22

1.2.Современные подходы к реабилитации детей с МДД

1.2.1.Медикаментозные методы терапии детей с МДД

Всвязи с тем, что МДД неизлечима, для продления жизни пациентов важны профилактика и своевременное лечение осложнений заболевания (особенно со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем).

С учетом того, что состояние пациентов с МДД меняется на каждой стадии заболевания, также меняются и требования к лечению на каждой стадии (прил. 1).

В1989 году были проведены первые клинические исследования по эффективности глюкокортикостероидов у детей с МДД [83]. Многие исследователи показали, что стероидная терапия отсрочивает появление кардиомиопатий [181], дыхательной недостаточности [44, 51], оказывает положительное влияние на мышечную силу [141, 156], продляет двигательные способности пациентов (в среднем на 3 года) [106], замедляет патологические изменения со стороны костно-мышечной системы (сколиоз) [110, 132]. E.K. Henricson и соавт. доказали, что дети, принимающие стероидную терапию, теряют способность поднять руку ко рту с 10-18 лет жизни, а дети, принимающие стероидную терапию, теряют эту способность с 10-25 лет [106].

Внастоящее время для лечения МДД чаще всего применяют Преднизолон (в среднем 0,75 мг/кг в день) или Дефлазакорт (0,9 мг/кг) [44, 141, 156], при этом Дефлазакорт вызывает меньше побочных явлений [44, 52, 55, 141, 156].

Детям с МДД при назначении стероидной терапии надлительный срокважно проводить профилактику ее побочных явлений (ожирение, синдромокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемия, остеопороз, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, повышение свёртываемости крови, нарушение баланса половых гормонов, изменения в эмоциональной сфере и т.д.) [20].

Многие исследователи рекомендуют для лечения МДД использовать ингибиторы специфической фосфодиэстеразы типа 5, L-карнитин, коэнзимQ, аминокислоты (глютамин и аргинин), противовоспалительные препараты и антиоксиданты [65].

23

Проведены исследования, направленные на создание новых технологий для лечения больных МДД: введение гена дистрофина, замещение дистрофина, ''игнорирование'' стоп-кодона гена дистрофина, клеточные трансплантации, воздействие на кальциевые каналы мышц, восстановление мышечных мембран, подавление дистрофического процесса, стимуляция мышечной регенерации [35].

Обязательной является медикаментозная коррекция сопутствующих изменений со стороны органов и систем.

Так для профилактики и лечения нарушений со стороны костной системы детям с МДД назначают диету и препараты кальция и витамина D [66]; при переломах позвоночника – внутривенное введение бифосфонатов [66].

С целью выпрямления и профилактики деформаций позвоночника, устранения болей при переломе позвоночника, замедления прогрессирования дыхательной недостаточности назначается оперативное лечение (спондилодез) [191, 198]. Спондилодез показан пациентам, принимающим стероидную терапию, независимо от степени скелетной зрелости, только в случае прогрессирования сколиоза с наличием переломов позвонков и боли [66].

Для коррекции изменений со стороны сердечно-сосудистой системы назначают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, хотя β-блокаторы и диуретики также эффективны [42]. Эффективность лечения повышается при назначении препаратов до появления клинических признаков нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы [66].

Для лечения изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, например, гастроэзофагальной болезни, назначают антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды, наблюдение у диетолога. При приеме стероидных препаратов или бисфосфонатов ребенку с МДД рекомендуют антисекреторные средства для профилактики гастрита [66].

24

1.2.2. Немедикаментозные методы реабилитации детей с МДД Социально-психологическая поддержка. Дети с МДД и их родители

испытывают психологические проблемы, зависящие от стадии заболевания [28], в связи с чем важным направлением в реабилитации становится психотерапия (групповая, семейная терапия и т.д.) [65]. При нарушении речи, гипотрофии оральной мускулатуры а также с целью профилактики дисфагии назначают оральные моторные упражнения и артикуляционную терапию [73].

Двигательная реабилитация ранее была направлена на предотвращение деформаций нижних конечностей с целью продления способности детей передвигаться. Учитывая, что продолжительность жизни у пациентов с МДД возрастает, увеличивается и важность функций верхних конечностей, но при этом существуют единичные научные работы, направленные на оценку эффективности реабилитационных методов улучшения функций именно верхних конечностей [121]. М. Jansen и соавт. доказали, что именно реабилитационные методы, направленные на улучшение функции верхних и нижних конечностей, играют большую роль в улучшении качества жизни пациентов [119].

