диссертации / 111

121

В табл. 5.12. приведены данные измерения угла Белера после выпол-

нения реконструктивной операции у наших больных. Результаты прове-

денного исследования свидетельствуют о том, что у большинства пациен-

тов (82,5% при погружном остеосинтезе и у 90,6% при чрескостном) угол Белера удалось восстановить в допустимых пределах. Результаты же СКТ

– исследования показали, что репозиция в обеих группах оказалась не пол-

ной. Это свидетельствует о том, что используя оперативные методы лече-

ния внутрисуставных многооскольчатых переломов пяточных костей,

трудно добиться идеальной анатомической реконструкции.

Таблица 5.12.

Угол Белера при переломах пяточных костей у больных исследуе-

мых групп после оперативного лечения (n=117, число переломов 148)

Данные литературы и проведенный в нашем исследовании анализ результатов лечения больных показал, что в посттравматическом перио-

де развиваются такие осложнения, как плоскостопие, вальгусная дефор-

мация стопы, деформирующие артрозы ее крупных суставов. Это при-

водит к изменению нагрузки на различные отделы стопы.

Результаты исследования, выполненные И. К. Крутицким с соавт.,

(1999 г.). показали, что в норме, распределение давления между правой и левой стопами – симметричное (коэффициент симметрии равен 0,9–

122

1,0). При этом наблюдается увеличение давления под передними отделами стоп, которое составляет 60% от давления, приходящегося на всю подошвенную поверхность стопы. У пострадавших с последствиями переломов пяточных костей симметрия в распределении давления при ходьбе нарушается за счет снижения давления под передним отделом пораженной стопы и увеличения давления под задним ее отделом. У них давление на передний отдел поврежденной стопы составляет 35% от суммарной нагрузки на всю стопу, тогда как на задний отдел приходится 65% всей нагрузки вместо 60%. Под пяткой же здоровой конечности давление увеличивается настолько, что становится равным давлению под передним отделом этой конечности.

В периоде реабилитации наших больных с одновременными переломами пяточных костей мы провели исследование у 10 пострадавших – по пять пациентов из основной (№ 1-5) и группы сравнения (№ 6- 10) у которых при обследовании был установлен хороший отдаленный результат лечения (табл. 5.13).

Как видно из полученных данных, несмотря на способ и даже хороший результат лечения, давление на стопы при ходьбе изменяется, перемещаясь из переднего на задний их отдел, что свидетельствует о необходимости использования ортопедических изделий пострадавшими в реабилитационном периоде с целью коррекции нагрузки на стопу для профилактики и, по возможности, устранения таких осложнений, как поперечное и продольное плоскостопие, артрозы суставов стопы и др.

123

Таблица 5.13.

Степень асимметрии давления на передний и задний отделы стоп в

периоде реабилитации с односторонними переломами пяточных костей

(n=10).

F — сила давления на стопу (%).

Кроме того, на пораженной стороне также определяется укорочение траектории мгновенного центра давления (МЦД) за счет переднего отдела стопы, а положение общего центра массы (ОЦМ) тела человека резко смещено в сторону пострадавшей конечности. Это ведет к развитию асептического воспаления, а в дальнейшем вызывает развитие дегенеративно-

дистрофических поражений суставов.

124

У данной категории больных, в случае повреждения костей заднего отдела стопы вследствие указанных причин, происходит частичная или полная утрата функции голеностопного и таранно-пяточного суставов. Из-

за перераспределения силовых нагрузок, действующих на стопу, увеличи-

вается амплитуда движений в суставе Шопара, и, в меньшей степени, в

суставе Лисфранка. Это приводит к компенсаторным перегрузкам в дан-

ных суставах и к появлению болей при ходьбе во время переката через стопу.

Вследствие болевых ощущений в пораженной стопе больные во вре-

мя ходьбы вынуждены резко переносить вес тела на здоровую конечность,

что, и вызывает увеличение амплитуды нагрузки при переднем толчке здо-

ровой конечностью. Кроме того, поскольку указанные суставы формируют и поддерживают своды стопы, их перегрузка создает предпосылки для раз-

вития посттравматического плоскостопия. Основная цель ортопедического пособия данным больным заключается в рационализации распределения давления под стопами, которое должно быть более равномерным и обеспе-

чивать поддержку сводов.

