диссертации / 79
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Небожин Александр Иванович
Неврологические проявления функциональных биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника и ранних стадий шейного остеохондроза
14.01.11 – нервные болезни.
Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук
Научный консультант:
д.м.н., профессор СИТЕЛЬ А.Б.
Москва-2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ |
7 |
|
ГЛАВА 1 Основные неврологические клинические проявления функ- |
21 |
|
циональных биомеханических нарушений и остеохондроза шейного от- |
|
|
дела позвоночника (обзор литературы) |
|
|
1.1 |
Нарушения чувствительности |
23 |
1.2 |
Нарушения статико-кинетических функций |
28 |
1.3 |
Нарушения функции вегетативной нервной системы |
35 |
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования |
47 |
|
2.1 |
Стратификация и характеристика клинических групп исследования |
47 |
2.2 |
Использованные методы |
51 |
2.2.1 Методы клинического неврологического и вертеброневрологи- |
53 |
|
ческого исследования |
|
|
2.2.2 Методы мануального тестирования и диагностики |
57 |
|
2.2.3 Рентгенологический метод с исследованием морфологических и |
59 |
|
функциональных признаков |
|
|
2.2.4 Электромиографический метод с использованием функциональ- |
62 |
|
ных нагрузок |
|
|
2.2.5 Исследование статико-кинетических функций |
65 |
|
2.2.6 Ультразвуковая допплерография |
66 |
|
2.2.7 Антропометрическое исследование |
69 |
|
2.2.8 Статистические методы обработки полученных данных |
71 |
|
ГЛАВА 3 Результаты собственных клинических исследований |
73 |
|
3.1 |
Общие характеристики групп обследованных лиц |
73 |
3.1.1 Распределение лиц по возрасту в период обследования |
74 |
|
3.1.2 Распределение больных по возрасту появления первых клиниче- |
76 |
3 |
|
ских проявлений при ФБМН и ШОХ по сравнению со здоровыми лица- |
|
ми в период обследования |
|
3.1.3 Распределение больных с ФБМН и ШОХ по сроку запаздывания |
78 |
обращения за медицинской помощью по поводу клинических проявле- |
|
ний |
|
3.2 Частные характеристики групп обследованных лиц по результатам |
81 |
собственных исследований |
|
3.2.1 Основные специфические клинико-неврологические проявления |
82 |
при ФБМН и ШОХ |
|
3.2.2 Основные факторы и условия, способствующие возникновению |
90 |
и развитию болезни при ФБМН и ШОХ |
|
3.3 Нарушения чувствительности в области головы, шеи и плечевого |
92 |
пояса |
|
3.4 Мануальное тестирование. Характеристики функциональных био- |
103 |
механических нарушений |
|
3.4.1 Распределение функциональных блоков у больных с ФБМН и |
105 |
ШОХ с учетом уровня ПДС и типа ФБ |
|
3.4.2 Частота возникновения дистонических изменений в мышцах |
106 |
шеи в зависимости от уровня первичной локализации ФБ |
|
ГЛАВА 4 Результаты инструментально-аппаратных методов исследо- |
109 |
вания при ФБМН и ШОХ |
|
4.1.1 Рентгенологическое исследование |
109 |
4.1.1.1 Зависимость соотношений рентгенофункциональных и рент- |
109 |
геноморфологических признаков у больных с ФБМН и ШОХ |
|
4.1.1.2 Анатомические предпосылки для формирования биомеханиче- |
115 |
ских нарушений кранио-цервикального перехода |
|
4.2 Электромиография |
121 |
4.2.1 Амплитудно-частотные характеристики ЭМГ у больных с |
121 |
ФБМН, ШОХ и здоровых до и после лечения |
|
4 |
|
4.2.2 Амплитудно-частотные характеристики турнов у больных с |
128 |
ФБМН, ШОХ и здоровых до и после лечения |
|
ГЛАВА 5 Клинические проявления нарушений функций нервной си- |
135 |
стемы при ФБМН и ШОХ |
|
5.1 Вертеброгенные статико-кинетические нарушения |
135 |
5.1.1 Проба Квикса |
146 |
5.1.2 Шагающий тест Фукуды |
153 |
5.2 Вегетативные проявления |
160 |
5.3 Оценка состояния кровообращения вертебробазилярного бассейна |
169 |
5.3.1 ЛСК в основной и позвоночных артериях |
169 |
5.3.2 ЛСК во внутренних яремных венах |
172 |
5.4 Гортаноглоточные нарушения |
187 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
193 |
Выводы |
200 |
Практические рекомендации |
202 |
Научные предложения |
203 |
Список использованных источников и литературы |
204 |
5
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПОНЯТИЙ И УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Понятия.
