диссертации / 89

образом, инфекционных в ПП, сократили продолжительность лечения больных в клинике и финансовые затраты в целом [156, 158, 162, 182, 261, 272].

Безусловно, положения «fast-track» нельзя принимать за догму, их необходимо строго персонализировать для каждой конкретной клинической ситуации. Наиболее сложным является реализация данного подхода у больных после общирных и травматичных операций на органах ЖКТ, выполненных посредством лапаротомии или из комбинированного доступа (например,

торакоабдоминального).

Как было указано выше ЛО на органах ЖКТ имеют комплекс отличительных преимуществ перед «открытыми» операциями: а) меньшую

травматичность, что исключает необходимость применения сильных опиатов для лечения ПБС; б) снижается объем кровопотери, уменьшается суммарный

объем инфузионной терапии и применение вазопрессоров; в) отмечено скорейшее восстановление моторики ЖКТ, появляется возможность проведения раннего энтерального питания; г) улучшается качество жизни

ассистированные операции на ободочной кишке у больных старших возрастных групп» называет ЭВТ «приоритетным направлением в колопроктологии» [6]. В

то же время ряд исследователей допускает применение при колоректальном раке, как лапароскопических, так и открытых вмешательств [42, 96]. В 2011 г.

Европейская ассоциация эндоскопических хирургов опубликовала

рекомендации, согласно которым именно малоинвазивная хирургия является

приоритетным методом лечения данных заболеваний [233]. Считается, что в

лечении дивертикулов толстой кишки лапароскопическая колэктомия существенно безопасней открытых вмешательств [100].

Исследования отечественных и зарубежных онкологов указывают, что минидоступ к пораженному органу является абсолютно безопасным [41, 111, 138, 176, 218]. Отмечено, что, несмотря на существенно больший объем

11

удаляемой патологической ткани, при лапароскопическом лечении рака толстой и прямой кишок, их косметический эффект превосходит последствия открытых вмешательств и становится для пациентов критерием выбора [134].

В последние годы появились публикации об операциях резекции толстой кишки из доступа одного прокола (SILS – single incision laparoscopic surgery) с использованием лапароскопической техники [123].

Приказ № 320 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-

профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» от 13.04.2011г. определяет хирургическое лечение острого аппендицита, острого холецистита, а в ряде случаев острой спаечной тонкокишечной непроходимости и перфораций гастро-дуоденальных язв с применением ЭВТ [1]. Специалистами Европейской ассоциации эндоскопической хирургии указывается на то, что проведение ЛО при холецистите (остром/хроническом), аппендиците, вентральных грыжах, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должны со временем стать основными методами оперативного лечения [101, 170, 171, 186, 197, 199, 200].

В целом, за последние годы применение ЛО существенно возросло во всем мире. Singla A. и соавт. [227, 234] провели анализ частоты применения ЛО в США за период 1998-2006 гг. Авторы отмечают, что на тот период лапароскопические колэктомии в клиниках США выпонялись только у 3,8%

пациентов, а спленэктомия и гастрэктомия лапароскопическим доступом проводились лишь у 8,8% и 2,4% больных соответственно. По данным

Thompson B.S. и соавт. [255] в Австралии в период 2000 - 2008 гг. процент ЛО на толстой кишке увеличился с 2,4% до 27,5%, на прямой кишке – с 1,1% до

21,5%. В отчете Национального института здоровья Великобритании [118, 202]

отмечено, что число ЛО на толстой кишке с 2001 г. по 2009 г. повысилось с 0,5% до 25%, а при заболеваниях сигмовидной кишки к концу исследуемого периода составляло 27%.

12

Опыт ГБУЗ «Городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранения города Москвы» свидетельствует, что в 2007 г. 25,2%

операций выполнялись с использованием лапароскопической технологии, к 2009 г. их процент в структуре плановых и экстренных операций составил уже 34,7%, а по итогам 2013 года - 58,2%, что существенно.

В тоже время на сегодняшний день нет полных и четких статистических данных о распространенности ЛО в структуре абдоминальных операций на ЖКТ. Публикации начала XXI века отмечали соотношение эндовидеоскопических вмешательств и открытых операций, как 1:1 [2, 7].

Тенденция повышения числа ЛО – веление времени, что сопряжено, в том числе, с увеличением в структуре хирургических больных пациентов пожилого и старческого возраста. По данным ООН к 2040 г. 25% населения Европы будет представлена людьми в возрасте старше 65 лет против 14% в настоящее время [12, 13, 23, 36, 38, 43, 132, 264].

