59

3.1.2 Клиническая характеристика детей с ПМД

Одним из критериев состояния здоровья детей является уровень физического развития и степень его гармоничности. По данным Т.В. Русовой (1996) [25], установлена зависимость темпов физического и интеллектуального развития учащихся в школьном возрасте от гармоничности физического, интеллектуального развития, биологического созревания и моторной зрелости на момент начала обучения, поэтому важным для нас является анализ этих показателей.

Средний рост 61 детей составил 122,41±11,95 и средний вес 25,63±10,61 кг. У детей с МДД средний рост был 121,82±11,08 см (n=34) и средний вес

26,73±11,77кг (n=36).

Важным являлся анализ клинических данных, специфичных для данного заболевания. Выявлена зависимость наличия псевдогипертрофии мышц от типов ПМД (различия достоверны, p<0,001). Выявлено, что псевдогипертрофии икроножных мышц наиболее подвержены дети с МДД – из всех детей она определена в этой подгруппе в 38 (97,4%) детей, в 6 (66,7%) случаев среди детей с ПМД Эрба-Рота и в 2 (28,6%) случаев среди детей с ПМД неуточнённой формы. Из 68 детей с ПМД, у 22 (32,4%) не наблюдали псевдогипертрофию икроножных мышц (у всех детей с ПМД Ландузи-Дежерина, врожденной ПМД, ПМД ЭмериДрейфуса псевдогипертрофии не обнаружено).

Учитывая частые изменения по стороны костно-мышечной системы у детей с ПМД (как вследствие самого заболевания, так и вследствие стероидной терапии), нами был проведен анализ частоты встречаемости нарушений со стороны этой системы. Из 67 детей с ПМД, у 5 (7,5%) детей не отмечали патологии со стороны позвоночника; у 27 (40,3%) детей был выявлен сколиоз; у 12 (17,9%) детей – кифоз и у 23 (34,3%)детей – гиперлордоз позвоночника.

Анализ силы мышц конечностей, рефлексов и наличия/отсутствия контрактур представлял большую ценность для решения вопроса о назначении реабилитациии,вчастности, лечебнойфизкультурыспомощьюсистемыВР, детям с ПМД.

60

В среднем сила мышц верхних конечностей у 66 детей с ПМД по 5 -бальной системе составляла 3,64±0,8балла, сила мышц нижних конечностей– 3,0±0,86 балл и сила ягодичных мышц – 2,73±0,87 балл (табл. 5).

Таблица 5 Распределение детей с ПМД в зависимости от силы мышц верхних, нижних

конечностей и ягодичных мышц

61

3.1.3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований детей с ПМД

По данным биохимического анализа повышение АЛТ обнаружено у 77,1% детей,АСТ– у88,6%, КФК –у92,9%,ЩФ– у2,0%,ЛДГ– у90,0%, неорганический фосфор – у 4,7%, общий белок – у 1,4%. Общий кальций был ниже нормы у 6,2% детей и в пределах нормы у 93,8% детей (диагр.6).

Общий белок Неорг. фосфор Общий Кальций ЛДГ ЩФ КФК АСТ АЛТ

Диагр.6. Результаты биохимического анализа у детей с ПМД Былаустановленазависимостьрезультатовбиохимическогоанализакровиот

различныхформ ПМД. Так, уровеньповышения КФКв крови зависелот типа ПМД (корреляционная связь достоверна, р=0,001). Самый высокий уровень КФК в крови было отмечен у детей с МДД (в среднем 15631,25±13422,80 Ед/л). На втором месте

– дети с ПМДнеуточнённойформы(всреднем5097,00±7035,99 Ед/л),далее– ПМД Эрба-Рота (в среднем 4081,40±6041,95 Ед/л), ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 908,0±83,44 Ед/л), ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 679,00±167,05 Ед/л) и врожденная ПМД (в среднем 515,25±507,93 Ед/л). Согласно данным литературы, чрезмерное повышение КФК обычно встречается при МДД и при нескольких

62

формах ПМД Эрба-Рота (LGMD 1C, LGMD 2A, LGMD 2B). [116] При остальных видах ПМД обычно отмечается нормальный уровень или умеренное повышение КФК [116].