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) – цифровая рейтинговая шкала, предна-
значенная для определения субъективного ощущения пациентом боли. Пред-
ставляет собой горизонтальную линию длиной 10 см, под левым краем которой имеется сигнатура "нет боли", а под правым – "худшая боль, которую можно представить». Больной должен поставить метку на горизонтальной линии в том месте, которое, по его мнению, соответствует интенсивности испытываемой им боли.
нет боли худшая боль
Позвоночный двигательный сегмент (ПДС) – структурно-функциональная единица позвоночника, образованная двумя полупозвонками, в которую вхо-
дят каудальная и краниальная часть смежных позвонков и суставы между ними, межпозвонковый диск, периартикулярный связочно-мышечный ком-
плекс, а так же невральные и сосудистые образования расположенные в спинномозговом канале и межпозвонковом отверстии на соответствующем уровне.
Рентгеноморфологические изменения (РМИ) - рентгенологически выявляе-
мые варианты индивидуального развития и пространственной ориентации мор-
фологических элементов, изменения структуры тканей ПДС, а также наруше-
ния взаимоотношений между отдельными элементами ПДС.
Рентгенофункциональные изменения (РФИ) - рентгенологически выявляе-
мые изменения, которые определяются при проведении функциональных проб и подразделяются на первичные (изменения структуры тканей ПДС) и вторич-
ные (проявляются как результат рефлекторной деятельности нервной системы).
Первичные РФИ проявляются: 1) увеличением объема движений в сегменте; 2)
уменьшением или утратой подвижности в ПДС. Вторичные РФИ проявляется
6
ограничением или утратой подвижности, нарушением конфигурации и про-
странственных взаимоотношений элементов биокинетической цепи.
Функциональная (обратимая) блокада (ФБ) – ограничение движения в од-
ном или нескольких направлениях, выявляемое при исследовании "суставной игры" (joint play).
Функциональное (обратимое) биомеханическое нарушение (ФБМН) –
нарушения биомеханических функций позвоночника, обусловленные обрати-
мыми изменениями объема движения в одном позвоночном двигательном сег-
менте, отделе или во всем позвоночнике, которые сопровождаются развитием рефлекторных реакций и служат пусковым фактором для возникновения изме-
нений состояний и функций органов и систем. К ним относят – функциональ-
ный блок, локальную гипермобильность, укорочение отдельных мышц или ре-
гионарный постуральный дисбаланс мышц, нарушение двигательного стерео-
типа.
Условные сокращения
ВБС – вертебробазилярная система КВП – краниовертебральный переход ЛСК – линейная скорость кровотока МТ – мануальная терапия
ОДА - опоpно-двигательный аппарат СА - спондилоартроз УЗИ – ультразвуковое исследование
ШГП – шейно-грудной переход ШОП – шейный отдел позвоночника ШОХ – шейный остеохондроз
ЭМГ – электpомиогpафия АВ – arteria basilaris
AV –arteria vertebralis
AV V3 - сегмент V3 arteria vertebralis
7
ВВЕДЕНИЕ
Понимание сущности биомеханических нарушений опорно-
двигательного аппарата обретает значение в оценке влияния нарушений функ-
ций ПДС, как причины нарушений функции нервной системы.
Наряду с традиционными оценками роли болезней и состояний, таких как дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов в развитии сосудистых поражений головного и спинного мозга, в настоящее время определяется роль и значение биомеханиче-
ских нарушений опорно-двигательного аппарата шейного отдела позвоночника,
как этиопатогенетических факторов развития заболеваний нервной системы.
Остается нераскрытым вопрос о влиянии функциональных биомеханиче-
ских нарушений (ФБМН) в шейном отделе позвоночника (ШОП) на переход болезни от стадии функциональных к стадиям морфологических нарушений – остеохондрозу, спондилоартрозу, спондилезу. В клинической практике ФБМН и шейный остеохондроз (ШОХ) проявляются на ранних стадиях астенически-
ми, вегетативно-сосудистыми, вестибулярными симптомами. Накопление фун-
даментальных знаний о ФБМН является основой создания новых способов ле-
чения и разработки методов предупреждения заболеваний нервной системы, на что особо указывал в своей Актовой речи «Ишемическая болезнь головного мозга» академик РАМН Е.И. Гусев [40, 41].
Функциональные блокады (ФБ) без выраженных сопутствующих органи-
ческих изменений структур ПДС способствуют возникновению и развитию ре-
флекторных двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений. Методы мануальной терапии позволяют эффективно выявлять, устранять и предупре-
ждать возникновение ФБ, как фактора появления и поддержания условий, спо-
собствующих возникновению заболеваний нервной и сердечнососудистой си-
стемы.
К группе пациентов с ФБМН относят пациентов с бессимптомными фор-
мами заболеваний, которые составляют до 31,2 %, больных с ранними клиниче-
8
ских формами болезней с многочисленными субъективными и объективными симптомами. С течением заболевания у таких больных нарастает частота и вы-
раженность нарушений чувствительности, кардиального, вестибулярного, дис-
координаторного синдромов, нарушение показателей мозговой гемодинамики
[41].
