диссертации / 89
.pdf
|
|
|
|
|
Таблица 16 |
|
Распределение пациентов I-A подгруппы и контрольной группы по типу |
||||||
|
|
нарушений ФВД |
|
|
|
|
|
Тип нарушения ФВД |
|
Подгруппа I-А |
Контрольная |
|
|
|
|
|
|
группа |
|
|
|
Норма |
|
23 (69,7%) |
32 |
(52,5%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слабая рестрикция |
|
8 (24,2%) |
6 |
(9,8%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Умеренная рестрикция |
|
2 (6,1%) |
18 |
(29,5%) |
|
|
Выраженная рестрикция |
|
0 |
5 |
(8,2%) |
|
|
Обструкция |
|
0 |
|
0 |
|
|
Всего: |
|
33 (100%) |
61 (100%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аналогично пациентам контрольной группы максимальное число пациентов с выраженными рестриктивными изменениями в легких у больных I- A подгруппы приходилось на 2-й этап исследования (ближайшие 24-36 ч после операции). При этом число больных с нормальной спирограммой снизилось на
26% и составило 6 человек.
число больных
25 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма |
|||
|
|
|
|
13 |
|
|||
|
|
|
12 |
|
Слабая рестрикция |
|||
10 |
|
|
|
|
|
|||
8 |
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
7 |
|
Умеренная рестрикция |
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выраженная рестрикция |
|||
5 |
|
|
|
5 |
6 |
|||
2 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
0 |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
Рис. 8. Выраженность рестриктивных изменений в легких у пациентов I-A подгруппы
К третьему этапу исследования число пациентов с выраженными рестриктивными изменениями в легких уменьшилось в 4 раза, а число пациентов с нормальными показателями спирограммы повысилось вдвое. В
тоже время, к 4-му этапу исследования у 12 пациентов (36,4%) сохранялись
61
умеренные и выраженные рестриктивные расстройства, а количество пациентов с умеренными расстройствами ФВД превышало исходный показатель в 5 раз.
Для сравнения, на момент выписки из стационара число пациентов с нормальными показателями спирометрии в контрольной группе было снижено против исходных на 50%.
Динамика объемных и скоростных показателей ФВД у пациентов I-A
подгруппы представлена в таблице 17.
Таблица 17
Динамика показателей ФВД у пациентов I-А подгруппы на этапах исследования (n=33); M(s)
Показатель |
1-й этап |
2-й этап |
3-й этап |
4-й этап |
ЖЕЛ, л |
2,7±0,8 |
1,6±0,5* |
2,4±0,8*(*) |
2,6±0,7*(*) |
|
|
|
|
|
ФЖЕЛ, л |
2,6±0,6 |
1,5±0,4* |
2,1±0,8*(*) |
2,4±0,7*(*) |
|
|
|
|
|
ОФВ1, л |
2,3±0,6 |
1,4±0,4* |
2,0±0,7*(*) |
2,2±0,7* |
Индекс Тиффно, % |
89,4±7,9 |
91,9±11,2 |
93,7±6,8(*) |
93,7±6,9(*) |
|
|
|
|
|
МПМВ, л/мин |
84,9±24,0 |
53,6±19,2* |
73,0±25,5*(*) |
80,6±22,4*(*) |
|
|
|
|
|
ПОСВыд, л/мин |
4,2±0,7 |
2,4±1,0* |
4,1±1,0* |
4,0±0,4 |
ПОСВд, л/мин |
2,6±0,7 |
1,4±0,7* |
2,1±0,5*(*) |
2,2±0,6(*) |
СЭП, л/мин |
2,6±1,0 |
1,6±0,6* |
2,5±0,7* |
2,4±0,5 |
* p< 0,01 в сравнении с предыдущим этапом; (*) p<0,01 в сравнении с исходными значениями.
Нами отмечены статистически достоверные отличия практически всех показателей спирограммы на этапах исследования по сравнению с исходными значениями. Так средние значения ЖЕЛ ко 2-му этапу снизилась на 40,7%,
МПМВ на 36,9%. Следует отметить, что при контрольном исследовании газового состава крови существенных нарушений не выявлено: paO2 = 92,2±5,1
ммрт.ст., paCO2 = 39,2±4,3 мм рт.ст.
