диссертации / 111

21

1.Краевые и изолированные переломы без смешения и со смешением отломков.

2.Компрессионные переломы пяточной кости без смешения или с не-

значительным смешением отломков и уменьшением угла суставной части бу-

гра.

3. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смеше-

нием отломков и уменьшением угла суставной части бугра.

В классификации М. Ф. Ерецкой (1967) [32] были использованы схожие подходы, а классификации Л.Белера, 1937; Каплана А.В., 1956; Никитина П.В.,2005, Cotton F.J., 1916; Henderson F.F., 1936 принципиально не отлича-

ются от классификации Rowe C.R. (1996) [6;41;80;163;]. В ней все переломы пяточной кости разделяют на изолированные (краевые), внесуставные, внут-

рисуставные и раздробленные. Подобных же принципов придерживались и другие авторы. Так, И.Л. Крупко (1974) выделял поперечные, продольные,

многооскольчатые и компрессионные переломы [60], а Н.П. Новаченко

(1972) различал переломы тела пяточной кости, переломы переднего отрост-

ка и переломы пяточного бугра[84].

По нашему мнению, наиболее удачной в практическом отношении яв-

ляется классификация переломов пяточной кости В. П. Москалева, 2006, [76]

которая была создана в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена и не потеряла свой актуально-

сти до настоящего времени.

I тип. Внесуставные (свод стопы сохранен):

IA — переломы пяточного бугра (без смещения и со смещением по ти-

пу «утиного клюва»);

IБ — переломы отростков.

II тип. Внутрисуставные (проникающие в таранно-пяточный сустав:

IIА — двух- и трехфрагментарные переломы без смещения;

IIБ — языковидные;

22

IIВ — многооскольчатые с укорочением пятки, уплощением свода сто-

пы, пронацией и расширением пятки.

A. Miric, (1988) [133], L.A.Crosby, (1990) [161] отмечали, что рентгено-

логическое исследование в 50% случаев не дает правильного представления о протяженности первичной и расположении вторичной линий переломов пя-

точной кости. Несоответствие рентгенологических данных истинному коли-

честву и положению отломков пяточной кости при переломах отмечал также П. Н. Телицин (2005) [107]. Поэтому для более точной диагностики и плани-

рования операции в последние годы все чаще применяется компьютерная томография [141;88;100;80]. На ее данных основан ряд современных класси-

фикаций [188;157;171].

Таким образом, анализ литературы показал, что вопросу классифика-

ции переломов пяточной кости были посвящены исследования многих авто-

ров, которые использовали для этого различные подходы. Наибольшее зна-

чение для практических целей представляют лечебно-тактические классифи-

кации. Однако следует отметить, что созданию классификации переломов пяточной кости при политравме уделено не заслужено мало внимания.

1.4.Диагностика переломов пяточной кости Диагностика переломов пяточной кости, в случае правильного ее про-

ведения, обычно не вызывает трудностей. Однако при отсутствии насторо-

женности и поверхностном обследовании выявление их бывает не своевре-

менным. Поэтому, подробный анамнез, а также знание точного механизма травмы являются важными моментами, позволяющими избежать ошибок [12;

76].

Достаточно убедительным критерием может служить «симптом запус-

тевания», который заключается в том, что при надавливании на подошвен-

ную поверхность области пятки кость определяется глубже обычных 1–

1,5 см. Это особенно ощутимо при сравнении с противоположной конечно-

стью [25;47;76].

23

До настоящего времени основным методом диагностики является рент-

генографический, которому большое значение придавал Лоренц Белер [76]. «При нормальном состоянии пяточной кости линия, соединяющая высшую точку переднего угла сустава с высшей точкой его задней суставной поверх-

ности, и линия, проходящая вдоль поверхности tuber calcanei, образуют угол от 140 до 160°; соответствующий смежный угол равен 20–40°. Этот острый угол поддается измерению и на глаз легче определяется; поэтому я называю его углом суставной части бугра. После перелома этот угол уменьшается, ис-

чезает или становится отрицательным» [6].

Снимки пяточной кости проводят с захватом таранной кости, голено-

стопного сустава и костей среднего отдела стопы. В основном рентгенологи-

ческие исследования необходимо производить в трех проекциях: прямая про-

екция голеностопного сустава, боковая проекция, аксиальная [76]. Степень разрушения суставных фасеток подтаранного сустава лучше визуализируется в проекции Бродена (Broden), укладках Харриса (Harris) и Антонсена

(W. Anthonsen,1943) [19;173]. Для более точного диагноза и для исключения двустороннего повреждения выполняют рентгенографию обеих пяточных костей. На снимках могут определяться различные изменения — от едва за-

метной щели до полной компрессии кости с множеством осколков.

