диссертации / 89

Г Л А В А IV.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Вданной главе будут подведены общие итоги обезболивания у пациентов

восновной и контрольной группах.

4.1. Сравнительная оценка выраженности ПБС и физической

послеоперационном периоде

При анализе показателей ПБС у пациентов выявлено, что в раннем ПП

(2-е сутки после операции) наибольшая его интенсивность была отмечена у пациентов I-Б подгруппы, где средние значения по ЦРШ составили 4,7 балла.

Наименьший показатель ПБС зарегистрирован у пациентов контрольной группы, равный 3,3 баллам по ЦРШ, что оценивается как удовлетворительный показатель.

При сходной схеме интра- и послеоперационного обезболивания у пациентов I-А и контрольной групп ПБС был выражен более интенсивно в подгруппе I-А, что позволяет усомниться в незыблемости суждения о меньшей агрессивности лапароскопических технологий в случаях, когда речь идет о

«большой» абдоминальной хирургии. К третьему этапу исследования ПБС снижался у пациентов пропорционально исходным показателям болевого синдрома по ЦРШ: наибольшие значения - 1,9 балла отмечены у пациентов I-Б

подгруппы, где ПЭА не проводилась; наименьшие величины - в 1,45 балла и

1,2 балла отмечены у пациентов I-А подгруппы и контрольной группы соответственно. Таким образом, выраженность ПБС у пациентов после лапароскопических операций на ЖКТ сопоставимы с таковой при открытых

(лапаротомных) операциях. К заключительному – четвертому - этапу исследования у пациентов I-Б подгруппы сохранялись умеренные болевые ощущения, что следует расценивать как формирование хронического БС. У

пациентов I-А подгруппы и контрольной группы выраженность ПБС по ЦРШ накануне выписки из клиники составляла 0,4 и 0,2 балла соответственно.

71

При обсуждении показателей активности пациентов в ПП следует обратить внимание на то, что в I-Б подгруппе, в которой отмечены наибольшие значения ПБС ко второму этапу исследования, физическая активность является наибольшей – 1,8 балла (рисунок 11). Промежуточное значение в 1,4 балла получено в I-А подгруппе пациентов, наименьшие значения зарегистрированы у пациентов контрольной группы, где она составила 1,2 балла. Однако уже к третьему этапу исследования пациенты I-А подгруппы характеризовались меньшими физическими ограничениями (активность в 4 балла), у пациентов I-Б

и контрольной группы отмечена параллельная динамика восстановления двигательного потенциала (+2 балла в обеих группах) до 3,8 и 3,2 баллов соответственно. На завершающем этапе исследования пациенты I-А подгруппы практически полностью восстановили свой физический потенциал – до 4,7

баллов; у пациентов контрольной группы также отмечена положительная динамика восстановления физической активности – 4,3 балла; пациенты I-Б

подгруппы характеризовались наименьшими показателями - в 4,1 балла, что,

вероятнее всего, связано с персистированием БС, ухудшающего качество жизни пациента после хирургического вмешательства.

Рис 11. Динамика физической активности пациентов всех групп исследования в послеоперационном периоде

Суммируя показатели динамики ПБС и активности пациентов в послеоперационном периоде, можно сделать следующие выводы:

72

максимальные значения ПБС в раннем ПП отмечены в группе пациентов,

которым не применялась ЭА во время оперативного вмешательства и после него; подобная тенденция прослеживается до 11-го послеоперационного дня;

наибольшие показатели физической активности ко вторым послеоперационным суткам отмечены у пациентов I-Б подгруппы, что, по-

видимому, связано с отсутствием эпидурального катетера с одной стороны,

обширных повязок и большого количества дренажей - с другой. Однако наличие персистирующего ПБС к 6-м суткам ПП уже указывает на предпосылки к ограничению физической активности (в сравнении с пациентами I-А подгруппы), а к моменту снятия швов и выписки из стационара хронический БС диктует наибольшие ограничения физической активности;

несмотря на адекватный уровень обезболивания у пациентов контрольной группы, их физическая активность на втором этапе исследования минимальна, однако к четвертому этапу исследования она превосходит показатели пациентов основной группы.

4.2. Сравнительная оценка динамики показателей кровообращения и

ЦГД у пациентов основной и контрольной групп в ПП

При оценке изменений показателей кровообращения у пациентов в ПП выявлены следующие закономерности. Ни в одной группе исследования, ни на одном этапе исследования нами не отмечено значимых отклонений от нормы «скрининговых» показателей кровообращения таких, как АДсист., АДдиаст., ЧСС. В то же время по данным мониторинга ЦГД у пациентов всех групп ко 2-му этапу исследования отмечается снижение величины СИ с ростом показателей ДНЛЖ и ОПСС, что создает прецедент угрозы развития сердечной недостаточности и формирования гипокинетического-застойного типа регуляции кровообращения (рисунок 12).

