диссертации / 111
.pdf1
Государственное Бюджетное Учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе
На правах рукописи
ХАЛИЛОВ Рамазан Гамзат оглы
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ
14.01.15 – травматология и ортопедия
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук Ю.Б.Кашанский
Санкт-Петербург
2014
2
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................ |
4 |
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ. .................................................. |
11 |
1.1.Особенности оказания травматологического пособия пострадавшим |
|
с множественными и сочетанными повреждениями.................................. |
11 |
1.2. Переломы пяточной кости……...………...………………………………..18
1.3.Классификация переломов пяточной кости ................................................. |
20 |
1.4. Диагностика переломов пяточной кости ..................................................... |
22 |
1.5. Лечение переломов пяточной кости............................................................. |
24 |
1.5.1. Консервативное лечение ............................................................................ |
25 |
1.5.2. Оперативное лечение .................................................................................. |
26 |
1.5.2.1. Лечение переломов пяточной кости методом чрескостного |
|
остеосинтеза .............................................................................................. |
28 |
1.5.2.2. Лечение переломов пяточной кости методом погружного |
|
металлоостеосинтеза................................................................................. |
32 |
1.5.2.3. Лечение изолированных переломов пяточной кости и в сочетании |
|
со спинальной травмой............................................................................ |
36 |
1.6. Реабилитация пострадавших с переломами пяточной кости .................... |
38 |
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................... |
40 |
2.1. Материал исследования................................................................................. |
40 |
2.2. Методы исследования.................................................................................... |
44 |
Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ, А ТАКЖЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ |
ЛЕЧЕНИЯ |
ПОСТРАДАВШИХ |
С |
ПЕРЕЛОМАМИ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ И |
|||
ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ....................................................................... |
|
53 |
Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ |
В |
РАЗЛИЧНЫЕ |
ПЕРИОДЫ |
ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ |
........................................................... |
67 |
4.1.Особенности диагностики переломов пяточной кости при политравме . 67
4.2. Классификация переломов ............................................................................ |
73 |
3 |
|
4.3. Хирургическая тактика оказания травматологического пособия ............. |
77 |
4.4.Методы лечения переломов пяточных костей при политравме и их
алгоритм ............................................................................................... |
81 |
4.4.1. Консервативное лечение ............................................................................ |
86 |
4.4.2. Оперативное лечение .................................................................................. |
88 |
4.4.2.1. Накостный остеосинтез ........................................................................... |
89 |
4.4.2.2. Внутрикостный остеосинтез ................................................................... |
92 |
4.4.2.3. Чрескостный остеосинтез........................................................................ |
94 |
4.4.2.4. Комбинированный остеосинтез............................................................ |
107 |
4.4.3. Алгоритм оказания травматологического пособия пострадавшим с |
|
переломами пяточной кости при политравме...................................... |
109 |
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ЗАКРЫТЫМ ЧРЕСКОСТНЫМ
ИОТКРЫТЫМ ВНУТРЕННИМ НАКОСТНЫМ
ОСТЕОСИНТЕЗАМИ............................................................................. |
110 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... |
131 |
ВЫВОДЫ ............................................................................................................. |
140 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. |
142 |
БИБЛИОГРФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ143 |
|
ПРИЛОЖЕНИЯ................................................................................................. |
1676 |
4
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования: В последние годы проблеме лечения
переломов опорно-двигательной системы при тяжелой механической травме придается большое значение. Это связано с тем, что в экономически разви-
тых странах несчастные случаи являются наиболее частой причиной гибели и инвалидности, особенно среди лиц молодого возраста. Статистика в литера-
туре за несколько последних лет свидетельствует о том, что инвалидность при множественных переломах в 10 раз выше, чем при изолированных, а ле-
тальность при политравме достигает 50% и более, не имея тенденции к суще-
ственному снижению. Травмы сегодняшнего дня все чаще становятся мно-
жественными и сочетанными. В этих случаях хирургам и травматологам приходится решать сложные вопросы лечения переломов одного или не-
скольких сегментов скелета при одновременном повреждении внутренних органов [26;33;92;110;119].
Если спасение пострадавших и уменьшение высоких показателей ле-
тальности при политравме в основном невозможно без реализации современ-
ных принципов реанимации и интенсивной терапии, то для предотвращения инвалидности необходимо раннее и умелое лечение, по возможности, одно-
временно всех переломов. Отсутствие должной организации по приему, об-
следованию и оказанию необходимого пособия пострадавшим с множествен-
ной и сочетанной травмами, а также устоявшейся научно обоснованной так-
тики лечения в остром и последующих еѐ периодах, разноречивость в выборе метода лечения разнообразных повреждений и особенно их сочетаний — вот те основные причины, которые тормозят успешное решение проблемы в це-
лом. Особое место среди всех повреждений занимают переломы пяточной кости, которые составляют от 2 до 10% всех переломов опорно-двигательной системы и до 60% травмы костей стопы. При этом внутрисуставные повреж-
дения встречаются в 75–85% случаев [1;23;24;42;111;122;195].