Типичным признаком компрессионного перелома пяточной кости явля-

ется уменьшение угла Белера [25;47;76]. При переломах этот угол уменьша-

ется, исчезает или становится отрицательным. На боковых рентгенограммах линию перелома и смещение отломков можно не заметить, поэтому о пере-

ломе можно судить только по изменению формы кости. При краевом пере-

ломе бугра пяточной кости смещение может быть значительным из-за со-

кращения икроножной мышцы [19]. Кроме угла Белера, для более точной ди-

агностики и изменения параметров пяточной кости измеряют такие показате-

ли, как:

а) угол наклона пяточной кости — образован пересечением касательной к нижней поверхности пяточной кости с линией, соединяющей ниж-

24

нюю поверхность головки I плюсневой кости с пяточным бугром.

В норме пределы этого угла равны 16–25°. При переломах пяточной кости он может уменьшаться, отражая уплощение свода стопы.

б) длина пяточной кости — определяется измерением от середины пяточно-кубовидного сустава до самой дальней точки пяточного бугра.

в) высота пяточной кости — длина перпендикуляра, опущенного из са-

мой высокой точки пяточной кости к линии, соединяющей нижнюю поверхность головки I плюсневой кости с пяточным бугром.

г) угол W. Gissane, (1951) — две касательные линии, проведенные к пе-

реднему отростку пяточной кости и задней суставной поверхности, в

норме составляют 94–136°.

В последние годы появилась возможность более точного установления характера повреждения с помощью компьютерной томографии, которая по-

зволяет выявить повреждения суставных поверхностей, определить количе-

ство и направление линий перелома; их близость к медиальной поверхности пяточной кости, а также sinus tarsi; более точное взаимное смещение отлом-

ков, наличие внутрисуставного характера перелома в пяточно-кубовидном суставе и sustentaculum tali. Исследование, в зависимости от поставленной задачи, выполняется в пошаговом или спиральном режимах сканирования, в

большинстве случаев в 2 проекциях: фронтальной и горизонтальной. 1.5.Лечение переломов пяточной кости

Вопросу лечения переломов пяточной кости посвящено достаточно большое число работ. Были предложены различные способы и приемы репо-

зиции, а также фиксации отломков. Значительный интерес исследователей к этой проблеме лишний раз подчеркивает с одной стороны сложность, а с другой – важность ее решения [25;47;76;141;188;156;171].

25

1.5.1. Консервативное лечение

Наиболее ранним и широко распространенным до настоящего времени является метод лечения в гипсовой повязке [25;47;76]. При смещении отлом-

ков обязательным является предварительная репозиция, имеющая целью вос-

становление формы кости и конгруэнтности суставных поверхностей. По мнению большинства авторов, задача эта часто трудно выполнима. Однако следует помнить, что увеличение угла Бѐлера даже на несколько градусов,

способствует восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей и уменьшению плоскостопия.

Наиболее щадящим способом репозиции является ручное вправление,

оно должно проводиться в ближайшие часы или первые два дня, так как в более поздние сроки может оказаться безуспешным [6;79;81;40;41;117;73].

В то же время достаточно часто с помощью ручного вправления не удается достичь репозиции отломков [76]. В этом случае используют инструменталь-

ные методы; например, вправление металлическим стержнем, предложенное

H. Westhues (1934) [174]. Под внутрикостным обезболиванием стержень вво-

дится по оси кости. Однако, как отмечает сам автор, при правильном введе-

нии стержня можно восстановить форму пяточной кости и суставную фасет-

ку, а при неудачном – можно даже нанести дополнительное повреждение.

Для осуществления более мощной тяги за смещенный отломок через пяточный бугор проводят спицу, закрепляют в скобе для скелетного вытяже-

ния и добиваются репозиции. Однако более эффективна репозиция с помо-

щью двух спиц [24;25]. Одну из них проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а другую – для противовытяжения – через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне таранной поверхности сзади.

Для более точного проведения спицы через нужный отломок по рент-

генограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно

26

костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстоя-

ниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы.

