диссертации / 111

31

Методика операции заключается в том, что она производится в поло-

жении пациента лежа на спине. Нога уложена на специальную или любую другую подставку со свешенной стопой. Ориентируясь по меткам, сделан-

ным с помощью маркировочной линейки, через кости стопы проводятся спи-

цы Киршнера или спицы из набора Илизарова. Две перекрещивающиеся спи-

цы проводятся в косо-фронтальной плоскости через большой отломок пяточ-

ного бугра и укрепляются с помощью специальных спицезажимов, располо-

женных в подвижных втулках. Пружины при этом находятся в положении максимального сжатия. Другие спицы, проведенные через передние отделы пяточной кости и стопы, укрепляются в спицезажимах, расположенных на соответствующих кронштейнах. Натяжение спиц производится разведением балок с помощью трех резьбовых стержней. Установление угла репозиции зависит от характера перелома и может быть осуществлено заранее или по-

степенно при репозиции. Последняя производится одномоментно на опера-

ционном столе или плавно в течение 2–8 дней путем ослабления гаек, распо-

ложенных позади подвижных втулок, а также гаек на концах подвижных стержней.

Вид репозиции зависит от характера перелома, величины отека мягких тканей, а также состояния трофики тканей и микроциркуляции в них. Кон-

трольная R-графия выполняется в двух проекциях. У мест выхода спиц уста-

навливаются спиртовые салфетки, стопа укрывается стерильным чехлом.

Движения в свободном голеностопном суставе допускаются сразу после опе-

рации. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу раз-

решается с первого дня. Для пассивно-активной разработки движений в го-

леностопном суставе и частичной опоры на ногу при ходьбе может быть ис-

пользовано устройство типа «качалки», изготовленное из полуколец аппарата Илизарова и смонтированное на опорных балках со стороны подошвы.

Пациент выписывается на амбулаторное лечение через 2–3 дня после достижения репозиции. Срок фиксации в аппарате составляет 6–8 недель без последующего наложения гипсовой повязки. Смена салфеток у спиц требует-

32

ся один раз в неделю. Дозированная нагрузка (ходьба с одним костылем) раз-

решается через 8–10 недель, ходьба с тростью – через 10 недель, а полная на-

грузка становится возможной через 12 недель. Возвращение к трудовой дея-

тельности происходит через 16–20 недель.

Чрескостный остеосинтез имеет неоспоримое преимущество перед другими методами. Однако, его применение не исключает инфекционных ос-

ложнений, которые в области стопы, и особенно пяточной кости, протекают тяжело. Поэтому необходим тщательный контроль и уход за кожей в течение всего периода нахождения спиц в кости. Это не означает, что пациент во время фиксации перелома аппаратом должен находиться на стационарном лечении. Через 5–7 дней после операции он может быть выписан на амбула-

торное лечение при условии строгого выполнения всех рекомендаций леча-

щего врача [73].

1.5.2.2. Лечение переломов пяточной кости методом погружного металлоостеосинтеза

Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости проводят по тем же принципам, что и лечение других внутрисуставных пере-

ломов. Это: анатомическая репозиция, прочная фиксация и ранние движения в суставах конечности [1]. Остеосинтез, как правило, производится через 1,5– 2 недели после травмы, по мере ликвидации отека и эпидермальных пузырей

[118]. Они рекомендуют поэтапный план реконструкции пяточной кости,

включающий:

1.Восстановление ее длины, ширины, высоты и оси.

2.Точная репозиция отломков в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах.

3.Стабильно-функциональный остеосинтез.

Для достижения всех этих целей используют один из имеющихся по-

гружных фиксаторов или их комбинацию. Выделяют следующие виды по-

гружных конструкций: спицы Киршнера, спонгиозные винты, различные

33

пластины, а также новые материалы такие, как никелида титана (металла с памятью) и т.п.

В зависимости от вида перелома и ситуации с мягкими тканями часто бывает невозможным выполнить все требования, предъявляемые к лечению подобного рода травмы. В этой связи реальный план лечения часто сужива-

ется, до осуществления лишь отдельных этапов. Из-за тяжести повреждений отек мягких тканей наступает быстро и при поступлении в клинику уже дос-

таточно выражен.

Часто в силу различных причин лечение в течение первых часов, осо-

бенно при политравме, провести не удается. Поэтому хирургическое вмеша-

тельство по поводу таких переломов, как правило, осуществляется не в рам-

ках скорой помощи, а после спадения отека, через 6–10 дней после травмы.

В этот период для создания покоя поврежденной конечности и уменьшения боли перелом следует иммобилизировать тыльной гипсовой лонгетой. До-

полнительное применение льда, противовоспалительных препаратов и воз-

вышенного положения конечности также способствуют уменьшению отека и боли [1].