Развитие анестезиологии за последние 50 лет повысило периоперационную безопасность хирургических больных пожилого возраста, при снижении общей летальности примерно в 10 раз [71]. В тоже время проблемы безопасности лапароскопической хирургии у пожилых людей, по-

прежнему, является предметом широкого обсуждения, как хирургами, так и анестезиологами-реаниматологами. Необходимо четко учитывать и понимать физиологические процессы, связанные со старением: атеросклеротическое поражение сосудистого русла со снижением коронарных резервов; снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и функциональной остаточной емкости;

уменьшение альвеоло-капиллярной поверхности, инволюция эндокринных органов и др. [16, 18, 33, 46, 160, 236, 263]. Поэтому периоперационный риск у пожилых людей всегда выше [79, 219, 249].

С увеличением среднего возраста растет процент онкопатологии в структуре заболеваний, требующих хирургического лечения [70, 91, 177, 215].

Данные мировой статистики показывают, что ЛО у пожилых больных высокого операционно-анестезиологического риска более предпочтительны, т.к. после

13

них отмечается меньшая летальность, а периоперационные осложнения зависят от интеркуррентных заболеваний, а не от доступа к пораженному органу [56, 133, 195, 208, 212, 214, 260]. Следовательно, развитие хирургии в направлении снижения травматичности вмешательств соответствует запросам общества.

1.2. Проблемные вопросы анестезиологического обеспечения

лапароскопических операций и их решение

Проведение ЛО имеет свои технические особенности. В частности такие,

как наложение карбосипневмоперитонеума и длительное вынужденное положение пациентов при изменении геометрии операционного стола

(положение Фовлера, положение Тренделенбурга и др.). Рассмотрим наиболее значимые нюансы влияния КПП и положения на операционном столе на показатели ЦГД, газообмена и ФВД.

1.2.1. Пневмоперитонеум

Для обеспечения визуализации пораженного органа и создания пространства для работы манипуляторов в лапароскопической хирургии артифициально увеличивают объем брюшной полости. Это возможно либо путем создания пневмоперитонеума вследствие нагнетания газа (как правило СО2) под большим давлением, либо за счет лифтинг-эффекта [77, 194], когда газ в брюшную полость подается под небольшим давлением, а увеличение объема достигается за счет приподнимания передней брюшной стенки. По рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопических хирургов в первом случае целевое давление в брюшной полости не должно превышать 14 мм рт.ст., во втором же 5-7 мм рт.ст. [185, 198]. Пневмоперитонеум – это принципиально новая медицинская технология, а «новые технологии – это новые осложнения» [168].

Хорошо известно, что синдром интраабдоминальной гипертензии сопровождается характерными расстройствами гомеостаза: кардиальной депрессией, гиперкапнией и респираторным ацидозом, уменьшением спланхнического кровотока, повышением внутричерепного давления [258].

Таким образом, перед анестезиологами встает новая задача – периоперационная

14

модуляция хирургического стресс-ответа на пневмоперитонеум, что в соответствии с принципом многокомпонентности анестезиологической защиты делает перспективным внедрение в клиническую практику методов сочетанной анестезии, когда один из методов регионарной анестезии является компонентом сбалансированной анестезии [3, 25, 27].

Влияние пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему

Как правило, основные нежелательные эффекты КПП проявляются уже на этапе инсуффляции газа в брюшную полость. У пациентов отмечаются снижение венозного возврата, уменьшаются преднагрузка и сердечный выброс

(СВ), повышаются частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АД) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [17, 35, 164, 205, 243]. В патогенезе снижения венозного возврата к сердцу лежит кавальная компрессия. При этом снижение СВ может достигать 50% [95]. Рост же ОПСС ассоциирован с усилением выработки вазопрессина вследствие стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Для профилактики этого явления у пациентов со сниженными кардиальными резервами рекомендуется применение бета-блокаторов (уровень доказательности А), а

при длительных вмешательствах перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей (уровень доказательности С) [229].

У пациентов с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой системы

(ASA III-IV, NYHA III-IV, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений)

выраженность кардиальных и циркуляторных расстройств можно снизить,

используя меньшее давление для создания КПП или методику лифтинга передней брюшной стенки. [53].