Ктретьему этапу, когда у большинства пациентов восстановилась достаточная физическая активность, такие объемные показатели ФВД, как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 оставались сниженными по отношению к исходным величинам соответственно на 11,1%, 19,2% и 13%, а МПМВ на 14%.
Примечательно, что и к 4-му этапу исследования ни один из показателей ФВД
не соответствовал исходным величинам. Так значения ЖЕЛ накануне выписки
62
из стационара составляли 96,3% от зарегистрированных до операции величин,
ФЖЕЛ – 92,3%, ОФВ1 – 95,6%, а МПМВ – 94,9%. Показатели индекса Тиффно не выходили за пределы нормы, но только к третьему этапу исследования было отмечено статистически достоверное его повышение, в среднем, на 5%.
Статистический анализ скоростных показателей ФВД у пациентов I-А
подгруппы выявил достоверное снижение ПОСВыд, ПОСВд и СЭП ко 2-му этапу соответственно на 42,9%, 46,1% и на 38,5%. При этом к третьему этапу показатели ПОСВыд восстановились до исходных величин. К заключительному этапу исследования статистически достоверных изменений скоростных показателей ФВД не зарегистрировано.
3.2.2. Результаты исследования у пациентов I-Б подгруппы
Формирование данной подгруппы больных осуществлялось параллельно с внедрением в клинику ЛО на органах ЖКТ. Первоначально мы не применяли ЭА в системе интра- и послеоперационного обезболивания при ЛО на органах ЖКТ, но результаты первых клинических наблюдений показали, что ПЭА должна быть обязательным компонентом периоперационного обезболивания.
Мы прервали набор пациентов в данную подгруппу, ограничившись только 9
пациентами, т.к. стало понятно, что по сравнению с контрольной группой динамика показателей ЦГД, ФВД, ПБС и функциональной активности была существенно хуже.
3.2.2.1. ИнтенсивностьПБС и физическая активность пациентов I-Б
подгруппы в послеоперационном периоде
До получения первых результатов исследования мы также полагали, что ЛО на органах ЖКТ не характеризуются высокой травматичностью, а ПБС может оцениваться как умеренной интенсивности. В конце операции всем пациентам в/м вводили НПВП (например, кеторолака трометамин – 30 мг) с
целью упреждающей аналгезии. Дальнейшее введение обезболивающих средств осуществлялось «по часам» до полного пробуждения пациентов.
Первичная оценка уровня ПБС по ЦРШ показала, что выраженность болевого синдрома у пациентов была умеренной и оценивалась в 4,7 балла (2-ой этап
63
исследования), что было выше, чем у пациентов контрольной группы (таблица
18). При этом у 4 больных уровень болевых ощущений по ЦРШ достигал 9
баллов, что потребовало дополнительного парентерального введения НА тримепередина. Этот аспект был первым фактором, заставивший нас впоследствие отказаться от проведения анестезиологического обеспечения ЛО без ПЭА. Именно на 2-м этапе исследования уровень кортизола в плазме крови больных составил 46,3±7,6 мкг/дл, а глюкозы - 6,9±1,7 ммоль/л.
|
|
|
Таблица 18 |
|
ПБС у пациентов I-Б подгруппы (n=9); Mo (Xmin;Xmax) |
||||
Этапы исследования |
2-й |
3-й |
4-й |
|
ПБС (баллы) |
4,7 (0;9) |
1,9 (0;5) |
1,0 (0;2) |
|
Глюкоза, ммоль/л (M±s) |
6,9±1,7 |
7,1±1,2 |
|
|
Кортизол, мкг/дл (M±s) |
46,3±7,6 |
|
|
|
Далее, к 3-му этапу исследования (6-е сутки ПП) выраженность ПБС оценивалась, в среднем по подгруппе в 1,9 балла. При этом у 3-х больных его выраженность составляла 5 баллов по ЦРШ. Некупированный болевой синдром
втечение первой недели после хирургического вмешательства является предпосылкой для его хронизации. Сохранение у ряда пациентов неприятных ощущений в области послеоперационной раны, оцениваемых ими в 2 балла по ЦРШ даже к 11-му дню после операции (4-й этап) является доказательством развившегося осложнения.
