Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Российский национальный исследовательский медицинский университет им, Н. И. Пирогова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

диссертации / 71.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.04.2023

Размер:

2.69 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 117 8 9 10 11 > Следующая >>>

Таким образом, церебральный атеросклероз весьма распространен в популяции старше 60 лет (61,5% пациентов с ХИМ, 67,1% пациентов с острым инсультом), большая доля пациентов с церебральным атеросклерозом проживала в предгорье. Степень стеноза ОСА в группе сравнения и в основной группе была одинаковой (в среднем 26-41%). Степень стеноза ВСА в группе сравнения в среднем была больше (37 -63%), чем у пациентов с инсультом (30-46%). Линейная скорость кровотока по сонным артериям была минимальной у жителей горных районов, ЛСК по позвоночным артериям была значимо выше у жителей равнины.

У пациентов с острым инсультом преобладали гомогенные гиперэхогенные бляшки (43,5%), в 1,5 раза больше нестабильных гетерогенных гиперденсивных бляшек по сравнению с группой пациентов с ХИМ, у которых преобладали гомогенные гиподенсивные бляшки (35,7%). Характер бляшки отличался от группы сравнения у пациентов с инсультом, проживающих в равнинных и предгорных районах республики.

Установлено неблагоприятное влияние церебрального атеросклероза на выраженность неврологической симптоматики при госпитализации и выписке пациентов с инсультом. Наиболее выраженной при госпитализации была неврологическая симптоматика у жителей горных районов, наименьшей

– предгорья.

3.3. Результаты исследования динамики клинических, лабораторных показателей и церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт через 12-18 месяцев после выписки

Выжившие пациенты, до которых удалось дозвониться, были приглашены на повторную госпитализацию для оценки динамики клинических, функциональных, лабораторных и гемодинамических особенностей, а также для контроля и коррекции лечения.

Все пациенты при второй госпитализации были в сознании (15 баллов по шкале ком Глазго). Средний балл по шкале NIH регрессировал с 8,1±0,4 (ме=7) до 6,3±0,5 (ме=6) баллов, то есть в среднем на 20% (р<0,05). При этом

увеличилась доля пациентов, у которых по шкале NIH было менее 7 баллов с
65,5% до 79,7%, одновременно с этим уменьшилась доля больных, у которых
было более 11 баллов с 10,6% до 8,1% (рис. 24).
2-я госпит.		79,7		12,2	8,1
2-я госпит.					<7 баллов по NIH
					<7 баллов по NIH
					7-11 баллов по NIH
		65,5		23,9	>11 баллов по NIH
1-я госпит.		65,5		23,9	10,6
1-я госпит.
0%	20%	40%	60%	80%	100%
Рис. 24. Динамика неврологического статуса по шкале NIH.
Фоново менее тяжелые пациенты проживали в предгорных районах
республики, доля больных, у которых было при выписке < 7 баллов по шкале
NIH, увеличилась с 76,9% до 87,5%, при этом у остальных 12,5% пациентов
данного региона неврологическая симптоматика по шкале NIH не превышала
11 баллов. Доля пациентов с минимальным неврологическим дефицитом
				59

(менее 7 баллов по NIH), проживающих в горном районе, увеличилась с 62,2% до 76,9%, т.е. в 1,24 раза, при этом доля больных этого региона, имеющих более 11 баллов по шкале NIH, уменьшилась в 1,75 раз – с 13,5%

до 7,7% (p<0,05).

Особенностью неврологической динамики у больных, проживающих на равнинной территории Дагестана, стал выраженный рост доли больных с минимальной неврологической симптоматикой в 1,32 раза – с 56,8% до 75,0%, при этом увеличилась доля пациентов, у которых было более 11 баллов по шкале NIH, в 1,24 раза, с 13,5% до 16,7%, за счет пациентов, перенесших в течение года повторный инсульт (рис. 25).

	100%					7,7							0	100%

		13,5						100%	5,1						13,5				16,7
90%		13,5				15,4		100%	5,1				12,5	90%	13,5				16,7
								90%
									17,9										8,3
80%			24,3						17,9					80%					8,3
80%			24,3					80%						80%	29,7
70%								80%						70%	29,7
70%								70%						70%
60%														60%


50%						76,9		60%						50%					75
50%								60%						50%
40%								50%					87,5	40%
40%		62,2						50%						40%		56,8
30%		62,2						40%		76,9				30%


20%								30%						20%
20%														20%
10%														10%
10%								20%						10%
0%														0%

				ГОРНЫЙ:			2-я госпит.	10%									РАВНИНА:			2-я госпит.