Влияние пневмоперитонеума на дыхательную систему

Использование углекислого газа во время лапароскопии может приводить к гиперкапнии и респираторному ацидозу, снижению легочного комплайнса и увеличению сопротивления вследствие релаксации диафрагмы и ухудшения вентиляции нижних отделов легких, нарушению вентиляционно-

перфузионного отношения, увеличению легочного шунта и росту величины

15

мертвого пространства. [51, 163, 257]. У пациентов без сопутствующей легочной патологии этот феномен не является клинически значимым. После нагнетания углекислого газа в брюшную полость по данным Yacoub и соавт. (1982) уровень PaCO2 увеличивается на 8-10 мм рт.ст. [268]. Капнометрия с оценкой FetCO2 и использование управляемой гипервентиляции c

положительным давлением в конце выдоха устраняют гиперкапнию [119]. У

пациентов со сниженными дыхательными резервами может быть эффективным применение гелия для создания пневмоперитонеума либо инсуффляция СО2

под меньшим давлением. Респираторный ацидоз является более угрожающим состоянием в раннем ПП (уровень доказательности А), несмотря на то, что по результатам ряда исследований дыхательная депрессия после ЛО менее выражена [47, 78, 86]. Так или иначе, у данной категории пациентов оценка газового состава крови должна проводиться не реже двух раз в сутки [76].

Следует заметить, что подавляющее большинство публикаций посвящено влиянию КПП на респираторный потенциал пациентов, перенесших лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ), либо вмешательства на органах мочеполовой системы, которые характеризуются меньшей продолжительностью и травматичностью, а, следовательно, и меньшим дестабилизирующим влиянием на гомеостаз. Выполнение ЛХЭ сопровождается меньшим снижением ЖЕЛ в ПП (в среднем, на 20-25%) [47, 49], но длительность рестриктивных расстройств сохраняется до 4-х недель

[34]. Вмешательства на чашечно-лоханочной системе и мочеточниках из открытого доступа снижают объемные показатели ФВД в ПП меньше – всего на 5-10% от исходных значений по сравнению с аналогичными операциями,

выполненными лапароскопически [39].

В настоящее время увеличивается число публикаций, в которых обсуждаются вопросы развития дыхательных расстройств после малоинвазивных гемиколэктомий. Так по данным Basse L. и соавт. (2005)

лапароскопические гемиколэктомии приводят к выраженной легочной рестрикции, которая сохраняется до 8 дней после операции [67].

16

Влияние пневмоперитонеума на спланхнический кровоток

Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) до 12-15 мм рт.ст. на период хирургической манипуляции является безопасным у пациентов с компенсированными функциями печени и почек и в отсутствии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения мезентериального сосудистого бассейна [198]. Снижение почечного кровотока,

скорости клубочковой фильтрации и мочеотделения ассоциировано с компрессией самой почечной паренхимы, почечных артерий и вен, и

наблюдается на этапе нагнетания давления в брюшную полость. По мере стабилизации СВ вышеуказанные показатели возвращаются к исходным значениям [198]. В работе Alijani A. и соавт. (2001) приводятся данные о возможном снижении мезентериального кровотока на 24% после наложения пневмоперитонеума, но это не сопровождается жизнеугрожающими расстройствами у исходно компенсированных пациентов [53].

Влияние пневмоперитонеума на внутричерепное давление

Повышение ВБД, а также придание пациенту положения Тренделенбурга приводит к увеличению внутричерепного давления (ВЧД) [145, 146, 193]. В

основе данного механизма лежат не только ортостатические реакции, но и снижение дренажа цереброспинальной жидкости в поясничное венозное сплетение [126, 127, 147]. Клинически значимым этот феномен может стать у пациентов с черепно-мозговой травмой или неврологическими заболеваниями,

сопровождающимися гидроцефалией; в этих случаях целесообразно осуществлять мониторинг ВЧД на всем этапе анестезии [198]. Десуффляция газа из брюшной полости приводит к восстановлению параметров ВЧД [103].

В консенсусе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов,

посвященном пневмоперитонеуму, нет упоминания об абсолютных противопоказаниях к введению газа в брюшную полость, но отмечено, что, ни перитонит, ни опухолевые заболевания не являются факторами,

препятствующими выполнению ЛО [198]. В рекомендациях Американской ассоциации эндоскопических хирургов по лапароскопической хирургии

17

билиарного тракта [207] к относительным противопоказаниям для выполнения ЛХЭ относят коагулопатию, недостаток инструментария, недостаточный опыт хирурга, цирроз печени, печеночную недостаточность, рак желчного пузыря.

Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии в своем гайдлайне по лечению колоректального рака ограничивает выполнение ЛО лишь необученными хирургами [121].

Консенсус Европейской ассоциации эндоскопических хирургов [258] по лапароскопическому лечению рака толстой кишки рассматривает, обсуждает и регламентирует возможные ограничения выполнения эндовидеоскопических операций у пациентов: а) возраст - не является противопоказанием к лапароскопической резекции толстой кишки (уровень доказательности 2b);

б) сопутствующие сердечно-сопутствующие заболевания - необходим инвазивный мониторинг артериального давления, КОС у пациентов ASA II-III (уровень доказательности А), у данной категории пациентов уровень внутрибрюшного давления должен быть < 12 мм рт.ст. (уровень доказательности В); в) ожирение– не является абсолютным противопоказанием для ЛО, однако число осложнений возрастает у пациентов с ИМТ >30; г) спаечный процесс в брюшной полости – не является противопоказанием к лапароскопической резекции толстой кишки; д)

характеристика опухоли – при потенциально резектабельной опухоли толстой кишки, но риске травмы брюшной стенки или прилежащих органов показано открытое вмешательство.