Таким образом, развитие болевого синдрома, с одной стороны, и

формирование посттравматических деформаций, с другой, ведут к утрате так называемого функционального стереотипа ходьбы. Это, в свою очередь вызывает функциональные перегрузки здоровой стопы, которые могут привести к развитию в ней патологических изменений. Поэтому изготов-

ление ортопедических изделий должно производиться не только для по-

врежденной, но и для здоровой стопы Для изучения ближайших и отдаленных результатов лечения пере-

ломов пяточных костей до настоящего времени нет общепринятой единой схемы их оценки. По данным литературы, в зависимости от решаемых конкретных задач, авторы учитывают самые разнообразные параметры

(С. И. Швед с соавт,1997 г., С. Е. Львов с соавт., 2005 г., В. Г. Дрягин, 2004г., Платонов С.М., 2007 ., 100 – балльная шкала Американского орто-

125

педического общества хирургии стопы и голеностопного сустава AOFAS,

1994 г. и др.). Поэтому, проведя их детальный анализ, при общей оценке результатов лечения переломов пяточной кости мы использовали, на наш взгляд, интегральные и наиболее важные в процессе жизни, а также широ-

кодоступные субъективные и объективные критерии, которые содержатся в схеме, предложенной С.М.Платоновым, Ярославль, 2007 г. (см. Прило-

жение). Из нее видно, что каждый критерий имеет свой балл. Их сумма и определяет результат оценки: хороший — 30–45 баллов, удовлетвори-

тельный — 15–29 баллов, и неудовлетворительный — 0–14 баллов.

Показателем, указывающим на преимущество того или иного спосо-

ба оказания травматологического пособия, его эффективность и т.п. явля-

ется общая оценка по этой схеме. Так, в табл. 5.14. содержится сведения о ближайших (до одного года) результатах лечения переломов пяточной кос-

ти сравниваемыми методами в исследуемых группах больных.

Таблица 5.14.

Оценка ближайших результатов лечения переломов пяточных костей используемыми способами (до 1 года n=117) в группах сравнения

Из представленных данных следует, что у большинства наших паци-

ентов 110 (94%) удалось достичь хорошего и удовлетворительного ре-

зультатов лечения. Однако у 7 (6%) пациентов анатомо-

126

рентгенологический исход лечения оказался неудовлетворительным. При этом ближайшие результаты лечения больных в обеих группах в целях оказались примерно одинаковыми.

Еще больший интерес представляет оценка отдаленных результатов,

после того, как больному проведен доступный комплекс восстановитель-

ного лечения, направленный на устранение последствий травмы. Он, как правило, не включал серьезных реконструктивных вмешательств или дли-

тельных реабилитационных процедур в специализированных центрах и носил рекомендательный характер. В таблице 5.15. содержатся сведения об отдаленных исходах лечения переломов пяточных костей анализируемыми способами в срок от года до пяти лет. Из нее видно, что результаты лече-

ния в отдаленном периоде по сравнению с ближайшими исходами во всех группах улучшаются, что связано с проведением длительной доступной реабилитации.

Таблица 5.15.

Оценка отдаленных результатов лечения переломов пяточных костей используемыми способами (от 1 до 5 лет n=65) в группах сравнения

Как видно из таблиц 5.14. и 5.15., в отдаленном периоде число хоро-

ших результатов у пациентов улучшаются независимо от способа лечения.

Такая же закономерность прослеживается и в случае удовлетворительных

127

исходов лечения. Кроме того, целенаправленная реабилитация позволила сократить в обеих группах число неудовлетворительных исходов лечения у больных не прилагавших ранее к тому усилий.

В таблице 5.16. содержатся сведения оценки отдаленных результатов по шкале Американского ортопедического общества хирургии стопы и го-

леностопного сустава AO FAS – Kitaora H.B. et al.,1994 г.).