Переломы пяточной кости сопровождаются серьезными нарушениями функции опоры и ходьбы, трудно поддаются лечению, исход которого у 60–
5
85% больных остается неудовлетворительным, а у 2–10% пострадавших яв-
ляются даже причиной инвалидности, притом, что 70,3–90% данной катего-
рии пациентов относятся к людям трудоспособного возраста [15;32;79;95;
120;183;].
Для лечения переломов пяточной кости было предложено достаточно большое число различных способов. В настоящее время некоторые из них являются отражением ушедших в прошлое взглядов на анатомию и биомеха-
нику стопы, демонстрируя историю изменения подходов к данному виду без-
гранично разнообразной патологии. Они не оправдали возлагавшихся на них надежд, особенно при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов пя-
точной кости со смещением фрагментов, характерных для тяжелой травмы, о
чем сообщают ряд авторов, получивших от 30 до 70% неудовлетворительных результатов [7;76;113;117;128; 134;168].
Современные исследования биомеханики стопы указывают на важ-
ность восстановления высоты, длины, ширины пяточной кости, конгруэнтно-
сти подтаранного сустава и на возникающие грубые нарушения ее функции,
после артродезирующей операции. Многие авторы подчеркивают необходи-
мость максимального восстановления всех анатомических образований пя-
точной кости при ее переломах [4;31;109;115;123;].
За рубежом широко используют инструментальные способы репозиции и фиксацию переломов погружными конструкциями. В нашей стране доста-
точно часто предпочтение отдается методам закрытой ручной репозиции и внеочаговому остеосинтезу [31;43;56;71;122;132;]. Сторонники консерватив-
ного лечения указывают на сравнительно хорошие его отдаленные результа-
ты с незначительными физическими недостатками. Приверженцы же опера-
тивного лечения с открытой репозицией перелома подчеркивают, что оно обеспечивает лучшее восстановление анатомии заднего отдела стопы, устра-
няет или минимизирует симптомы сдавления сухожилий малоберцовых мышц, сохраняет более полный объем движений в подтаранном суставе и укорачивает продолжительность реабилитации больного [34;76;]. Однако
6
следует отметить, что при любом способе лечения тяжелых повреждений этой зоны сохраняется высокий уровень осложнений, таких как подтаран-
ный и пяточно-кубовидный артроз, гипертрофическое рубцевание, тарзаль-
ный туннельный синдром с поражением n. tibialis posterior и другие. Все это заставляет исследователей заниматься разработкой вопросов оказания лечеб-
ного пособия пострадавшим с переломом пяточной кости, особенно при тя-
желой механической травме, когда степень разрушения костных структур и мягких тканей наиболее велика [42;55;81;117;].
В литературе имеются сведения о применении метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении больных с изо-
лированными переломами пяточной кости, позволяющего устранить все компоненты патологического симптомокомплекса [9;29;34;53;79; 111;121].
Однако они обладают рядом существенных недостатков. Кроме того,до на-
стоящего времени недостаточно установлены показания к применению от-
дельных методов лечения при тяжелой механической и шокогенной травме,
не установлены оптимальные сроки их осуществления, особенности ведения и процесса анатомо-функционального восстановления конечности в после-
операционном периоде. Все это и определило цель, а также задачи настояще-
го исследования.
Под термином «тяжелая механическая травма» мы подразумеваем воз-
действие на организм высокоэнергетического повреждающего агента путем прямого механизма его агрессии, а под понятием «тяжелое механическое по-
вреждение» результат такого воздействия на отдельный его сегмент.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пострадавших при тяжелой механической и шокогенной травме с переломами пяточных костей путем разработки алго-
ритма хирургической тактики и усовершенствования способа закрытого чре-
скостного остеосинтеза.
7
Задачи исследования:
1.Изучить частоту, структуру и особенности переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой среди всех переломов опорно-двигательной системы, а также провести ретроспективный анализ оказания им травматологической помощи по материалам многопрофильного стационара мегаполиса.
2.Усовершенствовать способы чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей, допустимые при лечении больных с тяжелой механической и шокогенной травмой, сопровождающейся шоком, в срочном порядке.
3.Усовершенствовать лечебно-тактическую классификацию и разработать алгоритм оказания лечебной помощи пострадавшим с переломами пяточных костей при шокогенной травме в различных периодах травматической болезни, основанный на объективном критерии тяжести состояния больного: прогнозе длительности периода нестабильной гемодинамики.