Динамика показателей физической активности пациентов I-Б подгруппы
вПП представлена в таблице 19, из которой следует, что для пациентов данной подгруппы характерна малая физическая активность в раннем ПП.
Таблица 19
Физическая активность в послеоперационном периоде у пациентов I-Б
подгруппы (n=9); Mo (Xmin;Xmax)
Этапы исследования |
2-й |
3-й |
4-й |
Активность (баллы) |
1,8 (1;3) |
3,8 (1;5) |
4,1 (1;5) |
|
|
|
|
64
3.2.2.2. Динамика параметров ЦГД у пациентов I-Б подгруппы
Исходные показатели ЦГД у пациентов I-Б подгруппы достоверно не отличались от таковых у пациентов контрольной группы и I-A подгруппы. У 77,8% пациентов был верифицирован гипокинетический тип регуляции кровообращения (таблица 20). При этом не было пациентов с исходным гипокинетическим-застойным видом регуляции ЦГД.
|
|
|
|
Таблица 20 |
Исходный тип кровообращения у пациентов I-Б подгруппы |
||||
|
|
|
|
|
Тип кровообращения |
Основная группа |
Контрольная |
||
|
I-А |
I-Б |
группа |
|
|
подгруппа |
подгруппа |
|
|
Гиперкинетический |
0 |
0 |
|
0 |
Нормокинетический |
9 (27,3%) |
2 (22,2%) |
14 |
(22,9%) |
|
|
|
|
|
Гипокинетический |
18 (54,5%) |
7 (77,8%) |
41 |
(67,3%) |
Гипо-застойный |
6 (18,2%) |
0 |
6 |
(9,8%) |
|
|
|
|
|
Всего: |
33 (100%) |
9 (100%) |
61 (100%) |
|
|
|
|
|
|
Принципиальные различия между группами по динамике показателей ЦГД стали проявляться уже на 2-ом этапе исследования (таблица 21 и рисунок
9). Именно у пациентов I-Б подгруппы в течение первых суток после операции показатели СИ, УО и БИ были наименьшими при повышенных показателях ОПСС. Более того, у 22,0 % больных впервые был выявлен гипокинетический-
застойный тип гемодинамики.
65
Таблица 21 Динамика показателей ЦГД у пациентов I-Б подгруппы (n=9); M±s
Показатель |
1-й этап |
2-й этап |
3-й этап |
4-й этап |
АДсист.,мм рт.ст. |
143,9±15,7 |
142,2±19,1 |
125,6±20,1*(**) |
128,9±17,6(*) |
АДдиаст.,мм рт.ст |
87,2±9,0 |
80,6±13,8 |
77,7±13,9(*) |
78,3±10,6(*) |
ЧСС, уд. в 1мин. |
69,9±11,1 |
84,4±7,3* |
97,9±21,4(*) |
92,2±20,1(*) |
СИ, л/мин/м2 |
1,8±0,5 |
1,3±0,3* |
1,3±0,3(**) |
1,3±0,5(*) |
УО, мл |
48,7±17,3 |
28,4±4,4** |
29,5±9,8(**) |
32,1±11,2(*) |
ОПСС, |
2550,1±587,9 |
3429,2±588,3* |
3247,3±541,2(*) |
3113,7±1091,7 |
дин/с/см-5 |
|
|
|
|
ДНЛЖ, |
15,1±0,3 |
17,9±1,8 |
19,5±2,9(*) |
18,6 ±5,0 |
мм рт.ст. |
|
|
|
|
БИ, Ом |
31,8±2,8 |
29,1±4,9 |
31,4±3,8 |
29,7±4,3 |
* p< 0,05 в сравнении с предыдущим этапом; ** p<0,01 в сравнении с предыдущим этапом;
(*) p<0,05 в сравнении с исходными значениями; (**) p<0,01 в сравнении с исходными значениями.