Было установлено, что уровень АСТ (корреляционная связь достоверна, р<0,001),АЛТ (корреляционная связь достоверна,р<0,001) и ЛДГ (корреляционная связь достоверна, р<0,001) в крови также связан с типом ПМД. Самый высокий уровень АСТ в крови отмечен у детей с МДД (в среднем 193,98±69,80 МЕ/л). За этим – последовали дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 207,86±122,31 МЕ/л), ПМД Эрба-Рота (в среднем 96,30±61,39 МЕ/л), ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем69,67±26,65МЕ/л),ПМДЛандузи-Дежерина(всреднем53,00±11,31МЕ/л) и врожденная ПМД (в среднем 36,25±18,13 МЕ/л).

Самый высокий уровень АЛТ в крови был также отмечен у детей с МДД (в среднем 229,12±81,82 МЕ/л). За этим (по мере понижения) следовали дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 172,49±108,15 МЕ/л), ПМД Эрба-Рота (в среднем 132,10±103,98 МЕ/л), ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 42,50±13,43 МЕ/л), врожденная ПМД (в среднем 34,23±13,74 МЕ/л) и ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 32,67±4,51 МЕ/л).

Самый высокий уровень ЛДГ в крови был отмечен также у детей с МДД (в среднем 1512,55±549,41 Ед/л). На втором месте (по мере понижения) – дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 1184,29±620,50 Ед/л), ПМД Эрба-Рота (в среднем 1006,40±520,49 Ед/л), ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 674±235,06 Ед/л), ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 635±363,45 Ед/л) и врожденная ПМД (в среднем 586,88±214,28 Ед/л). По данным литературы, чрезмерное повышение АСТ, АЛТ и ЛДГ бывает при МДД [116]. При остальных видах ПМД обычно отмечается нормальный уровень или умеренное повышение АСТ, АЛТ и ЛДГ [116].

При анализе данных ЭКГ и ЭХО-КГ было установлено, что из 67 детей с ПМД у 28 (42,0 %) детей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы было не обнаружено. У 17 (25,4%) детей были признаки кардиомиопатии, у 22 (33,0%) детей наблюдалась кардиопатия (различия достоверны, p=0,002).

63

По данным УЗИ и/или гастроскопии было установлено что, из 67 детей 16 (23,9%) имели патологию со стороны желудочно-кишечного тракта.

По данным исследования ФВД, проведенного 53 детям с ПМД, у 18 (34,0%) детей были отмечены легкие реструктивные нарушения, у 21 (39,6%) детей наблюдались умеренные реструктивные нарушения и у 11 (20,8%) детей – выраженные нарушения. Среднее значение ЖЕЛвд у детей с ПМД составлял 66,77±15,13, средний ЖЕЛвыд у детей с ПМД составлял 81,47±16,58 и средний ПИП у детей с ПМД составлял 50,91±47,61.

По данным денситометрии, у 59 детей с ПМД, проблемы с минеральной плотностью костной ткани на период обследования не были обнаружены. У 7 (9,7%) детей отмечали остеопороз и у 1 (1,4%) ребенка – остеопению.

При анализе полученных статистических данных о состоянии здоровья детей

сПМД, были выявлены следующие особенности:

–корреляционная зависимость между типом ПМД и полом детей (различия достоверны, р<0,001). Все дети с МДД и ПМД Эмери Дрейфуса были мальчиками. Все дети с ПМД Ландузи-Дежерина были девочками. В группе врожденной ПМД и ПМД Эрба-Рота присутствовали оба пола. Этот факт можно объяснить тем, что МДД и ПМД Эмери-Дрейфуса наследуются по рецессивному, сцепленному с Х- хромосомой типу, и при этом типе заболевания болеют чаще мальчики и очень редко девочки [7]. ПМД Ландузи-Дежерина наследуется чаще по аутосомнодоминантному типу, при котором болеют обычно оба пола, хотя и, по данным литературы, у девочек это заболевание отмечается раньше, чем у мальчиков [16]. Врожденная ПМД и ПМД Эрба-Рота наследуются чаще по аутосомнорецессивному типу наследования, при котором оба пола болеют одинаково [167, 188];

– выявлена зависимость диагноза ПМД от наличия отягощённого анамнеза по нейромышечным заболеваниям (различия достоверны, р=0,004). Наличие отягощённого анамнеза по нейромышечным заболеваниям встречается чаще среди детей с типами ПМД, которые наследуются по рецессивному, сцепленному с Х-

64

хромосомой типу (МДД и с ПМД Эмери-Дрейфуса), чем среди детей с другими видами ПМД;

