диссертации / 89

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическая обработка полученных данных выполнена согласно стандартам статистической обработки медико-биологических материалов на персональном компьютере с использованием программы «STATISTIKA 7.0» (производитель StatSoft Inc., США). Для выявления статистически значимых отличий применялись критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, ANOVA по Краскелу-Уоллису.

2.5. Методы анестезии и послеоперационного обезболивания

В данном разделе главы приведены методики анестезиологического обеспечения и лечения ПБС у больных в группах исследования.

2.5.1. Интраоперационное обезболивание

Предоперационная подготовка пациентов к плановым оперативным вмешательствам выполнялась с учетом всех требований, предъявляемых к протоколам анестезиологического обеспечения с оценкой физического статуса по ASA, операционно-анестезиологического риска по МНОАР, риска развития кардиальных осложнений по Goldman. У больных до операции были скорректированы нарушения водно-электролитного баланса и показатели гемоглобина, оценены исходные показатели ЦГД и ФВД. Необходимо отметить, что в задачи исследования не входило изучение показателей ЦГД непосредственно во время операции, хотя стандартный интраоперационный мониторинг кровообращения выполнялся согласно Гарвардскому стандарту. Принципиально важным считали восстановление параметров ЦГД и ФВД до исходных значений в ближайшие дни ПП.

Необходимо подчеркнуть, что идеология анестезиологического обеспечения операций на органах ЖКТ в ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ» предусматривает обязательное применение сочетанной анестезии во время операций и мультимодального обезболивания в ПП, где ведущая роль отводится ПЭА. В представленном исследовании методика ОА и ПО у пациентов I-А подгруппы и контрольной группы была идентичной, а различия касались только выбора способа оперативного доступа.

41

Премедикация. Основная цель премедикации направлена на устранение у больных психоэмоционального напряжения, создания условий для комфортной индукции в анестезию. С учетом возраста больных к назначению седативных препаратов и транквилизаторов подходили дифференцированно.

Накануне операции пациентам, как правило, назначались седативные препараты бензодиазепинового ряда (например,

бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в дозе 1 мг внутрь). В день операции за

40 мин до подачи в операционную в палате хирургического отделения в/м

вводили диазепам - 10 мг и НПВП кеторолака трометамин - 30 мг, а также холинолитик атропина сульфат в дозе 0,5-1 мг. Учитывая отсутствие у пациентов болевого синдрома НА в премедикации не применялись.

При поступлении в операционную у пациентов выполнялась пункция и катетеризация эпидурального пространства. В зависимости от уровня кожного разреза и зоны операции катетер в эпидуральное пространство устанавливался на среднеили нижнегрудном отделах позвоночника (ThVII - LI).

Индукция и поддержание анестезии. Индукция в анестезию:

последовательно внутривенно вводились пропофол в дозе 1-2,5 мг/кг, НА фентанил - в дозе 2-4 мкг/кг; миоплегия выполнялась рокуронием бромидом в дозе 0,6 мг/кг. Интубация трахеи, управляемая вентиляция легких.

Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлюрана 0,5-3

об% с кислородно-воздушной смесью и в/в введением НА фентанила в дозе

0,05-0,2 мг каждые 30-40 минут; мышечная релаксация выполнялась рокуронием бромидом в дозе 0,3-0,5 мг/кг. У пациентов I-А подгруппы и контрольной группы ОА потенцировалась инфузией в эпидуральное пространство 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида через шприцевой насос со скоростью 6-10 мл/час. По окончании операции пациенты были переведены в ОРИТ.

2.5.2.Послеоперационная аналгезия

В ПП все пациенты с целью адекватного купирования ПБС получали

единую схему обезболивания, предусмотренную протоколом ведения

42

хирургических больных в ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ», включающую: введение в/м НПВП - кеторолака трометамина в дозе 30 мг каждые 12 ч и комбинированного спазмолитика-анальгетика (в составе метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид) в/в 2,0-3,0 мл также каждые 12 ч. В ближайшие сутки после операции пациентам I-A подгруппы и контрольной группы наряду с представленной схемой ПО в эпидуральное пространство при помощи шприцевого насоса осуществлялась продленная инфузия местного анестетика ропивакаина гидрохлорида 0,2% со скоростью 6-10 мл/час. Если выраженность ПБС по ЦРШ составляла 4 балла и выше дополнительно в/м назначался тримепередин в дозе 20 мг однократно, суммарная суточная доза которого не превышала 40 мг.

2.6 Общая характеристика методов исследования

У всех больных был выполнен стандартный комплекс обследования, предусматривающий оценку таких показателей, как:

выраженность ПБС и степени ограничения физической активности;

исследование параметров ЦГД и типа регуляции кровообращения;

исследование параметров ФВД и вида дыхательных расстройств;

исследование клинико-биохимических показателей крови и КОС.

Во всех группах проведена ретроспективная оценка периоперационного расхода НА, а также продолжительность лечения в ОРИТ.