73

0

Рис. 12. Динамика СИ у пациентов основной и контрольной групп в ПП

Ко второму этапу исследования значения СИ у пациентов I-А подгруппы снизились на 20%, аналогичный показатель в I-Б подгруппе уменьшился на

27,8%. У пациентов контрольной группы выявлено снижение СИ на 10,5%, что существенно ниже, чем в основной группе.

Особого внимания заслуживают результаты мониторинга параметров ЦГД к четвертому этапу исследования. Так у пациентов I-Б подгруппы нами не отмечено восстановления СИ даже к 11-м суткам ПП, в то время как его значения у пациентов I-А подгруппы и контрольной группы приближались к исходным значениям. Таким образом, можно заключить, что адекватная антистрессовая защита, включающая в себя ЭА и ПЭА, создает благоприятные условия для восстановления сократительной способности миокарда, позволяет осуществлять жизненно необходимую базисную инфузионную терапию в ПП у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения.

4.3. Сравнительная оценка динамики показателей ФВД у пациентов

основной и контрольной групп в ПП

Динамика показателей ФВД у пациентов обеих групп указывает на значительное снижение всех объемных показателей ко второму этапу исследования. Причем отмечено понижение не только ЖЕЛ (см. рисунок 13)

74

вследствие компрессии и ателектазирования легочной ткани, но и ФЖЕЛ и МПМВ, что может свидетельствовать о наличии «болевой» рестрикции со стороны системы дыхания.

Рис. 13. Динамика ЖЕЛ у пациентов основной и контрольной группы

На представленном графике видно, что наибольшая скорость восстановления ЖЕЛ при минимальном снижении данного показателя отмечена у пациентов I-А подгруппы. У пациентов I-Б подгруппы снижение ЖЕЛ было более выраженным ко второму этапу исследования, чем в подгруппе

I-А. У пациентов контрольной группы зарегистрировано наибольшее снижение ЖЕЛ, но к концу исследования данный показатель демонстрирует линейное увеличение значений.

Динамика МПМВ представлена на рисунке 14. Нами отмечено, что степень угнетения легочной вентиляции ко второму этапу исследования у пациентов I-А и I-Б подгрупп статистически достоверно не отличалась

(снижение МПМВ составило 36,9% в обеих подгруппах) в то время, как у пациентов контрольной группы МПМВ было снижено на 48,1%.

75

Рис. 14. Динамика МПМВ у пациентов основной и контрольной групп на

этапах исследования

Ктретьему этапу исследования выявлены практически идентичные показатели МПМВ у пациентов I-Б подгруппы и контрольной группы, что соответствовало более интенсивной реконвалесценции пациентов, перенесших обширную лапаротомию. Наилучшим образом восстанавливалась легочная вентиляция в I-А подгруппе пациентов, где к шестым послеоперационным суткам МПМВ составляла 86% от исходных величин.

Кчетвертому этапу исследования при анализе динамики ЖЕЛ и МПМВ выявлена закономерность худшего восстановления объемных показателей ФВД

упациентов I-Б подгруппы, а в I-А подгруппе отмечена наилучшая динамика реабилитации. Пациенты контрольной группы при максимальном снижении ЖЕЛ и МПМВ ко 2-му этапу исследования демонстрировали стойкую динамику восстановления утраченных объемов.

В таблице 26 представлено соотношение числа пациентов высокой группы риска респираторных осложнений (с выраженными рестриктивными расстройствами) в трех группах исследования на втором этапе наблюдения.

76

Таблица 26

Соотношение пациентов двух групп исследования с выраженными рестриктивными расстройствами на втором этапе исследования

Таким образом, показатели легочной рестрикции пациентов контрольной группы ко второму этапу оказались наихудшими.

При сравнении полученных биохимических маркеров болевого стресса у пациентов основной и контрольной групп на втором этапе исследования получены результаты, представленные в таблице 27.

Таблица 27

Уровни гликемии и кортизолемии в сочетании с уровнем ПБС у пациентов основной и контрольной групп на втором этапе исследования; M±s

При оценке двух подгрупп пациентов основной группы на втором этапе исследования (в раннем послеоперационном периоде, где ПБС наиболее выражен), установлено, что интенсивность ПБС у пациентов без эпидурального компонента аналгезии значимо выше (более чем на 1 балл по ЦРШ). В свою очередь уровень кортизолемии имеет однонаправленное изменение с показателями ПБС и превышает аналогичные в I-А подгруппе на 30,1%. При этом минимальные значения ПБС и уровня кортизолемии и гликемии зарегистрированы у пациентов контрольной группы исследования. Нельзя не отметить, что в целом уровень кортизолемии превышал референсные значения

77

в I-А и I-Б подгруппах на 83,5% и 138,6% соответственно, а у пациентов контрольной группы данный показатель был выше нормальных значений на

56,2%. Уровень же гликемии сопоставим в обеих группах, но выявленные повышенные значения не исключают наличие симпатикотонии.

