диссертации / 89

К сожалению, ни один из указанных методов нельзя отнести к «золотому стандарту», но не вызывает сомнений необходимость их использования для оптимизации лечения и улучшения результатов.

1.3.2.Послеоперационное обезболивание обширных ЛО на органах ЖКТ

На сегодняшний день в литературе нет однозначных рекомендаций по

проведению анестезиологического пособия пациентам при выполнении обширных ЛО на органах ЖКТ. В упоминавшемся ранее консенсусе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов по лапароскопическим резекциям толстой кишки допускается проведение пациентам общей анестезии

(ОА) на основе изофлюрана в комбинации с N2O или кислород-воздушной смесью. Без уточнения авторов есть указание на то, что «большинство специалистов предпочитают ОА без эпидуральной аналгезии». [198]. Однако поиск оптимальных методов обезболивания с учетом особенностей ЛО продолжается, и место ЭА до конца не определено [66, 94]. К примеру, в работе

Shin S. и соавт. (2012) показано, что сочетание ОА и ЭА при ЛО на предстательной железе эффективно блокирует симпатическую иннервацию и снижает выраженность оксидативного стресса, инициируемого наложением КПП [231].

Исследования Nizamoglu A. и соавт. (2011) показывают эффективность комбинации ЭА с ОА при ЛО на надпочечниках, когда плазменные уровни адренокортикотропного гормона, адреналина, норадреналина, кортизола и альдостерона при использовании эпидуральной блокады оказались существенно ниже, чем при операциях в условиях ОА [203]. Поэтому использование ЭА рекомендовано на интра- и послеоперационном периодах при обширных и травматичных операциях на органах ЖКТ [14].

Одним из наиболее эффективных методов снижения внутрибрюшной гипертензии в настоящий момент считают ПЭА, устраняющую патологическую симпатическую иннервацию органов брюшной полости, что способствует более раннему восстановлению моторики ЖКТ [75, 125].

31

Систематический обзор, выполненный профессором А.М.Овечкиным и соавт. (1999) показывает, что регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты [28].

При анализе публикаций последних лет заметно, что ЭА рекомендуют все чаще для применения не только во время абдоминальных операций, но и обязательно в ПП [9, 20, 26, 37, 55, 124]. Убедительно доказано, что ПЭА снижает риск послеоперационной пневмонии, улучшает артериальную оксигенацию, способствует раннему восстановлению моторики ЖКТ,

позволяет лучше контролировать ПБС в сравнении с методикой системного применения НА [52, 157, 211, 217].

Систематический обзор по эффективности современных техник аналгезии, выполненный Rawlinson A. и соавт. (2011) доказал, что применение ПЭА не приводит к сокращению длительности пребывания пациента в стационаре, но коррелирует с меньшими баллами по ВАШ и ранним восстановлением моторной функции ЖКТ [222].

В связи с отсутствием обнародованного статистического анализа распространенности регионарных методик в общей структуре анестезий в Российской Федерации в качестве ориентира приводим опыт ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4 Департамента здравоохранения города Москвы»,

где в 2006 г. регионарные методики использовались в 12,8% анестезий, к 2010 году этот показатель составил уже 16,6%, а в 2013 г. – 21,4%. По данным А.А. Митрохина в 2002 г. частота регионарных методик обезболивания в Москве составила не более 13% [24]. В обзорной статье профессора А.М. Овечкина и профессора Н.М. Федоровского «Регионарная анестезия: реалии и перспективы» приводятся данные о частоте применения регионарных методик в странах Европы и Северной Америки, составляющей 35-40%, а в странах Скандинавии до 85% [29], в Германии в те годы ПЭА применялась в 13,2% случаев [151].

32

Нельзя не уделить внимания и полярным мнениям, опровергающим целесообразность проведения ПЭА при ЛО [175]. Учитывая меньшую интенсивность ПБС после вмешательств из минидоступа, в ПП достаточно эффективной является аналгезия на основе НПВП в качестве монотерапии или

вкомбинации с НА [45, 50, 74, 115, 165, 197, 221, 267].

Вто же время, следует придерживаться идеологии мультимодального послеоперационного обезболивания [8, 32, 120, 142, 206].

33

Глава II.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ИМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1Общая характеристика пациентов

В основу работы положены результаты проспективного когортного исследования, выполненного у 127 хирургических больных, оперированных в плановом порядке на органах ЖКТ в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4 Департамента здравоохранения города Москвы» за период 20112013 гг.

Исследование проведено на клинической базе кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России в отделениях анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии согласно протокола, одобренного этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и с письменного добровольного информированного согласия пациентов.

Основное направление работы связано с разработкой схемы мультимодального ПО больных, перенесших плановые ЛО большого объема на органах ЖКТ, в которой ведущая роль отведена ПЭА в комбинации с НПВС, спазмолитиками и НА (по показаниям).

Всем пациентам за 2-3 дня до операции выполнен единый комплекс клинико-биохимических и инструментальных методов исследования, включая неинвазивную оценку параметров ЦГД и типа регуляции кровообращения, а также исследование методом спирометрии скоростных и объемных показателей ФВД. Указанные методы обследования оценивались регулярно у пациентов в ПП согласно протоколу исследования вплоть до выписки из стационара.

Общая схема исследования представлена на рисунке 1.

34

Плановая госпитализация пациентов с патологией органов ЖКТ в хирургический стационар для оперативного лечения(n=127).