По мнению большинства авторов, после 3-й недели реконструкция пе-

релома затрудняется, так как к этому моменту в сломанной сколоченной спонгиозной кости уже появляются признаки образования первичной мозоли.

Репозиция отломков становится сложной, поэтому остеосинтез, если это воз-

можно, следует выполнять в течение первых 2 недель.

При повреждении мягких тканей, вызванных значительной деформаци-

ей пяточной кости и давлением на них отломков, рекомендуют провести за-

крытую ручную репозицию перелома пяточной кости. Если же эта попытка не удается, то целесообразно прибегнуть к этапному лечению с помощью ап-

парата внешней фиксации. После спадения отека, при необходимости, можно выполнить внутренний остеосинтез. Особо подчеркивается, что никогда не следует зашивать рану с натяжением кожи [1].

34

В наиболее простых случаях после закрытой или открытой репозиции с помощью стержней Шанца или однозубых шипцов допустимым является фиксация перелома спицами Киршнера. Они вводятся чрессуставно в тело кубовидной или таранной костей, а выстоящие концы спиц загибают (во из-

бежание внутренней миграции) и погружают под кожу с целью профилакти-

ки инфекционных осложнений. Стопу иммобилизируют в функционально выгодном положении гипсовой повязкой до уровня коленного сустава [118].

В случае внесуставных и крупно оскольчатых переломов можно пред-

принять остеосинтез винтами. После репозиции перелома производят вре-

менную фиксацию двумя-тремя спицами Киршнера, а затем фиксацию от-

ломков винтами. При этом стопу иммобилизируют также в функционально выгодном положении гипсовой повязкой до уровня коленного сустава [118].

В наиболее сложных случаях ряд авторов рекомендуют прибегать к ос-

теосинтезу пластиной. Доступ к пяточной кости осуществляют с наружной или внутренней стороны. Однако большинство хирургов предпочитает на-

ружный доступ с отведением сухожилия малоберцовых мышц

(В.П. Москалев, Э.Г. Грязнухин, В.В. Ключевский [25;47;76]. Латеральный L-

образный доступ начинают на 1 см выше верхушки наружной лодыжки и на

1–1,5 см кпереди от латерального края ахиллова сухожилия, продолжают ду-

гообразно, отступя 1,5 см от подошвенной поверхности стопы до пяточно-

кубовидного сустава. Полнослойный кожно-подкожный лоскут смешают кверху, сохраняя при этом сухожилия малоберцовых мышц [118].

В процессе репозиции низведение отломков осуществляют аккуратным введением стержня или однозубых щипцов. При низведении отломков между ними часто образуется костный дефект, который необходимо заполнить. Для этого используют аутоили аллотрансплантат, а также новые материалы: ни-

тинол, биоситаллы [25;47;76]. После репозиции переломов осуществляют временную фиксацию отломков спицами. Для адаптации пластины к кости часто приходится производить ее моделирование. Фиксация пластин дости-

гается с помощью винтов 3,5 мм или винтами с угловой стабильностью при

35

использовании пластины LCP. Во всех случаях требуется иммобилизация гипсовым сапожком в течение 1,5 месяцев, а затем осуществляется дозиро-

ванная разработка движений без нагрузки. Полную нагрузку на ногу разре-

шают через 4,5–5 месяцев [118]. Авторы предупреждают о возможных ос-

ложнениях. Так травма n.suralis может привести к возникновению болезнен-

ной невромы. Повреждение n. Tibialis posterior сопровождается нарушениями чувствительности кожи стопы. Этих осложнений можно избежать путем ог-

раничения показаний к медиальному доступу или тщательным атравматич-

ным препарированием сосудисто-нервного пучка.

При многооскольчатых переломах нередко не удается достичь ста-

бильной фиксации. Поэтому, если во время операции не обеспечивается прочная фиксация перелома, то дополнительно ее можно усилить спицами Киршнера. При маленьких составляющих сустав фрагментах часто требуется введение спиц даже в соседние кости. При этом еще в большей степени не-

обходима иммобилизация голени и стопы гипсовой повязкой, которая сохра-

няется до сращения перелома и удаления спиц.

При нагноении раны лечение осуществляют в соответствии с общепри-

нятыми правилами. Однако хроническая инфекция пяточной кости из-за большого объема губчатого вещества, а также уязвимости покрывающих мягких тканей может быть причиной дефекта кости с проблематикой при-

крепления к ней ахиллова сухожилия и нарушения функции стопы [1;24].

Замедленное сращение переломов в этой спонгиозной кости описыва-

ется авторами только как исключительные случаи. Также редко наблюдаются повторные отрывы прикрепления к кости ахиллова сухожилия при переоцен-

ке качества кости. В этом случае, чтобы восстановить нормальную высоту подъема m.triceps surae, требуется повторный остеосинтез [1;24].