Профилактика развития и лечение контрактур. У всех пациентов с МДД из-за фибротических изменений мышечной ткани, снижения подвижности суставов развиваются контрактуры [45, 62, 112, 122, 123, 192], поэтому современные реабилитационные методы направлены на снижение их темпа развития [78, 79, 87, 147, 185, 201].

A.R. Gomes с соавторами при исследовании морфологического эффекта пассивных растяжек на неподвижную (камбаловидную) мышцу у здоровых крыс отметили, что пассивные растяжки индуцировали повреждение мышечных волокон. По мнению авторов, пассивные растяжки должны с особой осторожностью назначаться пациентам с МДД [93]. Но К. Bushby и соавт. рекомендуют комплекс активных и/или пассивных растяжек детям с нервномышечными расстройствами, которые, по мнению авторов, должны выполняться для предотвращения или уменьшения контрактур минимум 4-6 раз в неделю [66].

25

Всем пациентам с МДД рекомендуются растяжки коленных, бедренных и голеностопных суставов [66]. Неходячим пациентам дополнительно назначают растяжки верхних конечностей, в том числе сгибателей пальцев, локтевых и плечевых суставов [66]. В 2011 году был создан фильм «Комплекс реабилитационных мероприятий для людей с миодистрофией Дюшенна», где родителей обучали применению растяжек и ортопедических укладок в домашних условиях [3].

Ортезы. Для профилактики развития и прогрессирования контрактур также используют голеностопные и голеностопно-коленные ортезы [66]. С целью замедления прогрессирования контрактур в поздней ходячей и в ранней неходячей стадиях используют коленно-голеностопные ортезы с заблокированным коленным суставом, позволяющие людям с МДД легче принимать вертикальное положение для передвижения [176], но при этом они плохо переносятся пациентами во время сна [45]. Использование дневных ортезов ходячим пациентам не рекомендуется (они лимитируют компенсаторные движения), у неходячих – дневные ортезы используются [66]. У неходячих пациентов, при прогрессировании слабости верхних конечностей, используют шины-иммобилизаторы лучезапястного сустава с отведением большого пальца [66]. Все ортезы необходимо изготавливать индивидуально,сцельюдостижениямаксимальногоэффектаикомфортапациента.

Однако у всех пациентов, страдающих МДД, не смотря на активную реабилитацию и использование ортезов, развиваются контрактуры суставов, для лечения которых используют оперативное вмешательство (чаще на ранней и средней ходячей стадиях для продления активного образа жизни, и реже – на поздней ходячей и ранней/поздней неходячей стадиях для купирования болевого синдрома, связанного с деформацией в суставах [66]. При этом эффективность оперативного вмешательства на голеностопных и коленных суставах выше, чем на тазобедренных [66].

Вертикализаторы. В поздней ходячей и ранней неходячей стадиях, при отсутствии контрактур тазобедренных, коленных и голеностопных суставов,

26

рекомендуют применение вертикализаторов (простых или как дополнение к электроколяске) с целью профилактики негативных последствий длительного пребывания в сидячем и лежачем положениях. Использование вертикализаторов в поздней неходячей стадии рекомендуется при их легкой переносимости и при отсутствии грубых контрактур [151].

Вспомогательные устройства. Существуют устройства, способствующие улучшению качества жизни пациентов с МДД: в ранней ходячей стадии родители используют прогулочные коляски [66], а для передвижения в поздней ходячей стадии – легкие мануальные ортопедические инвалидные коляски [66]. В ранней неходячей стадии используют инвалидные коляски с механическим приводом или электрическим приводом, без/или с вертикализатором, с индивидуально подобранным анатомическим сидением [66]. В поздней неходячей стадии, при полной утрате функций верхних конечностей, используют специальные вспомогательные интерфейсы управления техническими средствами передвижения, например, джойстиком с помощью языка, инфракрасным портом, дыханием и взглядом [168, 203, 204].

Также в поздней неходячей стадии используют устройства для адаптации пациента в быту: столик и кровать с электрическим управлением, мобильные подъемники с электрическим приводом, скользящие простыни и т.д. [66].