2.6.1. Оценка послеоперационного болевого синдрома

В качестве рутинного метода динамической оценки ПБС у хирургических больных нами применена ЦРШ, которая подразумевает субъективную оценку интенсивности боли от 0 до 10 баллов, где 0 баллов – «отсутствие болевых ощущений», а 10 баллов – «сильная боль». Оценку ПБС по ЦРШ проводили несколько раз в день и обязательно перед очередным введением анальгетика. Значения ПБС регистрировались в медицинской документации. К сожалению, ЦРШ имеет ряд ограничений. В частности, не учитывает степень физической активности хирургических больных в ПП, что важно для реабилитации

43

пациентов, восстановления жизненно-важных функций. Нами разработана

специальная шкала, дополняющая ЦРШ (таблица 5).

Таблица 5

Шкала оценки послеоперационной физической активности пациентов

ПБС по ЦРШ оценивали на фиксированных этапах - 2-м, 3-м и 4-м.

Критерием дополнительного в/м введения НА промедола считали наличие выраженности ПБС по ЦРШ равным 4 балла и более.

2.6.2. Исследование показателей центральной гемодинамики

Исследование параметров ЦГД выполнено на аппаратно-компьютерном комплексе «РПЦ-01 Медасс» (Россия). В основу обработки реокардиографического сигнала положена базовая методика тетраполярной реографии по Кубичеку. Данная методика предполагает съем и ввод реограммы при помощи специального реографического преобразователя с цифровым выходом типа РПЦ–01. Принцип работы построен на преобразовании в электрический сигнал четырехэлектродного измерения модуля полного электрического сопротивления (импеданса) участка тела. Для этого на пациента накладываются 4 электрода: токовые – на лоб и на любую ногу, потенциальные

– на шею и торс на уровне мечевидного отростка. Ток высокой частоты поступает от генератора зондирующего тока на исследуемый участок тела через токовые электроды, накладываемые ниже и выше исследуемого участка.

Прохождение зондирующего тока через исследуемый участок создает падение напряжения на нем прямо пропорционально его импедансу. Значение возникшего падения напряжения снимается потенциальными электродами. В

режиме интерактивного диалога с клавиатуры дисплея вводят необходимые

данные о пациенте: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, число полных лет,

44

рост (см), масса тела (кг), межэлектродное расстояние между потенциальными

электродами (см), величины систолического (АДсист.) и диастолического

(АДдиаст.) артериального давления, значения концентрации эритроцитов

(млн/мл), окружность грудной клетки на уровне мечевидного отростка (см),

окружность шеи (см). В оперативно-запоминающее устройство персонального компьютера вводится десятисекундный отрезок сигнала дифференцированной реоплетизмограммы, регистрируемый с периодом дискретизации 10 мсек.

Производится предварительная обработка сигнала реоплетизмограммы, далее сигнал демонстрируется на экране дисплея.

В настоящее время дискутируется целесообразность выделения таких типов ЦГД, как нормокинетический, гипокинетический, гиперкинетический,

гипокинетический-застойный и др. Тем не менее, для оценки клинической картины важна динамика изменений середечного индекса (СИ), давления

наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) и ОПСС (таблица 6).

Нормальные показатели параметров ЦГД, полученные в результате измерения,

указанным аппаратно-компьютерным комплексом представлены в таблице 7.

2.6.3. Исследование функции внешнего дыхания

Исследование ФВД у больных на этапах исследования выполнено с помощью портативного спирографа Micro (Micromedical, Великобритания)

(Рис. 3) с оценкой следующих показателей ФВД:

жизненная емкость легких (ЖЕЛ, л);

форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, л);

объем форсированного выдоха за 1

секунду (ОФВ1, л);

индекс Тиффно (ИТ, %.);

максимальная произвольная минутная вентиляция (МПМВ, л/мин);

пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВыд, л/мин); пиковая объемная скорость вдоха (ПОСВд, л/мин);

средний экспираторный поток (СЭП, л/мин).

Рис. 3. Портативный спирограф

Конструкция прибора, включающая турбину с электронно-оптическим преобразователем, позволяет не только осуществлять спирометрию, но и проводить пневмотахометрию, что полезно у пациентов, имеющих ПБС,

выявить вклад боли в рестриктивные нарушения в легких.

Для объективной оценки степени нарушения бронхиальной проходимости необходимо величины ФВД сравнивнить с должными значениями,

определяющими индивидуальную норму для конкретного субъекта. Одним из первых исследователей, предложивших рассчитывать должные значения ФВД,

был J.F. Morris, в формулах которого показатели ФВД определялись в зависимости от роста, возраста и пола. Уменьшение скорости воздушного

46

потока ниже 50–75% от должных величин (в зависимости от конкретного показателя) свидетельствует о наличии нарушений бронхиальной проходимости. При вычислении должных значений учитывается не только пол,

возраст, рост, вес, но и даже этнические особенности (европеец, африканец или азиат). Для графической оценки степени нарушения бронхиальной проходимости или рестриктивных расстройств на экране прибора выстраивается петля объем-поток (рис. 4).