После репозиции конечность иммобилизируется лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой с полным подошвенным сгибанием стопы и положением голени в коленном суставе под углом 90°. Через 3–4 недели производится смена гипса, освобождается коленный сустав и подошвенное сгибание уменьшается до 15°. Продолжительность иммобилизации конечности состав-

ляет 2–2,5 месяца.

В том случае, если с помощью ручной репозиции не удается достичь удовлетворительного состояния отломков, лечение осуществляется методом скелетного вытяжения [40;41;83;46;47]. При этом основным условием ус-

пешного лечения является полное расслабление икроножной мускулатуры и удержание стопы в подошвенной флексии на весь срок вытяжения. Это дос-

тигается с помощью дополнительного применения гипсовой повязки. Нало-

женная специальным образом повязка не препятствует вытяжению, которое осуществляется как по оси конечности, так и вниз. Вытяжение длится 3–

5 недель, после чего накладывают циркулярную гипсовую повязку. Для ран-

ней дозированной нагрузки в неѐ вгипсовывают стельку-супинатор или стре-

мя. Повязку снимают через 10–12 недель.

1.5.2. Оперативное лечение Оперативное лечение при внутрисуставных тяжелых переломах пяточ-

ной кости в последние годы признается единственным методом, способным предотвратить инвалидность и восстановить опорную функцию стопы. У

больных с оскольчатыми переломами пяточной кости основной причиной длительной потери трудоспособности и неудовлетворительных исходов ле-

чения является посттравматическое плоскостопие, болевой и нейродистро-

фический синдромы, как следствие недостаточно хорошего сопоставления костных отломков и восстановления конгруентности подтаранного сустава.

27

Основным возражением против операционного лечения является опас-

ность некроза кожи и инфекции, но она не может служить веским противо-

показанием к применению оперативных методов лечения. В связи с этим по-

иск оптимальных способов оперативного лечения продолжается [25;47;56;

61;76;88].

Первую открытую репозицию тяжелого перелома пяточной кости вы-

полнил Ch. Bell в 1882 г. [170]. С тех пор было предложено большое число вариантов проведения операций.

В настоящее время ряд авторов применяют погружной металлоостео-

синтез спонгиозными винтами, пластинами АО [78]. Другие исследователи рекомендуют выполнять реконструктивные операции с использованием ауто-

или алло-трансплантатов [31;32;79;81], призывая к поиску новых материалов и технологий.

По мнению М. Е. Мюллер с соавт. (1996) [78] необходимо принимать во внимание степень раздробления пяточной кости, хотя это понятие трудно поддается определению. Некоторые переломы невозможно сопоставить с удовлетворительным результатом. Всякое дополнительное раздробление лю-

бого из четырех основных фрагментов существенно увеличивает сложность достижения хорошей открытой репозиции. Поэтому они считают, что пока-

заниями для остеосинтеза пластинами АО являются:

– Молодой и средний возраст и объективно хорошее состоянием здоро-

вья (группа больных, у которых возникает большинство таких переломов;

–Смещение отломка задней или средней суставной фасетки.

–Переломы с четырьмя или меньшим числом основных отломков;

–В группу абсолютных противопоказаний они включают:

1. Открытые переломы, которые обычно носят многооскольчатый ха-

рактер и не могут быть адекватно сопоставлены даже в ходе открытой репо-

зиции. Если это не особый случай, открытые переломы лечатся по стандарт-

ным принципам ортопедии. Остеосинтез откладывается до тех пор, пока рана или раны, а также общее состояние кожных покровов не позволит выполнить

28

оперативное вмешательство. В то же время отмечается, что через 3 недели обнаружение линии перелома становится значительно более трудной зада-

чей.

2. Взрывные переломы. Когда четыре крупных отломка дополнительно раздроблены, степень этого раздробления должна быть тщательно учтена,

имея в виду возможность решения следующих задач:

–репозиция задней суставной фасетки;

–репозиция фрагмента, включающего среднюю суставную фасетку и опору таранной кости;

–восстановление длины и высоты пяточной кости (пяточно-таранный угол);

–репозиция наружной стенки.

Если эти задачи неразрешимы, от оперативного вмешательства необхо-

димо отказаться.

В группу относительных противопоказаний те же авторы включают ювенильный сахарный диабет, ипсилатеральное повреждение седалищного или большеберцового нерва и множественную травму. При этом, у пациентов с ювенильным сахарным диабетом перед выполнением открытой репозиции переломов пяточной кости должна быть проведена оценка состояния крово-

обращения поврежденной конечности. У больных с множественными пере-

ломами приоритет должен отдаваться остеосинтезу внутрисуставного пере-

лома пяточной кости со смещением.