Рис. 1. Общая схема исследования

35

2.1.1. Критерии включения / исключения из исследования

Критерии включения пациентов в исследование:

выполнение плановых абдоминальных операций большого объема на органах ЖКТ;

согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

возраст больных < 30 лет и > 90 лет;

наличие у пациентов хронических заболеваний легких;

пациенты, которым выполнены ЛХЭ;

пациенты после паллиативных операций на органах ЖКТ;

развитие у пациентов хирургических осложнений в ближайшие 5-7 дней ПП

(кровотечение, несостоятельность анастомоза и др.);

отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе.

Согласно критериям исключения на различных этапах из исследования выбыло 24 пациента из 127 первично отобранных (таблица 1).

2.1.2.Распределение пациентов по полу и возрасту

Вструктуре хирургических больных превалировали женщины - 56,7% (72

пациентки), мужчин - 43,3% (55 пациентов). Средний возраст больных составил 65±13 лет, где 85 человек (66,9%) относились к лицам пожилого и старческого возраста (рис. 2), что предопределило общий спектр сопутствующих заболеваний в группах исследования в целом (таблица 2).

36

Таблица 2

Ведущие сопутствующие заболевания у обследованных больных

Наиболее часто у пациентов были выявлены заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) в виде различных форм ишемической болезни сердца - у 48,8% и артериальной гипертонии - у 69,3% больных,

15% пациентов страдали сахарным диабетом 2 типа. Как было указано выше,

пациенты с хроническими легочными заболеваниями в данное исследование включены не были. Лишь у 16 обследованных пациентов (12,6%) не было выявлено значимых сопутствующих заболеваний, влияющих на степень

операционно-анестезиологического риска.

37

2.1.3. Характеристика объема оперативных вмешательств

опухолевых новообразований. При этом у 66,9% из них злокачественным

процессом были поражены различные отделы толстой кишки (поперечно-

ободочная, сигмовидная, прямая), рак желудка и язвенная болезнь желудка (подозрение на малигнизацию) выявлены суммарно у 20,4% больных, заболевания поджелудочной железы (киста, опухоли поджелудочной железы и панкреатических протоков) – у 9,4% пациентов.

На протяжении последних лет в ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» за счет совершенствования хирургического оснащения и анестезиологического обеспечения существенно расширились показания и технические возможности для выполнения ЛО на всех отделах толстой и тонкой кишок, желудке и поджелудочной железе. Абдоминальные операции из классического лапаротомного доступа в плановом порядке стали выполняться реже. Данные клиники показывают, что число операций с применением лапароскопической техники за период с 2007 по 2013 гг. увеличился с 25,2% до 58,2%. Спектр

оперативных вмешательств представлен в таблице 4.

38

Таблица 4

Характер плановых оперативных вмешательств на органах ЖКТ у пациентов, завершивших исследование (n = 103)

2.2 Распределение пациентов на группы исследования

Все хирургические больные в зависимости от вида оперативного доступа и метода периоперационного обезболивания были разделены на две группы:

I-ю группу (основную) составили 42 пациента (15 мужчин и 27

женщин), которым были выполнены ЛО на органах ЖКТ. В зависимости от схемы интра- и послеоперационного обезболивания дополнительно были сформированы две подгруппы - I-A и I-Б.

--- У пациентов I-А подгруппы (n=33) операции выполнены в условиях сочетанной анестезии (ОА + ЭА), а послеоперационное обезболивание включало сочетание ПЭА с парентеральным введением НПВП, спазмолитика

иНА (по показаниям);

---у пациентов I-Б подгруппы (n=9) операции выполнены только под ОА. ЭА как компонент интра- и послеоперационного обезболивания не применялась.

Лечение ПБС осуществлялось посредством комбинации НПВП, спазмолитиков

39

и НА (при необходимости). Следует отметить, что данная подгруппа больных была малочисленной и сформировалась самостоятельно на основе причин,

ограничивающих или исключавших возможность применения ЭА: отказ пациентов от постановки эпидурального катетера – 3 человека; дислокация эпидурального катетера во время операции – 2 пациента; наличие противопоказаний к проведению ЭА – 4 пациента.

II-ю группу (контрольную) cоставил 61 пациент (29 мужчин и 32

женщины), которые были оперированы на органах ЖКТ из классического лапаротомного доступа в условиях сочетанной анестезии (ОА + ЭА), а в ПП пациентам проводилось мультимодальное обезболивание по схеме: «ПЭА +

НПВП + спазмолитик + НА (по показаниям)». Следует отметить, что 35

пациентов (57,4%), вошедших в данную группу, исходно готовились к проведению ЛО, но интраоперационно по результатам диагностической лапароскопии было принято решение о выполнении конверсии.

Пациенты были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям,

полу и степени операционно-анестезиологического риска по МНОАР.

2.3 Этапы исследования

Для фиксированной оценки показателей кровообращения, ЦГД, ФВД,

клинико-биохимических показателей крови, газового гомеостаза, а также для оценки выраженности ПБС и степени ограничений физической активности больных были выбраны следующие этапы:

1-й этап – за 2-3 дня до операции (для оценки исходных значений);

2-й этап - в течение 24-30 ч после операции, когда у пациентов полностью восстанавливалось ясное сознание и способность к оценке ПБС по вербальным шкалам;

3-й этап – на 6-е сутки после операции (в условиях хирургического отделения, обезболивание «по требованию»);

4-й этап – на 11-е сутки после операции (у большинства пациентов накануне выписки из стационара).

40