число больных
7 |
|
7 |
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
6 |
|
6 |
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперкинетический |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
Нормокинетический |
||
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
2 |
|
|
|
Гипокинетический |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипо-застойный |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
|||
|
1-й этап |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
2-й этап |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
3-й этап |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
4-й этап
Рис 9. Динамика типа ЦГД у пациентов I-Б подгруппы
К третьему этапу исследования показатели СИ, ОПСС, УО, по-прежнему,
достоверно отличались от исходных величин. Отмечен рост значений ДНЛЖ,
что оценивалось как нежелательный фактор. Существенно возросло число пациентов с гипокинетическим-застойным типом регуляции ЦГД. Наиболее настораживающим являлся факт отсутствия стабилизации параметров ЦГД даже к 4-му этапу исследования, на котором значения СИ составляли 61,5% от исходного показателя, а ОПСС было повышено на 22,1%.
66
3.2.2.4. Динамика показателей ФВД у пациентов I-Б подгруппы
Исходные показатели ФВД у пациентов I-Б подгруппы достоверно не отличались от таковых у пациентов I-А и контрольной групп исследования. В
таблице 22 в сравнительном аспекте представлены данные о распределении пациентов по выраженности рестриктивных изменений в легких. У 33,3%
пациентов I-Б подгруппы выявлены слабые или умеренные рестриктивные расстройства.
|
|
|
|
Таблица 22 |
|
Распределение пациентов типу нарушений ФВД |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Тип нарушения ФВД |
Основная группа |
Контрольная |
|
||
|
|
|
группа |
|
|
|
I-А |
I-Б |
|
||
|
подгруппа |
подгруппа |
|
|
|
Норма |
23 (69,7%) |
6 (66,7%) |
32 |
(52,5%) |
|
|
|
|
|
|
|
Слабая рестрикция |
8 (24,2%) |
1 (11,1%) |
6 |
(9,8%) |
|
|
|
|
|
|
|
Умеренная |
2 (6,1%) |
2 (22,2%) |
18 |
(29,5%) |
|
рестрикция |
|
|
|
|
|
Выраженная |
0 |
0 |
5 |
(8,2%) |
|
рестрикция |
|
|
|
|
|
Обструкция |
0 |
0 |
|
0 |
|
Всего: |
33 (100%) |
9 (100%) |
61 (100%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Динамика показателей ФВД у пациентов I-Б подгруппы представлена в таблице 23. На основании полученных данных следует, что ко 2-му этапу у больных отмечается статистически достоверное снижение ЖЕЛ - на 44,5%,
ФЖЕЛ - на 36%, ОФВ1 - на 34,8% и МПМВ – на 36,9%.
67
Таблица 23
Динамика показателей ФВД пациентов I-Б подгруппы (n=9); M±s
Показатель |
1-й этап |
2-й этап |
3-й этап |
4-й этап |
|
|
|
|
|
ЖЕЛ, л |
2,7±1,2 |
1,5±0,6** |
1,8±0,6(**) |
2,0±0,7 |
|
|
|
|
|
ФЖЕЛ, л |
2,5±1,0 |
1,6±0,5** |
1,7±0,6(**) |
1,9±0,6(*) |
|
|
|
|
|
ОФВ1, л |
2,3±0,7 |
1,5±0,4** |
1,6±0,5(**) |
1,8±0,5(*) |
Индекс Тиффно, % |
92,0±6,7 |
90,1±8,5 |
92,4±6,4 |
93,4±6,5 |
|
|
|
|
|
МПМВ, л/мин |
85,6±28,1 |
54,0±17,7** |
58,9±19,1(*) |
64,2±18,9(*) |
|
|
|
|
|
ПОСВыд, л/мин |
4,0±1,3 |
2,9±1,0 |
3,0±0,9(*) |
3,1±0,8 |
ПОСВд, л/мин |
2,2±0,5 |
1,4±0,5** |
1,6±0,6 |
2,0±0,6* |
СЭП, л/мин |
2,9±0,7 |
2,1±0,7* |
2,2±0,5(**) |
2,5±0,6* |
|
|
|
|
|
* p< 0,05 в сравнении с предыдущим этапом; ** p<0,01 в сравнении с предыдущим этапом;
(*) p<0,05 в сравнении с исходными значениями; (**) p<0,01 в сравнении с исходными значениями.
