диссертации / 111
.pdf131
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема оказания помощи пострадавшим с переломом пяточной
кости при тяжелой механической и шокогенной травме остается актуаль-
ной до последнего времени. Анализ отечественной и зарубежной литера-
туры убедительно свидетельствует не только о высокой частоте поврежде-
ний заднего отдела стопы, но и значительном количестве неудовлетвори-
тельных результатов лечения, а также последующей реабилитации больно-
го.
До сих пор не выработана программа проведения лечебных меро-
приятий у данного контингента пострадавших, которая основывались бы на доступных широкому кругу специалистов объективных критериях, от-
ражающих тяжесть состояния больных и полученных ими повреждений. В
то же время, улучшение исходов лечения пострадавших с переломами пя-
точной кости, особенно при сочетанной и шокогенной травме, является одной из важных не только медицинских, но и социальных проблем.
Частота повреждения пяточной кости в структуре политравмы изу-
чена нами на основании сплошной выборки 23197 архивных данных паци-
ентов травматологического профиля, находившихся на лечении в ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе за период с 2003 по 2013 год. Из них 19736
пострадавших имели изолированный характер повреждений, а 3461 –
множественный и сочетанный. Другими словами, по данным ГБУ СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, политравма занимает су-
щественное место в структуре повреждений опорно-двигательной систе-
мы. Также установлено, что если частота переломов пяточной кости при монотравме составляет 0,9%, то при политравме достигает 7%. Эти дан-
ные позволяют сделать убедительный вывод о значимости проблемы лече-
ния переломов пяточной кости особенно при множественной и сочетанной травме.
Для решения поставленных задач нами проведен анализ результатов лечения 367 пострадавших с 436 переломами пяточной кости при тяжелой
132
механической и шокогенной травме, которые находились в НИИ скорой помощи с 2003 по 2013 год. У всех 367 пострадавших в результате иссле-
дования были изучены различные аспекты травмы. При этом установлено,
что пяточная кость чаще всего повреждалась в результате падений с высо-
ты, то есть в случае воздействия высокоэнергетического травмирующего механического агента значительной силы. По нашим данным, этот фактор явился причиной переломов у 83,6% – 307 пострадавших. Соотношение мужчин и женщин составило 5:1, 306 – первых (83,4%), 61 (16,6%) – вто-
рых. Возраст больных колебался от 18 до 92 лет. При этом оказалось, что переломы пяточных костей характерны для людей трудоспособного воз-
раста (91,5%), который в среднем составил 41 год. Из 367 пострадавших у
189 (51,5%) – пациентов диагностирована изолированная травма, а у 178
(49,5%) – множественная и сочетанная (90–50,6% и 88–49,4% соответст-
венно). У 97 (26,4%) больных повреждения сопровождалась развитием шока различной степени тяжести. Кроме того, оказалось, что при полит-
равме у наших пациентов переломы пяточной кости в 7,8% носили откры-
тый характер, а в 18,8% – двухсторонний. Следует отметить, что в подав-
ляющем большинстве случаев (81,9%) переломы были оскольчатыми, при-
чем у пострадавших с изолированными повреждениями они носили круп-
нооскольчатый характер (65,6%), в то время как при политравме – много-
оскольчатый (раздробленный) – 87,9%. Сопутствующие повреждения опорно-двигательной системы диагностированы у 178 (48,5%) пострадав-
ших. При этом доминирующими являлись травма нижних конечностей
25,2%, черепа – 22,5%, позвоночника – 15,9% и таза – 13,3%, случаев.
Лечение 177 (40,6%) переломов у 142 (38,7%) пациента проводилось консервативными методами, 125 (28,7%) переломов у 103 – с помощью чрескостного остеосинтеза, а у 122 (33,2%) пациента с 131 переломами был применен погружной остеосинтез.
Следует отметить, что у 89 (107 переломов) пациентов оперативное пособие выполнено в срочном порядке (первые 48 часов), из них у 37 по-
133
страдавших диагностирован шок различной степени тяжести, а у 13 боль-
ных (15 переломов) – повреждения были открытыми. При анализе клини-
ческого материала оказалось, что при политравме в 81,9% переломы пя-
точных костей носят оскольчатый импрессионный характер, и являются внутрисуставными.
Проведенный анализ нашего клинического материала показал, что лечение с помощью гипсовой повязки, как и чрескостный остеосинтез применялись в подавляющем большинстве в первые 48 часов от момента травмы, а погружной остеосинтез, в основном, использовался в отсрочен-
ном порядке: в течение двух недель. В то же время чрескостный остеосин-
тез у 20 пациентов удалось выполнить лишь спустя две недели. Оказалось,
что удовлетворительной репозиции перелома удалось достичь у 87% паци-
ентов (из 105) в первые 48 и у 78% (из 18) – в первые две недели. У двух же больных, которые были оперированы в более позднем периоде, удалось лишь восстановить угол Белера в допустимом периоде.