Таблица 5.16.

Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от данных оценки отдаленных результатов по шкале AO FAS.

Как видно из таблицы, анализ показал, что результаты лечения в иссле-

дуемых группах больных, оцененные по шкале AO FAS, также не имеют достоверных различий.

Одним из существенных показателей лечения больного является длительность пребывания в стационаре. В этой связи мы изучили этот кри-

терий у наших пациентов. Сведения о нем представлены в табл. 5.17.

128

Таблица 5.17.

Средний койко-день у пострадавших в зависимости от возникших

местных осложнений (n=117)

Из таблицы 5.17 видно, что в случае использования малотравматич-

ного чрескостного остеосинтеза койко-день был достоверно ниже, чем при погружном остеосинтезе, когда операции выполнялись в более ранние сро-

ки, а осложнения носили менее тяжелый характер. Однако более продол-

жительной, чем обычно, госпитализации и постоянного врачебного на-

блюдения больные требовали не только из-за возникших в послеопераци-

онном периоде местных осложнений, но и вследствие имевшихся сопутст-

вующих повреждений, которые нуждались в более длительном лечении,

чем того требуют переломы пяточных костей. Поэтому разница во време-

ни пребывания в стационаре при не осложненном течении послеопераци-

онного периода оказалась статистически неоднородной.

Следует отметить, что разница пребывания в стационаре у больных с возникшими местными осложнениями и без них составила в основной группе 6,6 дня, а в группе сравнения –15,6. Это, учитывая на однородность по общепринятых критериям групп указывает на значительную тяжесть местных осложнений, возникающих при накостном остеосинтезе, которые требуют более длительного (в 2,4 раза лечения).

129

Выход больных на инвалидность является интегральным критерием комплексного лечения пострадавших с тяжелой механической и шокоген-

ной травмой. Данные об этом показателе в исследуемых группах больных представлены в таблице 5.18. Полученные сведения указывают на то, что большинство пациентов (88,9%) закончили лечение без признаков инвалид Таблица 5.18.

Выход на первичную инвалидность при лечении пострадавших ис-

следуемых групп (n=117)

ности. При этом разница в числе пострадавших обеих групп исследования,

которым была установлена инвалидность оказалась статистически не дос-

товерной. Главной причиной, приведшей к установлению второй группы инвалидности, явилась тяжелая сочетанная травма, а к третьей – и ее по-

следствия со стороны переломов пяточных костей: артрозы, контрактуры,

а при погружном остеосинтезе также патологические рубцы и остеомие-

лит.

Таким образом, усовершенствованный нами способ лечения перело-

мов пяточных костей, обладая малой травматичностью, достаточной про-

стотой в исполнении, может быть рекомендован к широкому применению

130

в клинической практике, как при закрытых, так и при открытых поврежде-

ниях. Его выполнение допустимо даже в остром периоде тяжелой механи-

ческой травмы, сопровождающейся шоком. Чрескостный остеосинтез по разработанной методике позволяет достичь восстановления допустимых анатомических параметров пяточной кости, удовлетворительной конгру-

ентности суставов, достаточной фиксации перелома, а при необходимо-

сти — произвести отсроченную дозированную репозицию отломков. Вы-

сокий процент хороших (75%) и удовлетворительных (22,2%) результатов указывает на эффективность предложенной системы лечения. При откры-

тых же переломах пяточной кости он является практически безальтерна-

тивным методом оказания травматологического пособия, способствующим заживлению ран. Существенным является тот факт, что длительность опе-

ративного пособия, как и стоимость металлоконструкций для лечения пе-

реломов пяточных костей значительно ниже при чрескостном остеосинте-

зе, чем при накостном. При этом послеоперационные осложнения во вто-

ром случае носят более тяжелый характер, и требует более длительного лечения в стационаре. Кроме того, исследование показало, что после тяже-

лых переломов пяточных костей независимо от способа их лечения следу-

ет прибегать к изготовлению и ношению ортопедических изделий, коррек-

тирующих распределение нагрузки на разные отделы стопы с целью про-

филактики развития в ней патологических состояний.