Спортивные игры. Особенностью детей с МДД является тот факт, что в ранней и поздней ходячей стадиях им противопоказаны занятия спортом, так как сильная физическая нагрузка может привести к повреждениям мышечных волокон. Существуют несколько видов спорта, которыми могут заниматься дети с МДД в неходячей стадии заболевания, с целью улучшения качества жизни. Например, детям показаны игры в футбол на инвалидных колясках с электрическим приводом в категории PF1 (игры для пациентов, не владеющих способностью к контролю положения тела в пространстве, согласно правилам Международной Федерации Футбола на Колясках с Электроуправлением [85], и Б очча (игра на точность с мячом, близкая к боулингу) в категории ВС3 (игроки с очень серьезными

27

нарушениями опорно-двигательного аппарата во всех четырех конечностях церебрального или нецеребрального характера) и ВС4 (игроки с серьезными нарушениями опорно-двигательного аппарата во всех четырех конечностях, с плохим контролем владения мышцами тела нецеребрального или церебрального характера) согласно правилам Международного Параолимпийского Комитета [31].

Лечебная физкультура при МДД. Согласно рекомендациям Британского Кардиологического Фонда, все дети должны заниматься физкультурой с умеренной интенсивностью (3-4 уровень по шкале Борга) не менее одного часа в день [61], но многие исследователи скептически относятся к включению лечебной физкультуры в схему лечения пациентов с МДД, считая эффективность этих методов недоказанной, особенно по параметрам интенсивности, частоты, времени и типу упражнений [142].

По мнению R.W. Grange и J.A. Call, упражнения, используемые для увеличения мышечной силы и выносливости у здоровых людей, могут усугубить повреждение мышц при дистрофиях [96]. S. Kimura и соавт. при клиническом описании пациентов с МДД и «Spina bifida» отметил факт повреждения активных мышц(m. Bicepsbrachii)намногобольше,чемнеактивных (m. Gastrocnemius) [130]. A. Mokhtarianисоавт.на модели(mdx-мыших)показали,чтонеподвижностьмышц уменьшает некроз мышечных волокон в дистрофин-дефицитных мышцах, и что мышечные сокращения играют важную роль в дегенерации скелетных мышц [154].

T.P. Gaiad и соавт. при исследовании модели собак породы «золотистый ретривер» с мышечной дистрофией обнаружили, что физические упражнения негативно влияют на мышечный коллаген типа I и способствуют уменьшению скорости походки [89]. С другой стороны, C.M. McDonald предположил, что для улучшения качества жизни пациенты должны иметь некоторую физическую активность с целью профилактики атрофии мышц и осложнений вследствие прогрессирования заболевания, а также для развития мелкой моторики [146]. Кроме того, согласно исследованиям B.S. Gordon и соавт., физические упражнения

28

могут способствовать выработке утрофина (гомолог дистрофина), который увеличивает функцию дистрофин-дефицитных мышц [94].

Так, Т. Gaiad с со авторами обнаружили, что у собак породы «золотистый ретривер» с мышечной дистрофией, выполнявших частые упражнения низкой интенсивности (свободная прогулка), было отмечено улучшение тарзального диапазона движения, что свидетельствует о положительном влиянии частых упражнений низкой интенсивности на профилактику осложнений [90].

Исследования J.T. Selsby и соавт. показали, что регулярные физические упражнения на протяжении длительного времени могут ухудшить функцию диафрагмы, но улучшить сердечную функцию и функцию подошвенных сгибателей [183]. А R.M. Landish и соавт. пришли к выводу, что форсированные упражнения повреждают дистрофин-дефицитные мышцы намного больше, чем добровольные упражнения [134]. T. Marqueste и соавт., исследуя под контролем МРТ попытки бега mdx-мышей в колесе с наклоном вниз, показали, что эксцентрические упражнения индуцируют повреждение мышц больше, чем другие виды упражнений. При этом не все мышцы повреждаются одинаково, что зависит от их анатомических свойств. Также обнаружено, что выполнение физических упражнений на низкой частоте и интенсивности меньше влияет на повреждение мышц и даже может уменьшить вероятность фиброза в дистрофин-дефицитных мышцах [143]. T. Khafagy и соавт., показали, что ежедневные домашние физические упражнения (ЛФК дома) оказывали положительный эффект на функцию дистрофин-дефицитных мышц со сравнению с изокинетическими упражнениями (на BiodexIII) [128].

Также доказано, что детям с МДД показаны упражнения на протяжении длительного времени на велотренажерах для верхних и нижних конечностей, способствующие уменьшению темпа дегенераций мышц [120].

Таким образом, согласно результатам исследований, данной категории детей рекомендуется избегать силовых тренировок высокой интенсивности и эксцентричных упражнений для предотвращения дальнейшего повреждения