диссертации / 111

41

ентов с изолированной, множественной и сочетанной травмой, находившихся на лечении в институте за период с 2003 по 2013 гг. Структура, вид повреж-

дений, а также механизм травмы, способы лечения и ряд других показателей установлены на основании анализа лечения этих 367 пострадавших в возрас-

те от 18 до 92 лет, имевших 436 переломов пяточных костей. На рис.2.1.

представлен виды травмы и способы лечения переломов пяточных костей у наших больных.

Рис. 2.1. Распределение пострадавших (n= 367) и числа переломов пяточ-

ных костей (436) в зависимости от способов их лечения и вида травмы.

Пострадавшие с переломами пяточной кости по полу и возрасту рас-

пределились следующим образом. Соотношение мужчин и женщин состави-

ло 5:1. Первых оказалось 306 (83,4%), а вторых – 61 (16,6%). Лица молодого возраста составили 64%, среднего – 27,5%, пожилого – 7,1%, а старческого –

1,4%. Таким образом, этот вид травмы характерен для людей трудоспособно-

го возраста, число которых составило по результатам нашего исследования

91,5%, причем преимущественно мужчин.

42

Причинами возникновения переломов пяточной кости у наших постра-

давших были падения с высоты, т.е. кататравма – 307 человек(83,6%), травма водителя или пассажира автомобиля при дорожно-транспортных авариях –

15 больных(4,1%) и прочие происшествия – 45 пациентов (12,3%). Из 367 по-

страдавших у 189 (51,5%) больных диагностирована изолированная травма, у

90 (24,5%) – множественная, а у 88 (24%) – сочетанная. Независимо от вида травмы правая и левая пяточная кость повреждались приблизительно в оди-

наковом числе случаев. При этом у 69 (18,8%) пациентов переломы были двусторонними и встретились примерно одинаково часто как при множест-

венных, так и сочетанных повреждениях, составив в первом случае 41,1%, а

во втором – 36,4%. У 92,2% (402) переломы пяточных костей были закры-

тыми. Открытые же повреждения встретились лишь при множественной и сочетанной травме, составив 7,8% (34) от общего числа переломов пяток. В 81,9% они были оскольчатыми. При множественных и сочетанных повреж-

дениях оскольчатые переломы пяточной кости составили даже 91,9%.

Течение травматической болезни среди больных с политравмой сопро-

вождалось развитием шока у 97 (26,4%) пострадавших. В случае множест-

венных переломов в основном развивался шок I и II степени, а при сочетан-

ных – травма носила более тяжелый характер и у 23 (6,2%) пациентов сопро-

вождалась шоком III степени. Доминирующими повреждениями у наших больных являлась травма нижних конечностей, головы, таза и позвоночника

(24%, 23,2%, 13,9% и 12,3% соответственно).

Из всех 367 наших пациентов лечение 142 пострадавших с 177 перело-

мами пяточных костей осуществлялось с помощью гипсовой повязки.

Как указывалось выше, лечение переломов пяточных костей у 367 по-

страдавших осуществлялось оперативными способами: чрескостным и по-

гружным (пластины) остеосинтезом (225 больных с 256 переломами), а также путем закрытой ручной репозиции с фиксацией гипсовой повязкой: 142 па-

циента с 177 переломами (рис. 2.2.).

45

Для проведения инструментальных методов диагностики необходимо определенное время, поэтому сразу при поступлении больного большое вни-

мание уделялось именно клиническим критериям. У пострадавших с множе-

ственной и сочетанной травмой оценивались глубина нарушения сознания,

цвет кожных покровов, характер сопутствующих повреждений, неврологиче-

ский статус, степень тяжести шока по Keith. Учитывая, что травматический шок является одним из патологических процессов острого периода травмати-

ческой болезни [99;100], а оказание помощи именно в этом периоде опреде-

ляет в большой степени дальнейший исход, мы особое внимание при поступ-

лении уделяли объективным методам оценки состояния пострадавшего. Для диагностики степени кровопотери устанавливались показатели гематокрита,

удельного веса крови и плазмы, с последующим расчетом ее величины по Ван Слайку-Филиппсу в модификации Г. А. Барашкова.