Изучение эффективности различных методов лечения переломов пя-
точных костей у наших больных показало, что при использовании опера-
тивных способов хороших и удовлетворительных исходов удалось добить-
ся более чем на 27% чаще по сравнению с применением закрытой репози-
ции и гипсовой повязки.
Таким образом, анализ лечения пострадавших с тяжелой механиче-
ской и шокогенной травмой показал, что переломы пяточных костей чаще всего встречаются у мужчин, причем трудоспособного возраста. Они воз-
никают, в основном, при высокоэнергетическом воздействии, происходя-
щем в результате авто и кататравмы, приводящей к множественным и со-
четанным повреждениям, которые часто сопровождаются шоком. Перело-
мы в своем большинстве носят закрытый оскольчатый внутрисуставной характер, и, сравнительно редко являются двусторонними или открытыми.
У больных с политравмой в срочном порядке (первые 48 часов после трав-
мы) удается, в основном, применить консервативные или малоинвазивные
134
методы (чрескостный остеосинтез) лечения. При политравме чаще всего возникают наиболее тяжелые переломы пяточных костей, которые практи-
чески всегда требуют оперативного лечения. Результаты же репозиции в большой степени определяются сроком ее выполнения, а сравнительный анализ в зависимости от способа (оперативное или консервативное) лече-
ние показал, что при первом результат достоверно хуже, чем при втором.
Все вышеизложенное и проведенный анализ литературы послужили поводом для работы над оптимизацией системы оказания помощи и со-
вершенствованием малоинвазивных оперативных методов лечения пере-
ломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шоко-
генной травмой.
На основании изучения и анализа всего клинического материала на-
ми разработана и применяется удобная в практическом плане рабочая классификация переломов пяточных костей у пострадавших с политрав-
мой, сопровождающейся шоком, учитывающая ее особенности и позво-
ляющая оптимизировать лечебный процесс. Так, выделение изолирован-
ных, сочетанных и множественных повреждений указывает хирургу на не-
обходимость определения времени, очередности, объема и способа оказа-
ния помощи. Открытый или закрытый характер травмы ориентирует врача на выбор того или иного метода лечения перелома и склоняет его к более частому применению чрескостного остеосинтеза, а не массивных погруж-
ных конструкций. Деление переломов по характеру повреждения пяточной кости предписывает хирургу обратить внимание на способ репозиции и фиксации отломков и осколков. Как показало наше исследование, несмот-
ря на все многообразие переломов пяточных костей, при политравме они в подавляющем большинстве своем являются компрессионными, оскольча-
тыми и внутрисуставными, сопровождаются смешением отломков, а ино-
гда и нарушением связочного аппарата заднего отдела стопы.
Таким образом, предложенная нами классификация, помогает хирур-
гу определить тактику и технику травматологического пособия, что явля-
135
ется крайне важным при оказании помощи пострадавшим с политравмой и шоком.
Для установления времени, объема и способа лечения перелома пя-
точной кости был применен подход, предложенный А. Н. Кейером с соавт. [45], основанный на использовании прогноза продолжительности периода нестабильной гемодинамики (шока) и исходов травматической болезни в ее остром периоде, разработанного Ю. Н. Цибиным с соавт. [115]. Соглас-
но данным прогноза, все пострадавшие с сочетанными и множественными травмами подразделяются на три группы, включение в каждую из которых определяется совокупной тяжестью повреждений возрастом и гемодина-
мическими показателями, устанавливаемыми при поступлении пострадав-
шего. Эти группы определяются критерием Т (длительность периода не-
стабильной гемодинамики у впоследствии выживших пациентов и про-
должительность жизни у погибших). По нему также можно оценить и ус-
тойчивость больного к оперативному вмешательству, сопряженному с до-
полнительной травмой. В соответствие с этим весь поток пострадавших целесообразно разделять на больных с благоприятным прогнозом для опе-
ративного лечения, когда Т меньше +8 ч, сомнительным, если Т от +8 до
+24 ч и неблагоприятным при Т свыше +24 ч и –Т. Для лечения поврежде-
ний опорно-двигательной системы у пациентов первой группы в срочном порядке допустимо использование всех методов травматологического по-
собия, во второй – только малоинвазивных способов, а в третьей – лишь консервативного лечения.