				1-я госпит.				0%			ПРЕДГОРЬЕ:		2-ягоспит.				1-я госпит.
				1-я госпит.				0%									1-я госпит.

					>11 баллов по NIH						1-ягоспит.							>11 баллов по NIH
											1-ягоспит.
												>11 баллов по NIH
					7-11 баллов													7-11 баллов

												7-11 баллов

					<7 баллов													<7 баллов

												<7 баллов
												<7 баллов

Рис. 25. Динамика неврологической симптоматики по шкале NIH у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в разных районах РД.

Оценка балла по индексу социальной адаптации Bаrtel также выявила положительную статистически значимую динамику (p<0,05). Так, в течение 12-18 месяцев средний балл по Bartel регрессировал в среднем на 10 баллов с 65,4±3,0 (ме=80) до 76,1±3,3 (ме=90). Достоверно увеличилась доля пациентов, имеющих 100 баллов по данной шкале, – на 20%.

Аналогичные позитивные изменения зарегистрированы по модифицированной шкале Рэнкин, по которой средний балл регрессировал с 2,38±0,14 до 1,87±0,16. Пациентов с тяжелой инвалидизацией через 12-18 месяцев после выписки, которая выражалась в 5 или 4 баллах по шкале Renkin, было всего по 1 человеку (3,8%), у 61,5% пациентов при повторной госпитализации был диагностирован легкий функциональный дефицит или его отсутствие (0-1 балл по шкале Renkin) (рис. 26).

Рис. 26. Динамика функционального статуса по шкалам Bartel и Renkin.

Наилучшая динамика функциональной активности была достигнута у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в предгорном и горном районах, наихудшая – на равнинной территории Республики Дагестан

(рис. 27).

При оценке мнестико-интеллектуальных функций в динамике по шкале MMSE установлен регресс когнитивного дефицита в среднем на 15% за прошедший год (с 22,5±0,8 до 26,5±0,6 баллов; р<0,05), при этом доля больных с максимальной оценкой в 30 баллов по данной шкале выросла с

18,2% до 28,1%.


100%		21,6					0			100%		21,6				0			100%		12,1					9,1
100%							0									0			100%
90%																19			90%
							30,8			90%											9,1					9,1


80%										80%		3							80%							4,5
80%												3							80%							4,5
70%		21,6					7,7					6,1							70%		21,1					13,6
												6,1
										70%

60%												39,4							60%
							19,2			60%

50%		18,9																	50%		27,3

										50%

40%		13,5														76,1			40%							54,5

										40%
30%							34,6												30%

										30%

20%		24,3										48,5							20%		30,3

										20%

10%																			10%
		0					7,7														0					4,5
										10%
0%
																			0%
			ГОРНЫЙ:				2-я госпит.					3				4,7			0%			РАВНИНА:				2-я госпит.
			ГОРНЫЙ:				2-я госпит.			0%		3				4,7						РАВНИНА:				2-я госпит.
			1-я госпит.							0%		ПРЕДГОРЬЕ:				2-я госпит.						1-я госпит.
			1-я госпит.																			1-я госпит.

												1-я госпит.
	0			1	2	3		4	5 Renkin		0		1	2	3		4	5 Renkin		0			1	2	3		4	5 Renkin

Рис. 27. Динамика функционального статуса по шкале Renkin у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в разных районах РД.

Таким образом, через 12-18 месяцев у пациентов, перенесших инсульт, установлен достоверный регресс неврологической симптоматики, функциональной активности и когнитивного дефицита (в среднем на 1520%), при этом наилучшая динамика была у лиц, проживающих в предгорьях

игорных районах, наихудшая – на равнинной территории Республики.

Входе исследования динамики лабораторных маркеров общего анализа крови был установлен достоверный рост титра лейкоцитов (с 5,5 тыс. при первой до 5,8 тыс. при второй госпитализации, p<0,05).

Вто же время у становлена тенденция к регрессу СОЭ. Это может являться свидетельством нарастания явлений хронического воспаления в пожилом и старческом возрасте на фоне хорошей адаптационной способности организма. По остальным показателям общего клинического анализа крови изменений не зарегистрировано (табл.7).

