диссертации / 111

91

а

б

Рис. 4.12. Компьютерные томограммы больного П. после операции. а) левой пяточной кости; б) обеих пяточных костей.

92

Накостный остеосинтез произведен 113 нашим пациентам с 122 пе-

реломами пяточной кости, которые составили группу сравнения. Средняя длительность выполнения репозиции и накостного остеосинтеза пяточной пластиной составила 2 часа 15 минут. Стоимость приобретаемых у торго-

вых диллеров металлоконструкций, необходимых для выполнения опера-

ции, зависит от фирмы производителя и колеблется от 15 тысяч рублей для отечественных пластин до 60 тысяча рублей для импортных.

4.4.2.2. Внутрикостный остеосинтез Если перелом пяточной кости носил крупнооскольчатый характер, то

лечение его осуществлялось также и с помощью внутрикостного остеосин-

теза винтами или спицами. В этом случае через пяточный бугор у места прикрепления ахиллова сухожилия вводилась спица, которая закреплялась в дуге аппарата Илизарова или скобе для скелетного вытяжения. Тягой за последнюю производили закрытую репозицию. Затем перелом фиксирова-

ли через кожу спицами (рис. 4.13. а, б). После этого осуществляли рентге-

нографический контроль. Если расположение спиц и характер перелома допускал его фиксацию канюлированными шурупами, то последние вво-

дились по спицам, выбранным в качестве временных направляющих (рис.

4.13. в).

93

в

Рис. 4.13. Остеосинтез перелома пяточной кости винтами: а) рентгенограмма до репозиции; б) процесс репозиции и временной фиксации спицами; в) рентгенограмма после окончательной фиксации винтами.

В том случае, если шурупы ввести не удавалось, спицы укорачива-

лись над кожей и использовались для фиксации перелома, которая про-

должалась в течение трех недель (рис. 4.14 а, б). При внутрикостном ос-

теосинтезе реабилитация пострадавшего производилась так же, как и в

случае накостной фиксации. Отличие заключалось лишь в том, что в дан-

ном случае для иммобилизации использовалась окончатая циркулярная

гипсовая повязка, которая накладывалась после спадения отека и позволя-

ла осуществлять уход за местами выхода спиц, а в дальнейшем – давала

возможность их удалить.

Рис. 4.14. Фиксация перелома пяточной кости спицами: а) рентгенограмма до репозиции; б) рентгенограмма после репозиции и фиксации спицами.

94

Внутрикостный остеосинтез произведен лишь девяти пациентам с девятью переломами пяточной кости, которые, были включены, как и больные с консервативным лечением переломов пяточных костей, только в общий анализ клинического материала.

4.4.2.3. Чрескостный остеосинтез Для лечения переломов пяточной кости предложено достаточно

большое число оригинальных аппаратов внешней фиксации с различными схемами сборки. Однако к недостаткам большинства конструкций следует отнести их громоздкость с необходимостью введения большого числа спиц, сложность определения зоны установления шарниров (особенно в случае многооскольчатых переломов), малую управляемость осколками во время репозиции из-за небольшого угла перекреста спиц в пяточной кости, трудность, а подчас невозможность, одновременного устранения импакции отломков во время их репозиции. Длительная же дозированная репозиция в аппарате способствует образованию мягкотканного регенерата между осколками, который, в свою очередь, препятствует их сопоставлению. Кроме того, большое количество рентгенонепрозрачных конструкций часто закрывает зону перелома, что не позволяет определить степень адаптации костных отломков и осколков, а также осуществить контроль образования костной мозоли. По этой же причине затруднено лечение открытых переломов, так как там, где нужно провести спицы, часто располагается рана, причем нередко с дефектом мягких тканей. Поэтому, при внутрисуставных переломах даже с высокой степенью компрессии отломков и большого числа осколков, мы применяли чрескостный остеосинтез разработанным в ГБУ СПб НИИСП им. И. И. Джанелидзе (патент на изобретение №2379001 от 20.01.2010 г.) устройством, состоящим из элементов аппарата Г. А. Илизарова. Отличием предложенного способа является то, что в нем изменен принцип репозиции, используемый при чрескостном остеосинтезе. Мы учли особенность строения заднего отдела стопы, которая заключается в том, что в нем имеется массивный связочный аппарат и плотные,

95

прочно прилегающие к пяточной кости мягкие ткани, которые образуют для нее своего рода «футляр». Существенным является то, что эти мягкот-

каные образования после перелома, как правило, сохраняют свою целост-

ность. Предложенная схема сборки аппарата Илизарова позволяет достичь репозиции за счет восстановления внешних параметров пяточной кости и опосредованного воздействия через мягкие ткани на поврежденные кост-

ные структуры лигаментотаксиса. Таким образом, способ основан на вос-

становлении параметров пяточной кости за счет лигаментотаксиса и мяг-

котканного «футляра», которые служат «ключом» к закрытой репозиции отломков при ее переломе.