У пострадавших с политравмой расширяются показания к оператив-
ному методу лечения переломов. При этом оно применяется (в каждом конкретном случае), как в срочном, так и в отсроченном или плановом по-
рядке. Это зависит от многих факторов. Так, если позволяет общее со-
стояние больного и обеспечена техническая возможность оперативного вмешательства и достаточна квалификация хирурга, то окончательный способ лечения перелома выполняется в срочном порядке, т.е. в первые 48
136
часов. Это оптимизирует процесс сращения перелома и создает благоприятные условия для оказания помощи по поводу других повреждений.
На основании изучения литературы, анализа клинического материала и собственного опыта оказания помощи пострадавшим с политравмой были определены особенности, достоинства и недостатки различных методов лечения переломов пяточных костей, а также хирургической тактики оказания травматологической помощи пострадавшим с политравмой. Установлено, что при тяжелой механической и шокогенной травме в срочном порядке, предпочтение необходимо отдавать малотравматичным, но в то же время эффективным методам лечения. В настоящее время этим требованиям наиболее полно удовлетворяет чрескостный остеосинтез, который можно применять при закрытых и открытых переломах, как в срочном порядке, так и отсрочено – после неудачной закрытой репозиции. Полученные данные определили необходимость его совершенствования. В этой связи нами был разработан способ чрескостного остеосинтеза (патент РФ на изобретение №2379001 от 20.01.2010) аппаратом Илизарова. При изолированной же травме, в отсроченном или плановом порядке, напротив, возможно применение погружного остеосинтеза современными имплантами с соблюдением техники, рекомендованной разработчиками.
Проведенное исследование позволило нам оптимизировать систему и предложить алгоритмы оказания лечебной помощи в различных периодах травматической болезни. Так, алгоритм оказания помощи в срочном порядке на основании учета прогноза и тяжести состояния больного определяет объем оптимальной помощи, а также вид и способ лечения. Алгоритм же оказания помощи в отсроченном и плановом порядке учитывает динамику течения травматической болезни, характер повреждения, а также возникающие осложнения и, в соответствии с этим, регламентирует вид лечебного пособия.
Для оценки оптимизированной системы оказания травматологической помощи было произведено сопоставление исходов лечения двух
137
групп пострадавших: основной и группы сравнения. Они, в соответствие с критериями включения оказались достаточно однородны по большинству общепринятым для сравнения характеристикам: полу, возрасту, механиз-
му, тяжести и характеру, как самой травмы, так и повреждений пяточной кости. Тяжесть же общего состояния пострадавших в основной группе ока-
залась даже несколько большей.
Это позволило провести оценку предложенных подходов и способов лечения переломов пяточных костей при тяжелой механической и шоко-
генной травме, сравнение ближайших и отдаленных анатомо-
рентгенологических, клинических, а также функциональных результатов лечения пациентов обеих групп.
Основную группу составили 63 пострадавших. Оперативное лечение у них выполнено на 85 поврежденных сегментах с использованием диагно-
стических и лечебных алгоритмов, разработанных в Институте с примене-
нием усовершенствованных способов, изложенных в нашей работе. В
группу сравнения вошли 54 пострадавших с 63 переломами пяточной кос-
ти, лечение которых осуществлялось с помощью погружного остеосинтеза современными имплантами (пяточными опорными пластинами).
На всех этапах работы, создании новых способов остеосинтеза, об-
следовании и лечении пострадавших, а также написании и оформлении диссертации мы принимали самое непосредственное участие. Кроме того,
курировали всех больных, у которых лечение переломов пяточных костей производилось оперативным методом. Анализ ближайших и отдаленных исходов оказания травматологического пособия показал, что результаты лечения пострадавших с многооскольчатыми (раздробленными) внутри-
суставными переломами пяточных костей по усовершенствованной нами методике вполне сопоставимы с открытым внутренним накостным остео-
синтезом, а по некоторым показателям даже превосходят его.
Благодаря компьютерной томографии удалось определить, что при раздробленных внутрисуставных переломах пяточных костей даже при от-
138
крытой репозиции из одностороннего доступа далеко не всегда удается достичь точной репозиции и восстановления суставных поверхностей. Бы-
ло установлено, что степень репозиции за счет легаментотаксиса предло-
женным способом чрескостного остеосинтеза вполне сопоставима с тако-
вой при открытом внутреннем накостном остеосинтезе и не имеет сущест-
венных отличий.
Для оценки результатов лечения мы взяли протокол, предложенный С.М.Платоновым (2007 г.), в котором содержатся интегральные и наиболее важные для жизни, а также широко используемые субъективные и объек-
тивные критерии, учитываемые различными исследователями в своих оценочных балльных схемах, (С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, В. Г. Шилов,
Курган 1997 г., С. Е. Львов, В. В. Маслов, Иваново 2005 г.; В. Г. Дрягин,
Уфа 2004 г. и др.). Ближайшие результаты были изучены нами в срок от 6
месяцев до 1 года, а отдаленные – в период от 1 года до 5 лет. Так, бли-
жайшие хорошие результаты у пострадавших с политравмой в основной группе установлены – у 38 (60,3%) из 63 пациентов, при погружном остео-
синтезе – у 33 (61,1%) из 54, а отдаленные соответственно у 27 из 36 боль-
ных (75%) и у 22 из 29 (75,9%).