Ряд авторов указывают на частое развитие болей после перелома пя-

точной кости. Причиной этого чаще всего являются артрозы подтаранного сустава, неправильное положение пяточной кости вследствие подвывиха в суставе Шопара, внедрение в пяточную кость таранной, а также трение вер-

36

хушки наружной лодыжки по латеральной стенке пяточной кости. В каждом отдельном случае необходимо комплексное лечение, так как артродез подта-

ранного сустава не является универсальным средством для лечения стойких болей после переломов пяточной кости [1;117].

Как указывают Анкин Л.Н., и Анкин Н.Л., нарушения заживления раны наблюдаются в 10% случаев даже при щадящей технике операции. При этом примерно каждое второе осложнение сопровождается развитием инфекцион-

ного процесса [1].

Следует отметить, что полная функция в таранно-пяточном суставе да-

же после точного восстановления анатомии пяточной кости регистрируется только в исключительных случаях. Примерно после 40% всех переломов пя-

точной кости остается лишь 3/4 полного объема движений, а у 20% — только половина. В зависимости от размера первичного разрушения и качества ре-

конструкции до трети пострадавших не могут выполнять физически тяже-

лую, обычно стоячую работу. Однако, по данным Анкина Л.Н. и Анкина Н.Л.

[1], 75–80% пострадавших оценивают свою ситуацию как хорошую.

При экспертизе результатов лечения наряду с жалобами пациента и рентгеновским изображением пяточной кости, а также соседних с ней суста-

вов необходимо обращать внимание также на форму стопы, нарушения чув-

ствительности под пяткой, болезненность и потертости в области послеопе-

рационных рубцов [1].Трудоспособность следует оценивать с учетом всех этих параметров. В большинстве случаев потеря ее не превышает 25%, одна-

ко в крайне неблагоприятных ситуациях достигает 30–40% [1;117]. 1.5.2.3. Лечение переломов пяточной кости в сочетании со спинальной

травмой Сочетание переломов позвоночника и пяточной кости типично вследст-

вие характерного и общего для этих травм механизма — падение или пры-

жок с высоты на выпрямленные ноги. При этом позвоночник и пяточная кость повреждаются у 8,5–17,8% пострадавших [79;81;113;73;121;123], а у каждого третьего из них переломы пяточной кости были двусторонними.

37

Травма позвоночника чаще всего локализуется в нижнегрудном или поясничном его отделах. По характеру повреждений они обычно бывают компрессионно-сгибательными, проникающими. Нередко разрушаются средний и задний столбы позвоночника, сопровождаясь развитием неста-

бильности и неврологическими расстройствами, которые возникают сразу после травмы, либо в разные сроки отдаленного периода. Вид же перелома пяточной кости может быть различным и зависит от положения стопы (сги-

бание, разгибание, супинация, пронация) во время удара о поверхность, а

также от характера самой поверхности (асфальт, бетон, грунт, ровная, неров-

ная и т.д.) [73;107;108].

Каждый из этих переломов – и позвоночника, и пяточной кости – относится к тяжелым и требует длительного лечения даже при изолирован-

ных повреждениях (от 3–4 месяцев до 1 года и более). Этот факт в еще боль-

шей мере подчеркивает актуальность задачи лечения сочетанных переломов данной локализации [73].

При стабильных переломах позвоночника и переломах пяточной кости без смещения производится реклинация по Белеру с наложением корсета из гипса или поливика. Лечение перелома позвоночника также может прово-

диться в положении реклинации на пологом гамаке с постепенно увеличи-

вающимися грузами. Иммобилизация стопы осуществляется гипсовым раз-

резным сапожком до колена в положении подошвенного сгибания стопы.

При переломах пяточной кости со смещением (II–III тип) необходима закры-

тая репозиция или наложение аппарата внешней фиксации в срочном поряд-

ке часто под местной или проводниковой анестезией [73].

При нестабильных переломах позвоночника и переломах пяточной кос-

ти со смещением (II–III тип) в первую очередь производится закрытая репо-

зиция перелома пяточной кости или наложение аппарата внешней фиксации,

а лечение перелома позвоночника начинается с реклинации на пологом гама-

ке. В первые дни решается вопрос о дальнейшей тактике лечения перелома позвоночника – оперативная фиксация или наложение корсета [73;98].

38

При осложненных же переломах позвоночника и пяточной кости, даже со смещением отломков, в первую очередь приступают к лечению позвоноч-

ника и прогнозируют исход его травмы. Затем производится закрытая репо-

зиция перелома пяточной кости с фиксацией разрезным гипсовым сапожком.

При благоприятном прогнозе для восстановления опорно-двигательной функции со стороны позвоночника можно одновременно с его оперативным лечением перелом пяточной кости зафиксировать с помощью чрескостного остеосинтеза [25;44;45;73;104].