По мнению Lindsay W., Dewar Е., 1958; Zayer М., (1969) [181;202] при тяжелых переломах типа III-Г показан трехсуставной или первичный артро-

дез подтаранного сустава. В то же время они отмечают, что исходы первич-

ного артродеза подтаранного сустава, также как и тройного артродеза стопы,

не оправдали возлагавшихся на них надежд.

1.5.2.1. Лечение переломов пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза

29

С появлением чрескостного остеосинтеза авторы, занимающиеся со-

вершенствованием лечения переломов пяточной кости, распространили его применение и на эту область. Существенными преимуществами данного спо-

соба является возможность малотравматично и закрыто оказать эффектив-

ную помощь. При этом операция может быть выполнена под местной анесте-

зией. До настоящего времени сохраняют значение классические положения,

сформулированные Г. А. Илизаровым (1951), который считал, что необходи-

мо соблюдать общие принципы и положения чрескостного остеосинтеза,

тщательно изучать рентгенограммы, как на стороне повреждения, так и здо-

ровой стопы, а И. В. Фишкин (1986 даже предлагает для точного определе-

ния мест расположения спиц маркировать точек и их проведения

[12;50;54;90;68; 104;110;113;122].

Операцию чрескостного остеосинтеза, по мнению большинства авто-

ров, не следует выполнять при многооскольчатых переломах (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), тяжелых сопутствующих заболеваниях,

остеопорозе, психических расстройствах, хроническом алкоголизме и у со-

циально-запущенных лиц.

Наиболее ранним предложением осуществления лечения переломов пяточной кости с помощью чрескостного остеосинтеза является сообщение Г. А. Илизарова (1952). При этом через пяточную кость и передний отдел стопы проводится по одной спице, которые закрепляются в полукольцах предложенного им аппарата. В нижней же трети большеберцовой кости рас-

полагают еще две перекрещивающихся спицы, фиксируемые в кольце. Кон-

струкции соединяются между собой резьбовыми стержнями. Перемещением полукольца со спицей, введенной в отломок пяточной кости, устраняют его смещение.

Однако недостатками предложенного способа являются: исключение движений в голеностопном суставе, сложность репозиции и громоздкость конструкции, которая, проецируясь на рентгеновскую пленку, часто закрыва-

ет линию перелома, чем затрудняет контроль стояния отломков. Поэтому

30

А. Д. Ли (1980) [68] вместо расположения спиц в нижней трети голени пред-

ложил проводить их через таранную кость, причем в кососагиттальной плос-

кости. Однако это предложение не нашло широкого распространения, так как устраняло лишь часть недостатков метода Илизарова.

Дальнейшим развитием чрескостного остеосинтеза явился метод И. В. Фишкина (1986) [113]. Он предложил аппарат собственной конструк-

ции, который состоит из двух скоб, соединенных узлом вращения. На одной скобе устанавливается резьбовой стержень. Второй стержень служит для фиксации скоб в заданном положении разведения. Скобы имеют отверстия для спицедержателей. Спицы через пяточную кость проводятся в точках, оп-

ределенных на стопе до операции с помощью сетки-клише в соответствии с рентгенологической классификацией переломов пяточной кости [113]. Срок фиксации в аппарате составлял 6 недель. При этом автор получил хорошие результаты у 56,2% больных, удовлетворительные у 24,8%, а плохие лишь у

9%. Однако и эта методика оказалась не лишенной недостатков. Это:

–отсутствие серийного изготовления аппарата.

–репозиция в аппарате приводит к значительному натяжению и проре-

зыванию кожи в области проведения спиц, что в ряде случаев приводит к значительному болевому синдрому.

– определенная сложность наложения аппарата и необходимость спе-

циального обучения методике.

–невозможность устранить ротационные и угловые смещения.

–громоздкость конструкций, приводящая к затруднению контроля ре-

позиции.

Одной из последних попыток усовершенствовать лечение переломов пяточной кости является создание метода В. В. Маслова, С. Е. Львова (2005)

[73], предложивших аппарат внешней фиксации, изготовленный из деталей аппарата Илизарова, в конструкцию которого была введена тарированная пружина. С еѐ помощью осуществляется репозиция и плавно управляемая нагрузка.