Таблица 7. Показатели общего анализа крови в 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом.

	Гр.сравнения	1-я	2-я	р
		госпитализация	госпитализация
Гемоглобин	134	139	136	>0,05
	130/138	132/145	125/144
Гематокрит	44	42	44	>0,05
	42/46	38/46	42/48
Эритроциты	4,5	4,5	4,5	>0,05
	3,9/4,6	4,3/4,9	4,0/4,7
Лейкоциты	5,0	5,5	5,8	<0,05
	4,1/5,1	5,1/5,8	4,7/5,6
Лимфоциты	24	29	28	>0,05
	21/30	22/26	24/26
СОЭ	15	20	17,5	>0,05
	13/23	13/26	12/27

Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей.

*-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05.

В ходе исследования лабораторных маркеров биохимического анализа крови установлен рост уровня холестерина в среднем на 9% (с 4,7 ммоль/л при первой до 5,14 ммоль/л при второй госпитализации, p<0,05) и ЛПНП в среднем на 40% (с 2,5 ммоль/л при первой до 3,5 ммоль/л при второй госпитализации, p<0,05). При этом уровень ЛПВП отличался незначимой тенденцией к росту. Отмечена тенденция к регрессу титра мочевины и креатинина, печеночные маркеры в динамике существенно не менялись. Анализ минерального состава выявил рост содержания магния в венозной крови в среднем на 27% (с 0,7 ммоль/л при первой до 0,89 ммоль/л при второй госпитализации, p<0,05). По остальным биохимическим показателям значимых различий выявлено не было.

Показатели биохимического анализа крови, исследованные при первой и второй госпитализации у пациентов с ИИ, представлены в табл. 8.

Таблица 8. Показатели биохимического анализа крови, исследованные при 1-й и 2-й госпитализации.

	Гр. сравнения	1-я	2-я	р
		госпитализация	госпитализация
Общ. белок	74,1	74,9	73,0	>0,05
	66,5/77,3	65,5/78,0	67,5/76,7
Глюкоза	5,6	5,3	5,3	>0,05
	4,8/5,9	5,0/6,0	4,9/5,9
Холестерин	5,1	4,7	5,14	<0,05
	4,7/5,8	4,3/6,0	4,7/6,4
ЛПВП	1,9	1,5	1,8	>0,05
	1,7/2,8	1,3/2,3	1,1/2,5
ЛПНП	3,5	2,5	3,5	<0,05
	2,8/3,8	2,4/3,2	2,6/3,8
Мочевина	6,3	6,5	6,2	>0,05
	5,7/6,7	5,6/7,7	4,4/7,5
Креатинин	94	90,4	88,3	>0,05
	87/104	72,0/106,0	81,2/98,8
Общ.билирубин	14,8	13,0	14,0	>0,05
	12,4/22,6	10,5/17,5	12,03/16,3
АСТ	22,6	16,8	18,0	>0,05
	20,4/26,6	11,0/24,6	14,3/22,6
АЛТ	12,6	17,6	16,0	>0,05
	11,8/23,0	10,1/34,0	11,5/23,1
Калий	4,2	4,2	4,2	>0,05
	4,0/5,1	3,9/4,7	3,9/4,8
Натрий	135	140	142	>0,05
	132/139	135/143	136/146
Кальций	2,5	2,5	2,53	>0,05
	2,3/2,7	2,2/3,0	2,3/2,6
Магний	0,90	0,7	0,89	<0,05
	0,8/0,9	0,53/0,9	0,82/0,91

Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей.

*-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05.

Анализ показателей гемостаза установил статистически значимый рост показателя протромбинового времени через 12-18 месяцев после выписки до уровня, который не отличается от группы сравнения. По другим маркерам коагулограммы статистически значимых межгрупповых различий выявлено

не было (табл. 9). Зарегистрирована тенденция к росту показателя АЧТВ и МНО до уровня группы сравнения.

