диссертации / 84

СОДЕРЖАНИЕ Оглавление……………………………………………………………………………...2

Введение………………………………………………………………………………...4 Глава 1. Обзор литературы…………………………………………………………...17

1.1.Анализ распространения ожирения и сахарного диабета……..………………17

1.2.Факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний и бессимптомное поражение органов-мишеней при ожирении у женщин...……………..…………...20

1.3.Ишемическая болезнь сердца у женщин..……….…………….………………..40

1.4.Возможности профилактики сахарного диабета и сердечно -сосудистых осложнений у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена…………44 Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………………..52

2.1.Набор пациентов и этапы исследования…………………….………………..52

2.2.Методы исследования……………………………………..….………………..55

Глава 3. Анализ заболеваемости ожирением населения разных возрастных групп в РФ и в субъектах РФ, и оценка её связи с заболеваемостью сахарным диабетом 2

типа (собственные данные)…………………………………………………………...64

3.1.Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ ожирением. ….………………………………………………………...64

3.2.Тенденции, возрастные и региональные особенности заболеваемости населения РФ сахарным диабетом……………………………………………………72 Глава 4. Результаты собственных исследований……………………………………78

4.1.Клиническая характеристика обследованных девушек и женщин………...….78

4.2.Риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, метаболические нарушения, факторы риска и поражение органов-мишеней у девушек и женщин с ожирением……………………………………………………127

4.3.Анализ динамики различных показателей, появления новых случаев избыточной массы тела, ожирения, сахарного диабета и хронической болезни почек у женщин в постменопаузе……………..……………..……………..………144

4.4.Особенности инфаркта миокарда у женщин с избыточной массой тела и ожирением. …...……………………………………………………………………...151

4.5.Методы коррекции ожирения и сопутствующих нарушений у девушек и женщин……………………………………………………………………………….154

2

4.5.1.Оценка эффективности программы лечения, включавшей гипокалорийную диету, в коррекции избыточной массы тела и ожирения у девушек……………………………..……………..……………..………………….154

4.5.2.Оценка эффективности и психологической переносимости низкокалорийного рациона с пониженной энергетической плотностью у женщин в постменопаузе с ожирением………………………………………………………................................156

4.5.3.Оценка влияния гипогликемической терапии на состояние углеводного, липидного обмена, органов-мишеней и на артериальное давление у женщин в постменопаузе с абдоминальным ожирением, ранними нарушениями углеводного обмена и артериальной гипертензией………………………………………………158 Глава 5. Обсуждение результатов исследования..………...………………………..166

Заключение…………………………………………………………………………...211 Выводы…………………………………………………………………………….…224

Практические рекомендации………………………………………………………..228

Список сокращений………………………………………………………………….232 Список литературы…………………………………………………………..………235 Приложение 1. Карта опроса………………………………………………………..282

Приложение 2. Визуально-аналоговая шкала для оценки чувства голода,

насыщения и желания есть……………..…………………………………………...290

Приложение 3. Карта РФ. Уровень общей и первичной заболеваемости инсулинозависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом среди детей, подростков, лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста на территории Российской Федерации в 2010 году…………………………………..291 Приложение 4. Пример меню диеты, редуцированной по энергетической ценности, для девушек 14-17 лет на 1 день. ………………………………………295

Приложение 5. Пример однодневного диетического рациона с пониженной энергетической плотностью для женщин в постменопаузе………………………296

Приложение 6. Варианты низкокалорийных диет с разной энергетической плотностью…………………………………………………………………………297

3

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Высокая смертность от неинфекционных

хронических заболеваний является важной характеристикой развития современного общества. На долю неинфекционных хронических заболеваний в мире приходится 68% всех случаев смерти и 48% из них составляет сердечно-

сосудистая смертность (ССС), в Европе - 87% и 58%, в Российской Федерации (РФ) - 82% и 62% соответственно [313,405-409]. Несмотря на устойчивое снижение смертности от болезней системы кровообращения в последние годы [30],