Вслед за восстановлением жизненно важных функций организма одно-

временно с противошоковой терапией, проводилась рентгенография предпо-

лагаемых повреждений опорно-двигательной системы в двух стандартных проекциях, а также по показаниям другие инструментальные исследования:

лапароскопия, торакоскопия, лапароцентез, компьютерная томография, ЭКГ и др. Наряду с этим выполнялось лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, трансаминазы, белок, сахар крови, а также, при необходимо-

сти, другие показатели). Степень нарушения сознания оценивалась по шкале Глазго.

По современным стандартам при поступлении пострадавших с шоком в стационар СКТ предполагаемых зон переломов конечностей предпринимает-

ся лишь у части больных [2]. Поэтому первичным и наиболее широко ис-

пользуемым инструментальным методом диагностики являлась рентгеногра-

фия. Ее на начальном этапе осуществляли в виде обзорного снимка в поло-

жении пострадавшего лежа на спине с помощью рентгеновских передвижных установок отечественного производства: «2П6» и «Арман» 9ЛП. Для топиче-

ской диагностики при поступлении пострадавшего достаточно выполнить

46

обзорное рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях.

Поскольку часто из-за посттравматической деформации стопы нельзя исклю-

чить сопутствующие повреждения соседних частей скелета, на рентгено-

граммах исследовался голеностопный сустав, таранная кость, а также перед-

ний отдел стопы. Рентгенологическое исследование дает возможность опре-

делить состояние костных структур во всех ее отделах. Как правило, для под-

тверждения наличия и характера перелома пяточной кости, этого исследова-

ния бывает достаточно.

Одним из важных критериев определения степени тяжести перелома по прежнему служит бугорково-суставной угол Белера, который рассчиты-

вался по рентгенограмме в боковой проекции. При необходимости дополни-

тельно исследовали подтаранный сустав в проекции по Broden. На основании рентгенограмм учитывались косвенные признаки разрыва связочного аппара-

та (расширение суставной щели), который при сложных многооскольчатых переломах пяточной кости также может повреждаться. Большие возможно-

сти для точного установления диагноза предоставляет компьютерная томо-

графия, которая, при необходимости, производилась чаще всего после выве-

дения пострадавшего из тяжелого состояния или в отсроченном и плановом порядке на аппарате Toshiba Aquilion 16. Она значительно расширяет воз-

можности объективной диагностики внутрисуставных повреждений и ре-

зультативность предоперационного планирования. Учитывая данные литера-

туры, имевшиеся возможности и собственный клинический опыт, для улуч-

шения результатов лечения, особенно у пострадавших с тяжелой механиче-

ской травмой и значительными разрушениями суставных костных и мягкот-

каных структур пяточной кости, мы стремились применять малотравматич-

ные, однако достаточно информативные методы диагностики и лечения.

При лечении пострадавших с политравмой мы использовали хирурги-

ческую тактику, разработанную А.Н.Кейером с соавт. (1980), основанную прогнозе длительности интенсивной терапии шока Ю.Н.Цибин (1980). Для оценки отдаленных результатов лечения мы использовали схему предложен-

47

ную С.М.Платоновым (2007) г. На наш взгляд, показатели этой схемы обще-

доступны, достаточно широко представлены и, кроме того, в нее включены

интегральные, наиболее важные для жизни, а также широко используемые

субъективные и объективные критерии, которые содержатся в оценочных балльных схемах, предложенных другими исследователями (С. И. Швед,

Ю. М. Сысенко, В. Г. Шилов, Курган 1997 г.; С. Е. Львов, В. В. Маслов, Ива-

ново 2005 г.; В. Г. Дрягин, Уфа 2004 г. и др.). Каждому критерию был при-

своен свой балл. Их сумма и определяла результат оценки: хороший – 30–45

баллов, удовлетворительный – 15–29 баллов, и неудовлетворительный – 0–

14 баллов. Ближайшие результаты оценивались нами во временном проме-

жутке от 3 месяцев до года, а отдаленные — в период от года до 5 лет от мо-

мента операции. Схема оценки исходов лечения переломов пяточной кости

включала: Ф.И.О._______________ Возраст ______Дата травмы _______ Да-

та исследования _______ Давность травмы __

Субъективные признаки: 1. Боль:

а) отсутствует или незначительная – 3; б) к концу дня– 2; в) постоянная – 1.