Главными причинами неудовлетворительных ближайших результа-
тов лечения в основной группе (6,3%) и в группе сравнения (5,6%) яви-
лись: тяжелый раздробленный характер переломов со значительной им-
прессией осколков, что способствовало неполной репозиции переломов в подтаранном суставе и хронический остеомиелит. Развившиеся контракту-
ры в суставах стопы, грубые послеоперационные рубцы на стопе в резуль-
тате воспалительных изменений в мягких тканях привели к удовлетвори-
тельной оценке отдаленных результатов лечения у 33,4% основной и
33,3% группы сравнения. Длительное заживление послеоперационных ран с последующим образованием грубых болезненных рубцов, ухудшило ка-
чество жизни и у четырех больных после накостного остеосинтеза вызвало необходимость использовать индивидуальную ортопедическую обувь.
139
Оценка отдаленных результатов лечения по шкале АО FAS также не пока-
зала достоверных различий между исследуемыми группами.
Причинами выхода на первичную инвалидность II группы у трех наших больных с политравмой оказались тяжелые сопутствующие повре-
ждения позвоночника и таза. К III группе инвалидности привели последст-
вия переломов пяточной кости. В основной группе она составила 3,2%, а в группе сравнения – 11,1% (p=0,22). Одним из существенных показателей лечения больных является длительность пребывания в стационаре. Этот критерий при осложненном течении послеоперационного периода в основ-
ной группе исследования был достоверно ниже, чем в группе сравнения.
Таким образом, благодаря внедрению в клиническую практику раз-
работанной системы лечения пострадавшему с политравмой появилась возможность произвести окончательное лечение переломов пяточных кос-
тей в срочном порядке методом чрескостного остеосинтеза у 82,5% по-
страдавших и лишь 3,7% пациентам группы сравнения. Это способствова-
ло, несмотря на большую тяжесть повреждений в основной группе, успеш-
ному лечению сопутствующих повреждений, а в процессе реабилитации позволило у большинства больных добиться хороших и удовлетворитель-
ных отдаленных функциональных и анатомических результатов лечения переломов пяточной кости.
Однако, несмотря на то, что выполненную работу можно рассматри-
ваться как вполне законченное исследование, ее осуществление, анализ материалов и возможные перспективы свидетельствует о том, что научный поиск в развитии тех или иных актуальных проблем не имеет границ – они беспредельны.
140
ВЫВОДЫ
1. Переломы пяточных костей у больных с тяжелой механической и шокогенной травмой составляет 1,6% от всех переломов костей скелета и возникают у 83,6% из них в результате падения с высоты. У 48,5% пациен-
тов с политравмой в 51,2% случаев они носят внутрисуставной, раздроб-
ленный, в 7,8% – открытый, а в 18,8% – двусторонний характер и чаще
(83,4%) встречаются у мужчин, 91,5% которых являются людьми трудо-
способного возраста.
2. В срочном порядке лечение подавляющего большинства перело-
мов пяточных костей (99,3)%) осуществляется малоинвазивными метода-
ми: гипсовой повязкой (63,7%) и чрескостным остеосинтезом (35,5%). При этом оперативное лечение позволяет добиться хороших и удовлетвори-
тельных результатов у 95,4% пострадавших, а консервативное – лишь у
68,3%.
3. Применение предложенного нами алгоритма и способа лечения переломов пяточных костей в срочном порядке у больных с шокогенной травмой, позволяет даже при многооскольчатых (раздробленных) внутри-
суставных импрессионных переломах у 90,6% пострадавших восстановить их анатомию в допустимых пределах.
4. Хирургическая тактика, основанная на объективном интегральном критерии: прогнозе длительности периода нестабильной гемодинамики при шокогенной травме, дает возможность безопасно осуществить опера-
тивное лечение 67,9% переломов пяточных костей в срочном порядке
(первые 48 часов). При этом у пациентов с благоприятным прогнозом вы-
полнение операций допустимо различными способами, при сомнительном
– малоинвазивными методиками, а в случае неблагоприятного прогноза следует использовать лишь консервативный метод лечения.
5. Лечение переломов пяточных костей усовершенствованным спо-
собом чрескостного остеосинтеза по сравнению с накостным остеосинте-
зом у больных с тяжелой механической и шокогенной травмой позволяет