Осуществление способа показано на рис. 4.15. Вначале две перекре-

щивающиеся спицы 1,2 вводятся в нижней трети голени под углом 450 к

фронтальной и 150 – к сагиттальной плоскостям, причем одна из них (1)

проводится через обе берцовые кости. Третья спица (3) проходит под уг-

лом 150 к сагиттальной плоскости через бугор пяточной кости у места при-

крепления ахиллова сухожилия. Спицы натягиваются и фиксируются в кольце (4 – базовая опора), а также в дуге аппарата Илизарова (5 – репози-

ционная опора). Последние эксцентрично – с удалением в вентральную сторону на величину компрессии пяточной кости (L) – соединяются резь-

бовыми стержнями (6) через консольные приставки (7). Дистракция и

96

а

б

Рис.4.15.Схема способа лечения компрессионных переломов пяточной

кости.

97

закручивание гаек (8) на резьбовых стержнях приводит к возникновению усилий Рреп., за счет действия которых на отломки и осколки происходит их репозиция и достигается фиксация компрессионного перелома пяточ-

ной кости.

Отличием способа является то, что создаваемая за счет предложен-

ной методики введения спиц плоскость в нижней трети голени (базовая опора) соответствует той, в которой происходит типичное смещение от-

ломков при импакционных переломах пяточной кости и возникает валь-

гусная деформация стопы.

При этом дистракция на соединительных стержнях между кольцом в нижней трети голени (базовая опора) и полукольцом в области пятки (ре-

позиционная опора) приводит к установлению их в одной и той же плоско-

сти и, как следствие – к репозиции перелома. Проведение одной из спиц через обе берцовые кости более прочно удерживает кольцо аппарата в за-

данной плоскости от смещающих усилий, возникающих во время репози-

ции. Эксцентричное расположение стержней обеспечивает расклинивание

(устранение импрессии) отломков и осколков, а также свободное линейное перемещение дистального (репонируемого) отдела пяточной кости во вре-

мя дистракции по траектории, близкой к эллипсу, при этом воздействуя на перелом в многовекторном направлении. Перемещение по такой траекто-

рии необходимо по той причине, что осью вращения и репозиции является зона перелома, где отломки и осколки не только смещены во фронтальной плоскости, но и вклинены друг в друга, т.е. смещены в сагиттальной плос-

кости (Рис. 4.16, 4.17, 4.18,4.19). В случаях с высокой степени импакции костных структур предварительно до выполнения операции мы прибегали к закрытой ручной репозиции по H.Omoto, позволяющей уменьшить скли-

нивание осколков друг с другом.

98

а

б

Рис. 4.16. Чрескостный остеосинтез по методике, разработанной в ГБУ СПбНИИСП им. И.И. Джанелидзе. Общий вид стопы и рентгенограмма пяточной кости: а) до операции, б) после нее.

Рис.4.17.Схема применения усовершенствованного способа чреско-

стного остеосинтеза перелома пяточной кости: а) до; б) после репозиции.

99

а

д

е

ж

Рис. 4.18. Больной П. КТ стопы в 3 D: а) до операции; б) после нее. Рентгенограммы: в) до операции; г) после нее. КТ пяточной кости: д) до операции; е) после нее; ж) после снятия аппарата.

100

а

б

в

г Рис. 4.19. Больной Ф. КТ правой пяточной кости: а) до операции; б) после нее; в) после снятия аппарата. Рентгенограммы и КТ в 3D: г) до и после операции.

Разработанный способ лечения иммпрессионных переломов пяточ-

ной кости обладает малой травматичностью, наибольшей вероятностью

достижения успешной репозиции перелома (так как учитывает биомехани-

ку смещения отломков), не препятствует контролю и динамическому на-

блюдению за процессом мозолеобразования и может сочетаться с другими

методами лечения повреждений конечности (рис. 4.20). Следует отметить,

что при остеосинтезе, выполняемом в раннем посттравматическом периоде

(первые 7 дней, когда между отломками и осколками еще не образовалась