Таким образом, противопоказания к выполнению ЛО сводятся к клиническим ситуациям, когда пациенту противопоказано наложение КПП

[161].

1.2.2.Ожидаемые расстройства гемодинамики при выполнении ЛО

Нестабильность гемодинамики при проведении ЛО чаще всего

отмечается на начальных этапах оперативного вмешательства при придании положения Тренделенбурга или Фовлера и инсуффляции газа в брюшную полость [198]. У пациентов высокого риска показан мониторинг ЦГД, что

18

позволяет уменьшить число кардиальных осложнений и летальность [95, 129].

Показано, что самым безопасным методом обезболивания у пожилых пациентов при ЛО на ЖКТ является сочетанная анестезия: ЭА в сочетании с тотальной внутривенной анестезией и искусственной вентиляцией легких, либо с ингаляционной анестезией на основе севофлюрана. При применении данных методик отмечается наибольшая стабильность гемодинамических показателей у пожилых пациентов с ASA II-III [65]. Адекватная прегидратация и постоянный гемодинамический мониторинг гарантируют стабильное функционирование сердечно-сосудистой системы (ССС) при ЛО у всех категорий пациентов, включая новорожденных с пороками сердца и пациентов ОРИТ, находящихся в критическом состоянии с исходными нестабильными показателями гемодинамики [77, 112].

1.2.3. Характер и направленность изменений показателей ФВД при

выполнении ЛО

При ЛО у пациентов можно диагностировать развитие артифициального синдрома интраабдоминальной гипертензии в результате инсуффляции газа в брюшную полость. Одним из потенциально опасных следствий этого феномена

(особенно в условиях общей анестезии с миоплегией) является краниальное смещение релаксированной диафрагмы со снижением объемных легочных показателей. При наличии интраоперационного мониторинга дыхательного объема (ДО), минутного объема вентиляции (МОВ), (Pinsp, Pplat, FetCO2, PaO2) удается избежать расстройств газового гомеостаза путем динамической коррекции параметров респираторной поддержки. Нарастание PaCO2 и FetCO2

при придании положения Тренделенбурга и наложении КПП более выражено у пожилых пациентов, что связано с возрастными изменениями легочной ткани

[174]. По данным Warlitier D.C. (2005) любая общая анестезия сопровождается легочным ателектазированием более чем в 90% случаев [258]. В ПП у пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, снижение ЖЕЛ до 30

мл/кг вследствие внутрибрюшной гипертензии способно привести к нарушению кашлевого механизма очистки трахеобронхиального дерева, а при

19

уменьшении данного показателя до 25 мл/кг возрастает риск развития инфекции и обструкции дыхательных путей [21]. Одной из причин повышения ВБД в ПП является неполностью десуффлированный газ из брюшной полости

[198].

Рядом исследований показано, что наличие выраженного ПБС после операций на верхнем этаже брюшной полости может привести к снижению функциональной остаточной емкости и ЖЕЛ на 40-70% на протяжении 7 дней ПП [34, 190] и усугублению легочной рестрикции [5, 82, 178].

Вне зависимости от выбора оперативного доступа с целью профилактики послеоперационных легочных осложнений целесообразно как можно раньше переводить пациентов на самостоятельное дыхание при четком соблюдении алгоритма отлучения от респиратора [180, 181]. Наиболее частым лимитирующим фактором в данной ситуации, по-прежнему, остается гемодинамическая нестабильность, препятствующая экстубации пациента в операционной [106, 209, 213, 252].

1.2.4.Вынужденное положение на операционном столе

ЛО требуют специальной укладки пациентов на операционном столе.

Наиболее частыми являются – положение Фовлера и положение Тренделенбурга.

Гемодинамические эффекты положения Тренделенбурга у пациентов с сохраненной сократительной способностью миокарда не выражены:

преднагрузка не увеличивается, постнагрузка возрастает незначительно, СВ снижается [79, 232]. Однако пациенты с ожирением, которым планируется проведение ЛО имеют более высокий риск развития гемодинамической нестабильности вследствие падения СВ и роста ОПСС. Gaszynski T. (2011)

рекомендует использование ингаляционной анестезии как наиболее управляемой у данной категории больных [108].

Положение пациента с опущенным головным концом и инсуффляция СО2 в брюшную полость на период ЛО по заключению Kalmar A.F. и соавт.

20