В» – 3 (20%). При переломах типа «Б» и «В», мы стремились создать благоприятные условия для заживления ран, восстановить лишь длину и свод стопы, что удалось в 9 случаях. Однако чрескостный остео-

синтез позволил заживить раны вторичным натяжением без их глубокого некроза и нагноения. Остеомиелит развился при лечении двух переломов.

103

Таблица 4.2

Тип открытых переломов по А.В. Каплану и О.Н.Марковой при их чрескостном остеосинтезе (n=15)

Предложенные зоны введения спиц позволяют осуществлять эффек-

тивное лечение ран при открытых переломах пяточных костей, так как практически они всегда располагаются вне зоны повреждения.

Для лечения переломов пяточных костей в сочетании с таранной ко-

стью или костями переднего отдела стопы дополнительно через головки плюсневых костей проводили еще одну спицу, которую закрепляли еще в одном полукольце аппарата Илизарова и соединяли с предыдущими кон-

струкциями посредством дополнительных резьбовых стержней (рис.4.22, 4.23).

а

104

б

в

Рис. 4.22. Больной А. Открытые переломы пяточных костей: а) до операции; б) после операции; в) после окончания лечения.

а

б

105

в

Рис. 4.23. Больной Н. Кататравма, открытый многооскольчатый перелом обеих пяточных и таранных костей с вывихами в подтаранных суставах. Рентгенограммы: а) до операции; б) после операции. в) общий вид после ПХО ран и чрескостного остеосинтеза переломов.

Чрескостный остеосинтез переломов пяточных костей мы использовали так же при возникших осложнениях и для лечения комбинированной трав-

мы (Рис. 4.24 - 4.26).

Рис.4.24. Больной К. Чрескостный остеосинтез при осложненном течении лечения перелома пяточной кости в гипсовой повязке с образованием эпидермальных пузырей, пролежней и некрозов кожи.

106

Рис.4.25. Больной М. Чрескостный остеосинтез перелома пяточной кости при нарастающем отеке стопы с целью профилактики развития «компартмент» синдрома.

Рис.4.26. Больная И. Использование аппарата внешней фиксации при лечении комбинированной травмы с повреждением кожных покровов пламенем и переломом пяточной кости.

В послеоперационном периоде фиксация аппаратом перелома пяточ-

ной кости продолжалась, в среднем около 6 недель. Затем его демонтиро-

вали, места выхода спиц обрабатывали растворами антисептиков и накла-

дывали гипсовый сапожок со стременем. Реабилитацию производили по

описанной выше схеме. Предложенным методом в клинике пролечено 103

107

пациента со 125 переломами пяточной кости. Из них 63 пациента по кри-

териям включения составили основную группу исследования.

4.4.2.4.Комбинированный остеосинтез

Вособых случаях перелома пяточной кости для усиления степени

фиксации костных фрагментов, может быть выполнен комбинированный остеосинтез, как чрескостный, так и погружной. Мы осуществляли его путем их сочетания. В этом случае наряду с аппаратом использовали погружные винты, разработанные нами наружные конюлированные стержни – шурупы (Патент №2264795 РФ, 27.11.2005 г.) или спицы (рис. 4.27).

Реабилитация пострадавших, лечение которых проводится с помощью метода комбинированного остеосинтеза, осуществлялась по соответствующим схемам,

108

Рис.4.27. Рентгенограммы до и после операции при чрескостном ос-

теосинтезе переломов пяточных костей в комбинации: а, б) с наружным стержнем-шурупом; в, г) с канюлированными винтами; д, е) со спицами.

изложенным в предыдущих разделах. По этой методике предпринято лече-

ние трех больных, которые вошли лишь в общий анализ клинического ма-

териала.

Таким образом, показаниями к применению чрескостного остеосин-

теза являлись:

1.Тяжелая сочетанная травма

2.Многооскольчатые (раздробленные переломы)

3.Множественные переломы

4.Открытые переломы

5.Осложненное течение при лечении в гипсовой повязке

6.Развитие «компартмент» синдрома

7.Комбинированная травма с повреждением кожных покровов в зо-

не перелома На основании изучения клинического материала и анализа результа-

тов лечения больных, нами разработан алгоритм оказания травматологиче-

ской помощи пострадавшим с переломами пяточной кости при шокоген-

ной травме (рис. 4.28.) Вначале определяется общее состояние больного,

затем вид лечения, после этого устанавливается его способ, а в случае ос-

109

ложненного течения производится диагностика последствий травмы и на-

мечаются пути их устранения.

Определение тяжести состояния ТРАВМА по прогнозу длительности

интенсивной терапии шока

Определение способа лечения

Окончательное Этапное (временное)

Рис. 4.28. Алгоритм лечения пострадавших с переломами пяточной кости

при политравме.

110

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ ЗАКРЫТЫМ ЧРЕСКОСТНЫМ И ОТКРЫТЫМ ВНУТРЕННИМ НАКОСТНЫМ ОСТЕОСИНТЕЗАМИ

Сравнение результатов лечения переломов опорно-двигательной системы у пострадавших с политравмой представляет определенную сложность. Это обусловлено, прежде всего, большим разнообразием по-

вреждений и их сочетаний. Кроме того, на течение и исход болезни часто влияют травмы внутренних органов и различные осложнения травматиче-

ской болезни. Поэтому летальность при политравме, по данным литерату-

ры, доходит до 44%, в то время как при изолированных повреждениях опорно-двигательной системы она не превышает 1%. У наших пациентов она составила 3,5%.

Как уже указывалось в 2 главе согласно поставленным задачам из

178 пострадавших с множественной и сочетанной травмой были выделены

2 группы больных с внутрисуставными оскольчатыми импрессионными переломами пяточных костей, которым производилось оперативное лече-

ние. Первую (основную) группу составили 63 пострадавшие с 85 перело-

мами пяточных костей, которым лечение произведено с помощью чреско-

стного остеосинтеза, по усовершенствованной нами методике. Вторую

(группа сравнения) составили 54 больных с 63 переломами, лечение кото-

рых произведено с помощью открытого накостного остеосинтеза опорной пяточной пластиной.

Для определения степени однородности анализируемых групп, было проведено их сравнение по ряду общепринятых показателей. Так, в табл.

5.1. содержатся данные о возрасте и половой принадлежности наших больных. Ее анализ говорит о том, что большинство из них – это люди наиболее трудоспособного возраста, который, в среднем, составил в груп-

пах 39,5 и 39.1 лет. При этом значительно преобладало число мужчин (в

5.9 раза в основной и в 5 раз в группе сравнения).