Значимость функциональных биомеханических нарушений в шейном от-
деле позвоночника в генезе неврологических проявлений была частично отра-
жена в исследованиях представителей разных направлений - неврологии, реа-
билитологии, артрологии и мануальной медицины [30, 49, 131, 134, 135, 158,
159; 278].
Попытка отразить сущность клинического значения ФБМН побудила многих исследователей сформулировать основные гипотезы о влиянии ФБ на нервную систему [31, 51, 66, 75, 111, 134, 138].
Познание закономерностей функционирования биокинетических систем,
условий возникновения и организации ФБМН, их влияние на нервную систему остается важным потому - что:
ФБМН возникают у людей разных возрастных групп (от новорож-
денных до старческого возраста) и могут быть фактором, изменяющим функ-
цию ПДС и способствующим развитию дегенеративно-дистрофических изме-
нений в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых суставах, периартикулярных мышцах и связках, существенно изменяя работу вегетативной и соматической нервной системы;
дифференциальная диагностика затруднена из-за совпадения кли-
нических проявлений при ФБМН, вегетативной дистонией, сосудистыми забо-
леваниями головного мозга и другими;
нет специфических критериев разделения клинических проявлений при ФБМН между стадиями функционального напряжения и морфологическим изменениями с одной стороны и дегенеративно-дистрофическими болезнями позвоночника – с другой;
9
наличие ФБ провоцирует возникновение заболеваний нервной си-
стемы, которые непосредственно не связаны с нарушениями функции опорно-
двигательного аппарата (сосудистые заболевания головного и спинного мозга,
гипертоническая болезнь, кардиалгии, нарушения ритма сердца);
требуются разные, часто взаимоисключающие методы лечения ФБМН, которые основаны на противоречащих представлениях о причинах и механизмах возникновения ФБ.
Причиной возникновения ФБ могут быть:
- укорочение мышц по разным причинам (вследствие их перенапряжения или развития в них дистрофических процессов) Л.Ф. Васильева (1997), А.Г. Че-
ченин (2000), J. Sachse (1999);
- внутрисуставное ущемление капсулы сустава и/или менискоидных об-
разований K. Lewit, (1999), H.D. Wolff (1999), J. Jirout (1999);
- сублюксация дугоотростчатых суставов D.D. Palmer (1910), M.I. Gatterman (1995), J.C. Keating (1996).
Результаты клинических исследований, посвященные изучению состоя-
ний нервной системы при дегенеративно-дистрофических изменениях в ШОП,
подтверждают возникновение нарушений в виде морфологических изменений в межпозвонковых дисках, позвоночных артериях, суставах позвонков и могут быть выявлены лучевыми методами исследования. Однако, при ФБМН в шей-
ном отделе позвоночника патоморфологические изменения не выражены, а
функциональные перенапряжения в ПДС способствуют развитию неврологиче-
ских нарушений и их клиническому разнообразию.
В связи с особенностью выполнения функциональных задач биокинети-
ческой системой позвоночника, принципиальным является выделение кранио-
вертебрального, шейно-грудного перехода и среднешейного отдела позвоноч-
ника. Функциональные потребности биокинетической системы обеспечиваются появлением конструктивных особенностей этих сегментов шейного отдела по-
звоночника.
10
Функциональная потребность выполнения большого объема движений в шейном отделе позвоночника обеспечена отсутствием межпозвонковых дисков в суставах краниовертебрального перехода, конструктивными особенностями срединного и боковых атлантоаксиальных суставов, свободными и растяжимы-
ми суставными капсулами, которые подвержены ущемлению между суставны-
ми поверхностями. Функциональная перегрузка и механическое раздражение капсул, связок и паравертебральных мышц существенно изменяет качество аф-
ферентной иннервации, нарушая функцию регуляторных механизмов нервной системы.
Возникновение биомеханических нарушений в ПДС сопровождается из-
менением кинетического паттерна (статической и кинетической компоненты)
не только в смежных позвонках, но часто распространяется на весь регион, а
иногда и на всю биокинетическую систему индивида.
Отдельные синдромы и клинические неврологические проявления при ФБМН, встречающиеся в клинической практике, столь разнообразны, что врачи разных специальностей классифицируют их в виде соответствующих рубрик МКБ-10:
F45.3 - cоматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
G 43 - мигрень
G 44.2 - головная боль напряженного типа
G 45.0 - синдром вертебробазилярной артериальной системы
G 52 - поражения других черепных нервов
G 90 - расстройства автономной нервной системы
G 96.9 - поражение центральной нервной системы неуточненное
М 42остеохондроз позвоночника
М 47спондилез
М 53.0 - шейно-черепной синдром
М 53.1 - шейно-плечевой синдром
М 60 - миозит