показатели смертности от болезней системы кровообращения среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в России одни из самых высоких в Европе и отличаются значительными колебаниями [107]. В Европе 42% всех смертей у женщин и 38% смертей у мужчин в возрасте до 75 лет связаны с сердечно-

сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [368], существуют гендерные различия в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В течение жизни риск возникновения ССЗ у мужчин выше, чем у женщин [303], но за последние десятилетия эти различия уменьшаются за счет снижения риска у мужчин и повышения его у женщин [372]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти у женщин, также как у мужчин, а в абсолютных цифрах от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин [207,400]. Известно, что эффективными мерами снижения преждевременной смертности от болезней системы кровообращения являются не только лечение, но также первичная и вторичная профилактика [52,53,258,303,368].

В связи с этим огромное внимание уделяется выявлению факторов риска (ФР) и

поражения органов-мишеней (ПОМ) на ранних этапах развития сердечно-

сосудистой патологии. Хотя список традиционных ФР у мужчин и у женщин одинаков, но некоторые из них, прежде всего курение, сахарный диабет 2 типа (СД)

и артериальная гипертензия (АГ) у женщин имеют большую значимость, чем у мужчин [287]. У молодых женщин при отсутствии 5 основных ФР (курения, АГ,

СД, гиперхолестеринемии и избыточной массы тела) ИБС и ССЗ встречаются редко [177]. Но только 20% женщин моложе 40 лет удовлетворяют этим критериям

4

низкого риска, в то время как 48% женщин имеют три или более метаболических фактора риска ИБС [397]. В РФ распространенность метаболических ФР среди женщин несколько выше, чем среди мужчин (повышенное артериальное давление

(АД) 48,4% и 46,6%, избыточная масса тела (МТ) 62,8% и 56,2%, ожирение 32,9%

и 18,6%, повышенный уровень общего холестерина (ОХ) выше 5 ммоль/л 56,4% и 47,8% соответственно) [313].

Одним из наиболее важных ФР у женщин является ожирение. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2008 год: более 1,4 миллиарда взрослых людей в возрасте 20-ти лет и старше страдали от избыточной МТ, из них ожирением страдали свыше 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин. По последним данным, в период с 1980 по 2013 год в мире отмечено увеличение доли взрослых, имеющих индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2, с 28,8% до 36,9% у мужчин, и с 29,8% до 38% у женщин. Хотя после 2006 года темпы роста числа взрослых пациентов с ожирением в развитых странах замедлились, но ни в одной стране мира на настоящий момент не удалось остановить этот рост

[313]. Отмечено увеличение числа детей и подростков с избыточной МТ и ожирением до уровня 23,8% и 22,6% в развитых странах и 12,9% и 13,4% в

развивающихся странах, у мальчиков и у девочек соответственно [311]. Известно,

что распространенность избыточной МТ у детей в разных регионах РФ колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской местности [20,59], по другим данным распространённость избыточной МТ среди детей обоих полов и всех возрастных групп составила 19,9%, а ожирения - 5,7% [96]. Хотя распространенность ожирения в РФ изучалась в ряде эпидемиологических исследований у детей [20, 59, 96] и у взрослых [105], но число таких исследований было невелико и имеющиеся данные не позволяют в полной мере оценить ситуацию, определить динамику распространения ожирения за последние годы у пациентов разного возраста и охарактеризовать региональные особенности заболеваемости ожирением.

В мире по меньшей мере 3,4 миллиона взрослых людей ежегодно умирают в результате избыточной МТ и ожирения, с которыми связывают 3,9% потерянных

5

лет жизни и 3,8% лет DALYs [307,318]. Избыточной МТ и ожирением обусловлено

44% случаев СД, 23% случаев ИБС и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака

[18,19,95]. Риск этих неинфекционных заболеваний повышается с увеличением ИМТ. Большинство смертей, связанных с избыточной МТ и ожирением,

происходит от ССЗ [410]. Ожирение в большинстве случаев ассоциировано с АГ,

дислипидемией, нарушениями углеводного обмена (НУО) и другими состояниями,

которые также являются ФР ССЗ и смертности [102, 336]. Неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия СД, который часто ассоциирован с ожирением,

у женщин более выражены, чем у мужчин: риск смерти у мужчин, страдающих СД,

повышается в 2 – 3 раза, а у женщин в 5 раз, по сравнению с лицами того же пола без СД [79].