Рис. 4. Петля объем-поток

Методика исследования ФВД стандартна: пациента в состоянии физиологического покоя в положении лежа на спине при сжатых крыльях носа просят выполнить серию спокойных глубоких выдохов в турбину анализатора,

затем он выполняет серию форсированных выдохов и вдохов. При помощи установленного программного

обеспечения проводится автоматический анализ скоростных и объемных показателей ФВД, оцениваеся их соответствие возрастной,

антропометрической, половой и расовой норме.

2.6.4. Исследование КОС и биохимических маркеров боли

Биохимический мониторинг у хирургических больных выполнялся ежедневно в ПП во время лечения в ОРИТ, далее в профильном хирургическом отделении по показаниям (не реже 1 раза в неделю). Определяли: общий белок,

альбумин, мочевину, креатинин, электролиты (К+, Na+), глюкозу, ферменты – АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочную фосфатазу, амилазу. Ежедневно оценивался клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень лейкоцитов, тромбоцитов и др.).

Электролиты крови, гликемию и показатели КОС выполняли на аппарате

«ABL-800» (Radiometer, Дания):

47

Уровень кортизолемии определяли иммунотурбометрическим методом на аппарате «Perkin elmer» модель «Lambda 12» (США) в лаборатории «XXI -

век». Исследование кортизола выполняли на фиксированных этапах параллельно с определением уровня гликемии. Референсные значения уровня кортизола в плазме крови: 6,2-19,4 мкг/дл.

48

Глава III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ

ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

В данной главе будут последовательно представлены результаты исследований у хирургических больных контрольной и основной групп,

оперированных на органах ЖКТ под общей и сочетанной анестезией из различного оперативного доступа.

3.1. Результаты исследования у пациентов контрольной группы

У всех пациентов контрольной группы были выполнены плановые операции на ЖКТ в объеме резекции желудка, гемиколэктомии, резекции сигмовидной кишки и участков тонкой кишки, панкреатодуоденальной резекции и др. из классического лапаротомного доступа. Согласно современным представлениям данные оперативные вмешательства относятся к категории травматичных и требуют комплексного подхода к проведению анестезиологического обеспечения. Наилучшей тактикой с точки зрения антистрессовой защиты обширных абдоминальных операций на сегодняшний день признана концепция сочетанной анестезии (ОА+ЭА) с последующим мультимодальным ПО [8, 32, 120, 206], что обеспечивает не только преемственность интра- и послеоперационного обезболивания, но и определяет темп послеоперационной реабилитации хирургических больных, снижает частоту сердечно-сосудистых, легочных и инфекционных осложнений. Именно концепция мультимодальной аналгезии с ПЭА не позволяет прерывать обезболивание у хирургических больных на момент окончания операции, а

сохранять надежную антистрессовую защиту в ближайшем ПП до полного пробуждения пациентов. При этом дополнительные компоненты ПО такие, как НПВП, спазмолитики сильные/слабые опиаты вводятся парентерально в

«упреждающем режиме» с учетом клинической картины. Данный подход в лечении хирургических больных после абдоминальных операций в нашей клинике стандартизирован и применяется более 10 лет. Поэтому, когда возникла необходимость доказать целесообразность ПЭА при ЛО на органах

49

ЖКТ, мы обратились к нашему опыту и проанализировали динамику ПБС,

параметры ЦГД, ФВД, темпы восстановления функциональной активности и потребность в НА при операциях из лапаротомного доступа (контрольная группа).

3.1.1. Интенсивность ПБС и физическая активность пациентов

контрольной группы в послеоперационном периоде

Результаты лечения ПБС у пациентов контрольной группы представлены в таблице 8, из которой следует, что выраженность болевого синдрома была незначительной уже на 2-ом этапе исследования, что крайне важно, учитывая характер травмы.

Таблица 8 Выраженность ПБС по ЦРШ у пациентов контрольной группы на этапах

исследования (n=61); Mo (Xmin;Xmax)

На 3-м и 4-м этапах исследования уровень ПБС у больных был незначительным.

Однако, несмотря на хороший и адекватный уровень ПО, восстановление функциональной активности пациентов в ПП имело поступательный характер.

Так в течение первых двух суток она составляла только 1,2±0,3 балла (таблица

9). Чем выше оценка в баллах по разработанной нами 5-ти бальной шкале, тем выше функциональная активность хирургического больного в ПП. Наличие дренажей в брюшной полости, назогастрального (или назоеюнального зонда) и

др. также ограничивало двигательную активность больных.

Таблица 9 Физическая активность пациентов контрольной группы в

послеоперационном периоде (n=61); Mo (Xmin;Xmax)