Нами также не отмечено выраженных отклонений со стороны paO2 и paCO2, средние значения которых составляли 85,6±3,7 мм рт.ст. и 41,9±1,7 мм рт.ст. соответственно.
К третьему этапу исследования отмечено незначительное повышение значений ФВД, которые, по-прежнему, были ниже исходных показателей.
Накануне выписки из стационара (4-й этап) показатели ЖЕЛ составили 74% от исходных значений, ФЖЕЛ - 76%, ОФВ1 - 78,3%, а МПМВ - 75%, т.е.
практически все объемные показатели ФВД были снижены на одну четверть в сравнении с дооперационными показателями. Стабильными оставались лишь значения индекса Тиффно, что свидетельствует об отсутствии нарушений бронхиальной проходимости. Анализ изменений скоростных показателей ФВД демонстрирует стойкое их снижение на всех этапах исследования. Так ко второму этапу ПОСВыд снизилось до 72,5%, ПОСВд до 63,6%, СЭП до 72,4%; к
третьему этапу исследования нами отмечено статистически недостоверное увеличение данных показателей; на завершающем этапе ПОСвыд оставался сниженным до 77,5%, снижение ПОСвд - до 90,9%, а СЭП – до 86,2%.
Динамика типов вентиляции пациентов I-Б подгруппы представлена на рисунке 10, из которого следует, что в течение всего послеоперационного
68
периода у пациентов данной подгруппы отмечались умеренные или
выраженные рестриктивные нарушения в легких.
число больных
6 |
6 |
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
3 |
|
|
|
Норма |
||
3 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
3 |
Слабая рестрикция |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
2 |
|
|
Умеренная рестрикция |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Выраженная рестрикция |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1-й этап
2-й этап
3-й этап
4-й этап
Рис. 10. Динамика типов вентиляции у пациентов I-Б подгруппы на этапах
исследования
3.3. Продолжительность анестезии, расход наркотических
анальгетиков и продолжительность лечения в ОРИТ
Внедрение ЭВТ в абдоминальную хирургию вселяло уверенность в том,
что продолжительнось оперативных вмешательств на органах ЖКТ может быть короче. Однако, проанализировав результаты лечения хирургических больных,
вошедших в исследование, мы не отметили достоверных различий в продолжительности операций у пациентов контрольной и I-A подгруппы
(таблица 24), т.е. у больных с различным оперативным доступом при аналогичном виде анестезиологического обеспечения. При этом у пациентов,
оперированных под сочетанной анестезией, потребность в НА фентаниле была достоверно меньше, чем у пациентов I-Б подгруппы.
69
Таблица 24
Продолжительность пребывания пациентов в операционной и средний расход фентанила в группах исследования; M±s
Группа |
Продолжительность |
Продолжительность |
Расход НА |
|
пребывания пациентов |
оперативного |
фентанила, |
|
в операционной, мин. |
вмешательства, мин |
мкг/час |
I-А |
297±74 |
231±70 |
192 |
подгруппа |
|
|
|
I-Б |
234±54 |
159±28 |
290 |
подгруппа |
|
|
|
Контрольная |
296±94 |
251±83 |
182 |
группа |
|
|
|
Наиболее продолжительной госпитализация в ОРИТ оказалась у пациентов
контрольной группы (таблица 25).
Таблица 25
Продолжительность пребывания пациентов двух групп исследования в условиях ОРИТ в послеоперационном периоде; M±s
Группы исследования |
Продолжительность госпитализации |
|
в ОРИТ, к/д |
I-А подгруппа |
2,5±1,3 |
|
|
I-Б подгруппа |
1,8±1,4 |
|
|
Контрольная группа |
3,7±2,4 |
|
|
70