1.6. Реабилитация пострадавших с переломами пяточной кости Реабилитация больных с переломами пяточной кости остается одной из

трудных проблем травматологии и ортопедии. Причин тому много: часто раздробленный характер повреждения, длительная иммобилизация, невоз-

можность ранней нагрузки, позднее проведение массажа, кинезотерапии и ФТЛ. С целью улучшения анатомо–функциональных результатов консерва-

тивного и оперативного лечения больных необходима комплексная реабили-

тационная программа [76].

Занятия лечебной физкультурой рекомендуется проводить с первых су-

ток после репозиции и фиксации отломков независимо от способа лечения.

Это: сокращения икроножной мышцы, активные движения в суставах паль-

цев и других суставах свободных от иммобилизации. Обязательное содруже-

ственное движение в суставах контрлатеральной конечности. В процессе реабилитации временной промежуток и число процедур постепенно увели-

чиваются от 2–3 минут 2 раза в день, до 10 минут 6 раз в день.

С целью уменьшения отека, а также предупреждения венозного и лим-

фатического стаза 5–7 раз в день проводится сосудистая гимнастика: подни-

мание ноги выше уровня грудной клетки в положении лежа до спадения оте-

ка. Показан ручной массаж мышц смежных сегментов пострадавшей конеч-

ности до снятия иммобилизации и поврежденного сегмента, когда наступило сращение перелома. После прекращения иммобилизации проводят активные

39

движения во всех суставах с дозированной опорой и нагрузкой на повреж-

денную конечность [24;25;46;47;76].

Во время иммобилизации с целью уменьшения отека и болевого син-

дрома рекомендуется УВЧ, магнитотерапия (постоянным и импульсным по-

лем). После сращения перелома спектр процедур ограничивается лишь про-

тивопоказаниями к их применению. В настоящее время он достаточно ши-

рок: от теплых солевых ванн до монохроматического лазерного облучения

[76].

Пострадавшим с сочетанной травмой объем описанных реабилитаци-

онных мероприятий резко сокращается из-за множественности повреждений и общей тяжести их состояния [42].

У больных с тяжелыми переломами пяточной кости эмоционально ла-

бильных, с повышенной внушаемостью и склонностью к драматизации си-

туации, могут иметь место психические расстройства, которые отрицательно влияют на продолжительность реабилитации. Таким пациентам необходима психотерапия, направленная на убеждение в возможности полного выздо-

ровления. При этом могут быть применены редактические и риторические приемы. В более тяжелых случаях следует приглашать психотерапевта для воздействия приемами психосуггестивной терапии [76].

Таким образом, анализ литературы показал, что частота переломов пя-

точной кости достаточно высока. При этом они не редко носят тяжелый внутрисуставной характер. Не до конца решенными остаются вопросы диаг-

ностики и оптимальной классификации переломов пяточных костей у по-

страдавших с тяжелой механической травмой и шоком. Тактика и техника оказания травматологического пособия больным с переломами пяточной кости при политравме в литературе освещены недостаточно, а исходы остав-

ляют желать лучшего и требуют дальнейшей разработки методов лечения подобных повреждений. Все это послужило основной причиной изучения и дальнейшей разработки вопроса лечения пострадавших с переломами пяточ-

ных костей при тяжелой механической и шокогенной травме.

40

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационное исследование в соответствии с поставленными зада-

чами было выполнено в четыре этапа.

На первом этапе был произведен ретроспективный анализ историй бо-

лезни пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы, нахо-

дившихся на лечении в Санкт-Петербургском научно-исследовательском ин-

ституте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе с 2003 по 2013 годы, с целью изучения частоты, характера, вида и причин возникновения переломов пя-

точных костей, а также анализа эффективности их лечения и выявления не-

достатков при оказании им травматологического пособия.

На втором этапе были усовершенствованы способы хирургического ле-

чения переломов пяточных костей с помощью чрескостного остеосинтеза.

Кроме того, была произведена оптимизация алгоритмов диагностики и лече-

ния, а также классификации переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой.

На третьем этапе были сформированы группы исследования, установ-

лена степень их однородности и репрезентативности для сравнения.

На четвертом этапе был выполнен сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов пяточных костей путем применения тра-

диционной методики посредством открытого внутренного накостного остео-

синтеза пластиной и усовершенствованным способом закрытого чрескостно-

го остеосинтеза.

2.1. Материал исследования

Исследование было проведено в ГБУ Санкт-Петербургском научно-

исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. носи-

ло кагортный, ретро – и проспективный характер. При этом использовалась

сплошная выборка клинического материала. Данные из историй болезни пе-

реносились на электронные карты обследования и подвергались после-

дующей обработке. Материалом для изучения послужили результаты лече-

ния 367 (1,6%) пострадавших с переломами пяточных костей из 23197 паци-