4.Дать сравнительную оценку лечения переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой методами накостного и чрескостного остеосинтезов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.У пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой, переломы пяточных костей наиболее часто носят многооскольчатый (раздробленный) внутрисуставной импрессионный характер. Тактику и алгоритм оказания им травматологичесой помощи целесообразно базировать на объективных критериях оценки тяжести состояния больного и полученных им повреждений, а лечение - производить с использованием малоинвазивных оперативных методик.
2.Усовершенствованный способ закрытого чрескостного остеосинтеза многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных переломов пяточных костей позволяет осуществить операцию в срочном
8
порядке, получить при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения и избежать негативных последствий, возникающих при использовании открытого внутреннего накостного остеосинтеза.
Научная новизна:
Систематизированы сведения о частоте, структуре и характере переломов пяточных кости у пострадавших, госпитализированных в противошоковый центр мегаполиса, а также изучены у них результаты ретроспективного анализа лечения этих повреждений при тяжелой механической и шокогенной травме.
Классификация, а также алгоритмы диагностики и лечения переломов пяточных костей адаптированы применительно к оказанию лечебной помощи при политравме.
Для создания тактики лечения, рабочей классификации и диагностики переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме, использованы объективные критерии, как тяжести повреждений, так и тяжести состояния пострадавших.
Разработан «Способ лечения компрессионных переломов пяточной кости» (патент РФ на изобретение №2379001 от 20.01.2010) и изучена возможность его применения в срочном порядке при оказании травматологической помощи тяжелопострадавшим с многооскольчатыми внутрисуставными импрессионными переломами пяточных костей.
Впервые изучена возможность и целесообразность использования предложенного способа чрескостного остеосинтеза внутрисуставных многооскольчатых переломов пяточных костей за счет восстановления их внешних параметров и лигаментотаксиса.
Практическая значимость:
Адаптированные применительно к политравме алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с переломами пяточных костей позволили создать
9
хирургическую тактику, оптимизирующую процесс оказания лечебной по-
мощи в различных периодах травматической болезни.
Предложенный способ остеосинтеза упрощает технику и сокращает время выполнения операции, позволяет уменьшить интраоперационную травму, что дает возможность применять его в срочном порядке у тяжелопо-
страдавших.
Разработанный способ чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей дает возможность уменьшить длительность пребывания больного в стационаре, а также улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения тяжелопострадавших.
Созданный способ чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей по сравнению с открытым внутренним остеосинтезом упрощает тех-
нику и сокращает длительность операции и позволяет избежать негативных последствий, связанных с заживлением послеоперационной раны.
Независимо от способа оперативного лечения тяжелых переломов пя-
точных костей для профилактики развития в стопе патологических состояний в периоде реабилитации необходимо прибегать к изготовлению и ношению ортопедических изделий.
Личный вклад автора:
Автор являлся лечащим врачом пациентов исследуемых групп постра-
давших, участвовал или лично осуществлял большинство оперативных вме-
шательств. Им выполнен аналитический обзор литературы, отобраны и про-
анализированы истории болезни, написаны все главы диссертации. Он при-
нимал самое активное участие в создании рабочей классификации и алгорит-
ма оказания травматологического пособия пострадавшим с переломами пя-
точных костей при множественных и сочетанных повреждениях, сопровож-
дающихся шоком, а также при разработке и внедрении в практику нового способа лечения импрессионных внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости.
10
Апробация работы:
Результаты исследования и основные положения диссертационной ра-
боты доложены на заседании проблемной комиссии и Ученого совета госу-
дарственного бюджетного учреждения «Санкт Петербургский научно-
исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». По ма-
териалам исследования сделаны доклады на VI научно-практической конфе-
ренции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального ок-
руга России (г. Петрозаводск, 6–8 октября 2011 г.), X юбилейном всероссий-
ском съезде травматологов-ортопедов (г. Москва, 16–19 сентября 2014г.).
Публикации и внедрение результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 3 из них – в на-
учных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных ре-
зультатов кандидатских диссертаций. Издано и внедрено в практику пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение переломов пяточной кости у пострадавших с множественной и сочетанной травмой». Получено два патента РФ на изобретения.
Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отде-
ла травматологии, сочетанной травмы и противошокового центра ГБУ СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, используются при проведе-
нии учебных занятий кафедры «скорой медицинской помощи и хирургии по-
вреждений» ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, применяется в лечебно - диагностическом процессе в ГБУЗ ЛО «Светогорская районная больница».
Структура и объем диссертации:
Диссертации изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы и приложений, иллюстрирована 29 таблицами и
37 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 наименования, из них 139 — отечественных авторов и 74 — зарубежных.