Лечение ожирения должно быть направлено не только на снижение МТ, но и на коррекцию ассоциированных ФР, при этом важная роль отводится мероприятиям, направленным на изменение образа жизни: здоровому питанию и повышению физической активности [55,95,133,213]. Плохая переносимость,

низкая приверженность к лечению и неспособность большинства пациентов длительно следовать предложенным рекомендациям затрудняют достижение целей лечения [6,19,213]. Актуальность поиска эффективных и безопасных схем лечения ожирения не вызывает сомнений, при этом большое значение может иметь учёт гендерной и возрастной специфики.

Таким образом, ожирение не только является фактором риска, но в сочетании с другими факторами риска может ускорять и изменять течение сердечно-

сосудистых заболеваний. Ожирение у женщин связано с неблагоприятным профилем факторов риска и с повышением риска как сердечно-сосудистых заболеваний, так и сахарного диабета. Актуальными остаются вопросы прогнозирования, выявления, лечения, а также предупреждения этих заболеваний у девушек и женщин с ожирением. Для разработки мер профилактики несомненный интерес представляет изучение особенностей формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения у пациенток разных возрастных групп.

6

Цель исследования: изучение факторов риска, особенностей формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением разных возрастных групп и оценка возможностей их коррекции.

Задачи исследования:

1.Установить особенности антропометрических характеристик ожирения и их взаимосвязи с другими нарушениями у пациенток женского пола разного возраста.

2.Выявить возрастные особенности нарушений липидного и углеводного обмена при ожирении у женщин.

3.Определить характеристики суточного профиля артериального давления и характер АГ у девушек и женщин с ожирением.

4.Проанализировать риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний,

сахарного диабета при ожирении и профиль факторов риска у женщин разных

возрастных групп.

5.Уточнить схемы диагностики, диетотерапии и медикаментозного лечения девушек и женщин с ожирением.

6.Выявить особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин с ожирением.

7.Разработать методологию формирования групп риска по ожирению и сердечно-сосудистым заболеваниям и стратегиям их лечения.

8.Выявить тенденции и региональные особенности заболеваемости ожирением лиц разных возрастов в Российской Федерации. Оценить взаимосвязь между заболеваемостью ожирением и сахарным диабетом.

Научная новизна: Дан анализ развития научных взглядов на проблему формирования сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением. Впервые установлены взаимосвязи между семейным анамнезом, образом жизни в раннем возрасте, гинекологическим, гормональным статусом и развитием ожирения, как в подростковом возрасте, так и у женщин в репродуктивном и в постменопаузальном периодах. Определены факторы повышенного риска развития сердечно-

7

сосудистых заболеваний и сахарного диабета при ожирении у женщин разного возраста.

Выявлены особенности течения ожирения в зависимости от возраста его возникновения или диагностики, которые заключаются в возрастной специфике антропометрических характеристик; в специфике гормонального фона; в частоте наличия сопутствующей патологии; в специфике факторов риска возникновения ожирения (семейный анамнез, образ жизни в раннем возрасте, прибавка массы тела в критические периоды жизни, гинекологический и гормональный статус) и

ассоциированной с ним патологии; в специфике поражения органов-мишеней.

Получены новые данные о маркерах неблагоприятного прогноза по развитию ожирения или СД - прибавка массы тела во время беременности, в возрасте после

18 лет и в перименопаузальном периоде. Впервые выявлены новые маркеры неблагоприятного прогноза по развитию нарушений углеводного обмена,

инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и сахарного диабета, такие как раннее менархе и искусственное вскармливание. Впервые установлено, что низкий уровень соотношения адипонектин/лептин ассоциирован с артериальной гипертензией при ожирении у девушек; не повышенные уровни соматотропного гормона (СТГ) и гиперлептинемия – являются маркерами неблагоприятного метаболического профиля у пациенток репродуктивного возраста с ожирением.

