диссертации / 111

51

Рис. 2.4. Компьютерные плантограммы и зоны локальной перегрузки на подошве стопы у пострадавших после лечения перелома пяточной кости при ходьбе и стоя.

Программное обеспечение комплекса позволяет (рис. 2.4): выявлять распределение давления по подошвенной поверхности стопы в виде цветовой палитры; определять траекторию мгновенного центра давления (МЦД) стопы на опору, которая косвенным образом дает возможность оценить положение общего центра массы (ОЦМ) тела человека; отображать графики измерения интегральной нагрузки на всю стопу и регистрировать в цифровом формате распределение давления по подошвенной поверхности.

В ходе обследования анализировалось максимальное давление в перед-

нем и заднем отделах обеих стоп, а также структура и амплитуда переднего и заднего толчков. Период измерения состоял из 6 – 10 шагов при среднем темпе ходьбы, в стандартной обуви.

Изучение исходов оказания помощи нашим пострадавшим проводи-

лось как во время стационарного лечения, так и ретроспективно по историям болезни, а также на основании данных, полученных в процессе наблюдения при активном опросе. Пациенты исследуемых групп ежемесячно, до полной реабилитации, подвергались контрольным осмотрам в клинике.

Полученные в результате исследования данные подвергнуты статисти-

ческой обработке с использованием компьютерного программного комплекса

«STATISTICA». При статистической обработке материала сравнивали сроки

52

восстановления функций конечности у пострадавших в группе сравнения и основной группах, длительность госпитализации, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Определение числовых характеристик факторов и показателей травматологической помощи пострадавшим, а также результаты их лечения произведены с помощью персонального компьютера с использованием пакета программы STATISTICA 5,5 (StatSoft RUSSIA) (лицензионный № AXXR402 C295023FAN4). Ключевыми применяющимися модулями были: основные статистики и таблицы, непараметрическая статистика, кластерный и факторный анализ, а также общий дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA).

Решение задачи по определению структуры травмы выполнено на основе анализа таблиц первичных данных с помощью персонального компьютера с использованием электронной таблицы Microsoft Excel. Оценка точности и надежности числовых характеристик (Y- погрешности) производилась по 95% доверительному интервалу истинных средних значений и относительных величин частотности. Для малых выборок применялся набор непараметрических методов анализа.

53

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ, А ТАКЖЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ

Проведенный анализ литературных данных показал, что мнение авто-

ров по вопросам механогенеза и структуры переломов пяточных костей, а

также оказания им травматологического пособия при тяжелой механической и шокогенной травме далеко не одинаковы. Также разноречивы сведения о результатах их лечения. Это послужило поводом для анализа переломов пя-

точных костей и их исходов при оказании лечебной помощи в условиях про-

тивошокового центра мегаполиса, каковым является Санкт-Петербург.

При определении характера травмы использовалась классификация В. Ф. Пожариского (см. Приложение). Материалом для изучения послужили результаты лечения 367 (1,6%) пострадавших с переломами пяточных костей,

выявленных среди 23197 пациентов с изолированной, множественной и со-

четанной травмой, находившихся на лечении в ГБУ СПбНИИСП им. И. И.

Джанелидзе за период с 2003 по 2013 гг. Было проведено ретроспективное изучение их историй болезни. Структура, вид повреждений, а также меха-

низм травмы и ряд других общепринятых показателей установлены на осно-

вании анализа лечения этих 367 пострадавших, имевших 436 переломов пя-

точных костей.

На рис. 3.1. представлена динамика госпитализации больных с изоли-

рованной и политравмой в отдел травматологии ГБУ СПбНИИСП им.И. И.

Джанелидзе с 2003 по 2013 годы.

54

Рис. 3.1. Динамика госпитализации больных с изолированной и политравмой по годам.

Как следует из полученных данных, число пострадавших, нуждающих-

ся в травматологическом пособии, на протяжении уже многих лет является достаточно стабильно высоким, но без существенной закономерности его ко-

лебаний по годам. Проведенный анализ показал, что политравма занимает довольно существенное место в структуре повреждений опорно-

двигательной системы, составляя около 15%. При этом соотношение боль-

ных с переломом пяточной кости при изолированных повреждениях и полит-

равме также остается примерно одинаковым, лишь несколько увеличившись в последние годы. Возраст у наших пациентов, колебался от 18 до 92 лет. По-

страдавшие с переломами пяточной кости по полу и возрасту распределились следующим образом (табл. 3.1). Как видно из представленных данных, соот-

ношение мужчин и женщин составило 5:1. Первых оказалось – 306 (83,4%), а

вторых – 61 (16,6%). Лица молодого возраста составили 64%, среднего –

27,5%, пожилого – 7,1%, а старческого –1,4%. Таким образом, этот вид трав-

мы характерен для людей трудоспособного возраста, число которых состав-

ляет, по результатам нашего анализа, 91,5%, причем преимущественно муж-

чин.

55

Таблица 3.1

Распределение пострадавших с переломами пяточных костей

по полу и возрасту (n=367)

Представляло интерес изучить взаимосвязь вида травмы и механизма ее возникновения у наших пациентов. Сведения об этом содержится в табл.

3.2.

Таблица 3.2

Распределение пострадавших по виду травмы в зависимости от меха-

низма ее возникновения (n=367)

Данные таблицы свидетельствуют о том, что причинами возникнове-

ния переломов пяточных костей у пострадавших были: падения с высоты, т.е.