Клинические примеры

Клинический пример №1.

Пациентка Я., 80 лет, была экстренно госпитализирована в

инфекционное отделение (отделение кишечных инфекций) ГКБ №4 г. Москвы

16/01/2012 с направительным диагнозом: «Бактериальное пищевое отравление».

Жалобы на частый скудный стул, боли при дефекации. При дообследовании диагноз бактериального пищевого отравления у пациентки был исключен, диагностирована опухоль сигмовидной кишки (биопсия -

низкодифференцированная аденокарцинома). Больная переведена в

хирургическое отделение, начата подготовка к плановому оперативному лечению.

В анамнезе у больной - ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4, сахарный диабет 2 типа,

средней тяжести.

Предоперационное исследование типа регуляции кровообращения выявило нормокинетический вариант. Исходные показатели ЦГД

представлены в таблице 29. Выявлено повышение АДсист., которое корректировалось в предоперационном периоде посредством назначения иАПФ.

Исходная спирография зафиксировала нормальные значения ФВД. Абсолютные показатели представлены в таблице 30.

При обзорном рентгеновском исследовании органов грудной клетки у пациентки обнаружены признаки пневмосклероза, при этом ФЖЕЛ составляла 66% от возрастной нормы.

78

11.02.2013 г больной произведена операция в объеме лапароскопической резекции сигмовидной кишки, тубэктомии слева в условиях сочетанной анестезии. Премедикация: диазепам 10 мг в/м за 30 минут до поступления в операционную. На операционном столе выполнена пункция и катетеризация правой подключичной вены, выполнена катетеризация мочевого пузыря.

Установлен катетер в эпидуральное пространство на уровне ThX –XI. Индукция анестезии: мидазолам 5 мг, фентанил 150 мкг, пропофол 50 мг, рокурония бромид 50 мг. Поддержание анестезии: ингаляция севофлюрана 0,5 -2,5 об.% с

кислород-воздушной смесью, внутривенно фентанил 0,1 мг/кг каждые 20-40

минут, миоплегия рокуронием бромидом 0,15 мг/кг каждые 40-60 минут,

эпидурально налажена инфузия ропивакаина гидрохлорида 0,2% со скоростью

5 мл/час. Течение анестезии стабильное. Продолжительность операции 5 часов

30 минут, продолжительность анестезии 6 часов 45 минут (израсходовано 1,1

мг фентанила). По окончании операции больная переведена в ОРИТ на пролонгированную ИВЛ.

В ОРИТ проводилась плановая интенсивная терапия: инфузионная терапия в объеме 40 мл/кг массы тела, антибиотикопрофилактика,

антисекреторная терапия блокаторами Н2-рецепторов гистамина, профилактика тромбоэмболических осложнений нефракицонированным гепарином, аналгезия

(кеторолака трометамин 30 мг х 2 р/сут в/м, комбинированный спазмолитик-

анальгетик (метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид) 3,0 х 2

р/сут в/в, эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида со скоростью 6-8 мл/час).

Ко вторым послеоперационным суткам ПБС составлял 3 балла по ЦРШ,

при этом активность оценивалась в 1 балл, т.е. пациентка могла поворачиваться в пределах постели. При биохимическом исследовании уровень кортизолемии составлял 32,1 мкг/дл, уровень глюкозы крови - 8,5 ммоль/л. На момент осмотра у больной не было отмечено признаков пареза ЖКТ; уровень ВБД составлял 3 мм рт.ст. Состояние соответствовало сроку и объему выполненного вмешательства.

79

Течение ближайшего ПП без особенностей. Через 2 дня пациентка была переведена в хирургическое отделение. В динамике у больной оценивались значения ПБС и физическая активность. Полученные результаты представлены в таблице 28.

Таблица 28

Динамика ПБС и физической активности пациентки Я., 80 лет на этапах исследования

Нами отмечен адекватный уровень аналгезии в течение всего ПП. Однако у пациентки сохранялись ограничения повседневной физической активности: к

11-му послеоперационному дню она не могла без помощи со стороны перемещаться в пределах палаты.

Динамическое исследование показателей ЦГД и типа регуляции кровообращения показало, что ко 2-му этапу исследования у больной сохранялся нормокинетический тип регуляции кровообращения, а явления гипокинезии зафиксированы лишь к третьему этапу. Результаты мониторинга ЦГД представлены в таблице 29.

Таблица 29

Динамика показателей ЦГД пациентки Я., 80 лет на этапах исследования

80