Впервые выявлено, что при АГ и при ожирении у девушек отмечено пониженное содержание магния; в этом случае должна проводиться коррекция рациона питания.

Изложены доказательства того, что при диетотерапии ожирения и избыточной массы тела следует учитывать не только энергетическую ценность рациона, но и энергетическую плотность продуктов и блюд, входящих в его состав. На основании комплексного обследования и сравнительного анализа гипогликемических препаратов (акарбоза, росиглитазон, метформин) показано, что у женщин в постменопаузе с ранними нарушениями углеводного обмена и артериальной гипертензией наиболее оптимальным препаратом является метформин.

8

Впервые выявлены предикторы повышенного риска ССЗ, сахарного диабета и хронической болезни почек у женщин в ранней постменопаузе с учетом возрастной динамики антропометрических показателей и наличия метаболических нарушений,

ассоциированных с ожирением.

Определены особенности течения острого инфаркта миокарда у пациенток с ожирением.

Установлено, что сохраняется тенденция к росту заболеваемости ожирением,

охватывающая практически все регионы и все возрастные группы от детей до пожилых. Низкая корреляция между заболеваемостью ожирением лиц детского и пожилого возраста свидетельствует о недорегистрации этого заболевания,

преимущественно у взрослых, и недооценке этого заболевания в прогнозе сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Практическая значимость: Разработана методика, включающая алгоритм обследования, социологический инструментарий, программу лечения и рекомендации для пациентов и врачей, позволяющие уточнить и формализовать критерии разделения пациенток на группы с повышенным риском возникновения ожирения или сердечно-сосудистых заболеваний, и ведение таких пациенток.

Уточнены схемы диетотерапии и медикаментозного лечения девушек и женщин в постменопаузе, доказавшие медицинскую эффективность и психологическую переносимость.

Показана важность активного сбора семейного анамнеза по ожирению, сахарному диабету и АГ, для прогнозирования риска увеличения массы тела, формирования ожирения и ассоциированных нарушений. Разработана программа обследования пациенток с ожирением разного возраста, которая должна включать анкетирование по специальной карте опроса для девушек и женщин с ожирением, созданной в рамках данного исследования. Показана целесообразность сбора анамнестической информации о наличии раннего менархе, прибавке массы тела во время беременности, прибавке массы тела после 18 лет и о длительности грудного вскармливания. Подтверждена целесообразность проведения динамической

9

комплексной оценки здоровья девушек и женщин с ожирением для активного выявления абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ, курения, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), увеличения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА).

Показана целесообразность проведения орального глюкозо-толерантного теста

(ОГТТ) для раннего выявления НУО у женщин с ожирением, и определены показания к проведению ОГТТ у девушек с ожирением. Показана целесообразность оценки риска СД по опроснику Findrisk у пациентов с ожирением во всех возрастных группах, а также необходимость проведения у них суточного мониторирования артериального давления (СМАД) для диагностики АГ,

определения суточного профиля и вариабельности АД в течение суток. Показана целесообразность расчёта скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для раннего выявления хронической болезни почек (ХБП) у всех женщин в постменопаузе с ожирением. Показано, что можно определять уровень СТГ и лептина как маркеров наличия комплекса метаболических нарушений и патологических состояний у пациенток репродуктивного возраста с ожирением.

Уточнены критерии повышенной жесткости сосудистой стенки, она может диагностироваться при значениях каротидно-феморальной скорости пульсовой волны у девушек более 5,1 м/с, у женщин репродуктивного возраста - более 6,8 м/с.

Показано, что предикторами хронических заболеваний у женщин в ранней постменопаузе являются наличие ожирения, гипертриглицеридемии, нарушений углеводного обмена и систоло-диастолической АГ с повышенным АД в ночные часы.

Созданы рекомендации для пациентов и для врачей, работающих с пациентами,

страдающими ожирением. Полученные материалы использованы при создании российских рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков и проекта рекомендаций по профилактике ожирения у детей и подростков; при создании проекта по здоровому питанию, профилактике и коррекции избыточной массы тела и ожирения, повышению физической активности у детей школьного возраста Экспертной группы по неинфекционным

10