2. Отек:

а) отсутствует или незначительный – 3; б) к концу дня – 2.

в) постоянный – 1

3. Хромота:

а) отсутствует – 3; б) к концу дня – 2; в) постоянная – 1.

4.Пользование дополнительной опорой при ходьбе: а) ходит без дополнительной опоры – 3; б) ходит с тростью – 2; в) ходит с костылями – 1.

5.Возможность носить обычную обувь:

а) носит обычную обувь – 3;

48

б) отмечает трудности в подборе обуви – 2; в) носит ортопедическую обувь – 1.

6. Трудоспособность:

а) вернулся к своей работе – 3; б) вынужден сменить работу – 2; в) нетрудоспособен – 1.

7.Оценка лечения пациентом: а) доволен – 3; б) доволен, но … – 2; в) недоволен – 1.

Объективные признаки:

8.Статические деформации: а) нет — 3;

б) плоскостопие I–II степени – 2; в) плоскостопие III степени –1.

9.Амплитуда движений в голеностопном суставе:

а) 100% – 3;

б) 51 – 99% – 2; в) 0 – 50% – 1.

10.Амплитуда движений в суставах стопы:

а) 100% – 3;

б) 51 – 99% – 2; в) 0 – 50% – 1.

Функциональные пробы: 11. Ходьба на носках:

а) выполняет легко – 3; б) выполняет с трудом – 2;

в) выполнить не может – 1.°°

12.Ходьба на пятках: а) выполняет легко – 3;

б) выполняет с трудом – 2; в) выполнить не может – 1.

13.10 прыжков на месте: а) выполняет легко – 3; б) выполняет с трудом – 2;

в) выполнить не может – 1.

Результаты рентгенологического обследования:

49

14. Угол Белера:

а) 21° – 40° – 3; б) 11° – 20° – 2; в) < 11° — 1.

15. Угол наклона пяточной кости:

а) > 15° – 3;

б) 11° – 15° – 2; в) 5° – 10°– 1.

Хорошие результаты — 30–45 баллов. Удовлетворительные — 15–29 баллов. Неудовлетворительные — 0–14 баллов.

В последние годы с целью сравнения отдаленных результатов лечения

отечественных и зарубежных исследователей используется 100 – балльная

шкала Американского ортопедического общества хирургии стопы и голено-

стопного сустава AO FAS – Kitaora H.B. et al.,1994 г.). Она позволяет учесть

как субъективные ощущения пациента, так и объективную оценку, вклю-

чающую такие показатели, как объем сагиттальных движений в заднем отде-

ле стопы, стабильность голеностопного и подтаранного суставов, а также со-

отношение в стопе и ее выравнивание. В соответствие со шкалой AO FAS,

результат лечения наших пациентов признавался отличным, если сумма бал-

лов составляла 90 – 100, хорошим – при 80 - 89 баллах, удовлетворительным

– при 50 - 79 баллах и неудовлетворительным, если оценка не превышала 50

баллов. Ближайшие результаты устанавливались нами во временном про-

межутке от 3 месяцев до года, а отдаленные – в период от года до 5 лет.

Для определения распределения нагрузки на стопу после лечения пере-

ломов пяточных костей оперативными методами мы изучили этот показатель

у десяти наших больных. Для оценки функции опорно-двигательной системы

и характера взаимодействия стопы с опорой обследование пациентов произ-

водилось на диагностическом ортопедическом компьютерном комплексе

«Диаслед-О», разработанном специалистами ООО «Вит», РКК «Энергия» и

СПбНИИП им. Г. А. Альбрехта.

50

Данный прибор состоит из набора гибких измерительных стелек, со-

держащих тензометрические датчики давления (до 256 шт. на пару, в зависи-

мости от типоразмера), которые посредством блоков сканирования и преоб-

разования соединены с персональным компьютером. Измерительные стельки могут вкладываться как в обычную обувь, которую пациент использует в по-

вседневной жизни, так и в стандартную, специально предназначенную для проведения исследования. При этом имеется возможность получения инфор-

мации о динамике силового взаимодействия стоп с опорой, как при статиче-

ском положении пациента, так и при ходьбе.