56

кататравма – 307 (83,6%), травма водителя или пассажира автомобиля при дорожно-транспортных авариях – 15 (4,1%) и прочие происшествия – 45 (12,3%). Из 367 пострадавших у 189 (51,5%) больных диагностирована изо-

лированная травма, у 90 (24,6%) – множественная, а у 88 (23,9%) – сочетан-

ная. При этом кататравма у наших пациентов встречалась примерно одинако-

во часто как при изолированных переломах, так и в случае множественных и сочетанных повреждений. Из 178 пациентов с множественной и сочетанной травмой мы подвергли сравнительному анализу исходы лечения 117 постра-

давших, из которых (54) применен накостный остеосинтез пяточной опорной пластиной и (63) чрескостный остеосинтез по предложенной нами методике,

использованной при лечении пациентов 2010 – 2013 годах.

В ходе исследования была установлена зависимость локализации пере-

ломов пяточных костей у наших пациентов от вида травмы. Результаты этого анализа представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3.

Локализация переломов пяточной кости при различных видах травмы

(n = 367)

Из полученных данных следует, что независимо от вида травмы правая и левая пяточная кость повреждались приблизительно одинаково часто. При этом нередко переломы происходили с обеих сторон. Поэтому у 367 постра-

57

давших диагностировано 436 переломов, т.е. у 69 (18,8%) пациентов они бы-

ли двусторонними и встретились примерно одинаково часто как при множе-

ственных, так и сочетанных повреждениях, составив в первом случае 41,1%,

а во втором – 36,4%.

Результаты лечения переломов в большой степени зависят от характе-

ра травмы. В табл. 3.4. представлены сведения об этом показателе, получен-

ные при изучении всего клинического материала (367 пострадавших с 436

переломами).

Таблица 3.4.

Характер переломов пяточных костей при различном видее травмы (n=436)

В результате проведенного исследования оказалось, что число переломов,

открытых и закрытых (436), больше числа больных (367). Это связано с тем,

что, как было отмечено ранее, у 69 пациентов имелись двусторонние повре-

ждения. Кроме того, переломы пяточных костей у наших больных, в подав-

ляющем большинстве (92,2%) случаев были закрытыми, при этом они рас-

пределились при изолированной, множественной и сочетанной травмах

(100%, 96,2%, 74,8%) соответственно. Открытые же повреждения встрети-

лись лишь при множественной и сочетанной травме, причем в последней группе они составили значительную часть – 25,2%.

Существенное значение в оценке тяжести переломов и исходов травма-

тологического пособия имеет степень разрушения кости. Поэтому, при выбо-

ре метода лечения в практической работе их принято разделять на: крупно-

оскольчатые, многооскольчатые (раздробленные) и без осколков. В табл. 3.5.

58

представлены данные о характере переломов у наших больных. В ней, как и в предыдущей таблице, анализу подвергнуто число переломов. Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев (81,9%) переломы были оскольчатыми,

Следует отметить, что это относится ко всем видам травмы. Кроме того,

анализ нашего материала показал, что в случае множественных и сочетан-

Таблица 3.5.

Характер переломов пяточной кости в зависимости от вида травмы (n=436)

ных повреждений переломы пяточной кости без осколков возникают доста-

точно редко. Так, они встретились лишь в 20 случаях, что составляет 8,1% от всех переломов у больных с политравмой. У подавляющего большинства из них (около 88%) они носят наиболее тяжелый, многооскольчатый (раздроб-

ленный) импрессионный характер. В то же время при изолированных повре-

ждениях переломы без осколков произошли у трети пациентов – 31,2%.

Течение травматической болезни сопровождалось развитием шока у 97

(26,4%) пациентов с множественными и сочетанными повреждениями (табл.

3.6). В случае множественных переломов шок I и II степени развился у 19

больных, при сочетанных шок I и II степени был у 55, а у 23 (6,2%) пациен-

тов травма носила более тяжелый характер и сопровождалась шоком III сте-

пени.

59

Таблица 3.6.

Частота возникновения шока в зависимости от вида травмы (n=367)

Представило интерес изучить структуру сопутствующих поврежде-

ний при различных видах оказания травматологического пособия. Резуль-

таты этого исследования содержатся в таблице 3.7.

Проведенный анализ показал, что чаще других у наших больных бы-

ли повреждения нижних конечностей, головы, позвоночника и таза

(53,4%, 47,8%, 33,7% и 28,1% соответственно). При этом на одного боль-

ного, в среднем, приходилось два сопутствующих повреждения. Кроме то-

го, было установлено, что у них в большинстве случаев использовались чрескостный остеосинтез и консервативное лечение.

60

Таблица 3.7.

Способы лечения переломов пяточных костей у пострадавших с сопут-

ствующими повреждениями (n=377) при политравме (n=178)

При лечении пострадавших с шокогенной травмой, помимо других видов помощи, не менее важное значение имеет своевременное лечение переломов и повреждений опорно-двигательной системы. Это облегчает терапию сопутствующих травм, уход за тяжелопострадавшими и, кроме того, способствует скорейшему заживлению как самих перелома, так и со-

кращению числа различных осложнений. В этой связи мы изучили сроки проведения лечения переломов пяточных костей у наших больных различ-

ными методами. Сведения об этом содержатся в табл. 3.8.