–способ диагностики/подтверждения заболевания зависит от типа ПМД (различия достоверны, р<0,001). У большинства детей с МДД подтверждение диагноза происходило с помощью биопсии мышц и ДНК-диагностики. У детей с ПМД Ландузи-Дежерина диагноз подтверждался при клиническом осмотре. У большинства детей с ПМД Эмери-Дрейфуса, врожденной ПМД, ПМД Эрба-Рота и ПМД неуточнённой формы диагноз подтверждался с помощью биопсии мышц. При всех видах ПМД (при неотягощённом семейном анамнезе) проводили в первую очередь биопсию мышц и, при получении данных в пользу ПМД, проводили ДНК-диагностику. У детей с МДД после биопсии проводили экспрессДНК диагностику методом мультиплексной ПЦР, при которой можно диагностировать самые распространенные делеции в гене дистрофина (обычно до 70-90% случаев) [2]. Характерная клиническая симптоматика при ПМД ЛандузиДежерина (заболевание обычно «распространяется» на верхнюю часть тела и реже

–ниже) позволяет подтверждать диагноз клинически, без проведения биопсии и ДНК-диагностики. При ПМД Эмери-Дрейфуса подтверждение диагноза в большинстве случаев проводили по результатам биопсии мышц, так как примерно

в64% случаев ДНК-диагностика не помогает в определении точной мутации в генах EMD, FHL1 и LMNA [99]. При врожденной ПМД и ПМД Эрба-Рота редко можно подтверждать диагноз с помощью ДНК-диагностики, так как мутации происходят в большом количестве генов [82];

–тип ПМД связан с наличием патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (различия достоверны, р=0,002). Проблемы со стороны сердечнососудистой системы были диагностированы у 32 (84,2%) детей с МДД, у 1 (33,3%) ребенка с ПМД Эмери-Дрейфуса, у 2 (28,6%) детей с ПМД неуточнённой формы, у 2 (25,0%) детей с врожденной ПМД, у 2 (22,2%) детей с ПМД Эрба-Рота и не обнаружены у детей с ПМД Ландузи-Дежерина. По данным литературы, при ПМД Ландузи-Дежерина редко встречаются проблемы с этой системой [135]. У детей с

65

МДД, ПМД Эрба-Рота, и ПМД Эмери-Дрейфуса проблемы с сердечно-сосудистой системой бывают очень часто и зависят от возраста ребенка, от темпа прогрессирования заболевания и т.д. [56, 167]. При врожденной ПМД проблемы отмечаются при нескольких субтипах заболевания [188];

–была выявлена зависимость силы мышц нижних конечностей от типов ПМД (корреляционная связь достоверна, р=0,008). Дети с врожденной ПМД имеют самую низкую силу мышц среди всех детей с ПМД (в среднем 2,38±0,92 балл). На втором месте (по мере повышения силы мышц) находятся дети с МДД (в среднем 2,87±0,88 балл), на третьем (по мере повышения силы) – дети с ПМД Эрба-Рота (в среднем 3,22±0,44 балл), дети с ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 3,33±0,58 балл)

идети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 3,83±0,41 балл). Дети с ПМД Ландузи-Дежерина имеют самую высокую оценку силы мышц среди всех детей с ПМД (в среднем 4,00±0,00 балл);

–выявлена связь между различными формами ПМД и силой ягодичных мышц (корреляционная связь достоверна, р=0,042). Среди всех детей с ПМД самую низкую силу ягодичных мышц имели дети со врожденной ПМД (в среднем 2,13±0,835 балл). На втором месте – дети с МДД (в среднем 2,63±0,88 балл), далее: дети с ПМД Эрба-Рота (в среднем 2,89±0,60 балл), дети с ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 3,00±0,00 балл), дети с ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 3,33±0,58 балл) и дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 3,50±0,84 балл).

Очевидно, что полученные результаты также обусловлены особенностями клинической картины при различных формах ПМД. Так, врожденная ПМД считается одной из наиболее злокачественных типов ПМД из-за ранней прогрессирующей мышечной слабости и гипотонии (чаще с рождения), нарастания контрактур суставов верхних и нижних конечностей и деформации позвоночника. ДетиприврожденнойПМДобычноотстаютвразвитииивмногих случаевнеходят

срождения [188]. При МДД мышечная слабость нижних конечностей отмечается в среднем с 5 лет и прогрессирует во всем теле по мере взросления ребенка [82]. При ПМД Эрба-Рота вначале нарастает мышечная слабость и атрофия мышц тазового