Таблица 9. Показатели гемостаза, исследованные при				1-й и 2 -й
госпитализации у пациентов с ИИ.
	Гр.сравнения	1-я	2-я		р
		госпитализация	госпитализация
ПТИ	89,6	98,0	95,6		>0,05
	82,3/103,9	92,0/107,5	88,4/103,9
Фибриноген	4,4	4,8	4,8		>0,05
	2,3/4,8	4,0/5,7	3,9/5,8
АЧТВ	35,9	28,0	32,9		>0,05
	26,8/36,8	24/35	24/36,8
ПВ	18,2	18,0	18,3		<0,05
	16,9/19,6	15/18,8	17,0/19,9
МНО	1,06	1,0	1,06		>0,05
	0,96/1,26	0,9/1,08	1,0/1,10

Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей.

*-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05.

Из данных, представленных в таблице, видно, что через 12-18 месяцев после выписки на фоне стабилизации почечно-печеночных маркеров детоксикации и показателей гемостаза имеет место достоверный рост уровня холестерина и ЛПНП на 9% и 40% соответственно, что г оворит о прогрессировании одного из основных факторов риска – дислипидемии.

По данным триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий при первичной и повторной госпитализации был установлен рост числа пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий в среднем на 16% (с 67,5% случаев при первой и в 78,2% при повторной госпитализации через 1218 месяцев после выписки; р<0,05).

Изменилась и структура атеросклеротических бляшек в сторону снижения стабильных ровных гомогенных и увеличения гетерогенных гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Так, при первой госпитализации I тип атеросклеротической бляшки (гомогенная гиподенсивная АБ, согласно классификации бляшек А. Grey-Weale)

выявляли в 11% случаях, при второй – в 10,8%;. II тип (гомогенная гиперденсивная) бляшки установлен у 27,5% пациентов при первой и 29,6% при второй госпитализации; III тип (гетерогенная гипоэхогенная) атеросклеротической бляшки был выявлен у 47,2% пациентов при первой и у 42,1% при второй госпитализации; нестабильный IV тип бляшки (гетерогенная гиперденсивная АБ) был установлен у 14,3% больных с острым инсультом и у 17,5% пациентов через 12-18 месяцев после выписки

(рис. 28).

2 госпит (через год)	10,8	29,6	42,1	17,5
2 госпит (через год)

1 тип АБ

2 тип АБ

3 ип АБ 4 тип АБ

1 госпитализация	11	27,5	47,2	14,3
1 госпитализация

20%

40%

60%

80%

100%

Рис. 28. Частотная характеристика типов атеросклеротических бляшек в острой стадии инсульта и через 12-18 месяцев после выписки (в %; р<0,05).

Кроме того, увеличилась степень стеноза БЦА. Так, если в острой стадии инсульта стеноз правой ОСА в среднем составлял 21,5±2,6 см/с, то через 12-18 месяцев после выписки он вырос на 30%, составив см/с 28,4±1,6 (p<0,05). Рост степени стеноза в левой ОСА менее значимый, но отмечается: с 32,8±2,6 до 36,5±2,5 см/с, т.е. на 11% (р>0,05). Зарегистрирован также рост стенотического поражения ВСА: справа – на 41%, с 22,9±1,3 до 33,1±1,4, и слева – на 20%, с 43,1±4,7 см/с до 51,5±4,1 см/с (р<0,05). Эти изменения сопровождались увеличением ЛСК по правой и левой ОСА соответственно на 25% и 7%. Одновременно с этим регистрировалось снижение ЛСК по

НСА: справа – на 8%, слева – на 34%; а также снижение ЛСК по ВСА: справа – на 12%, слева – на 29% (табл.10).

Таблица 10. Результаты триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом

			1-я		2-я		р	Гр.
			госпитализаци		госпитализаци			Сравнени
			я		я			я
БЦА		Бляшка	67,5%		78,2%		<0,0	16	(61,5%)
							5
ОСА		извитост	44,8%		38,3%		>0,0	13	(50%)
		ь					5
		Интима-	1,16±0,03		1,18±0,03		>0,0	1,11±0,03
		медиа	1,2 (1,1/1,3)		1,2 (1,1/1,3)		5	1,1
								(1,0/1,2)
ЛСК Vmax		справа	61,4±5,0		72,8±3,7		<0,0	70
			54	(44/80)	68	(55/84)	5	61/110
		слева	65,8±4,7		71,2±2,5		>0,0	66
			68	(57/77)	66	(59/80)	5	60/77
Стеноз		справа	21,5±2,6		28,4±1,6		<0,0	26
ОСА %			28	(20/30)	31	(23/36)	5	23/35
		слева	32,8±2,6		36,5±2,5		>0,0	41
			32	(25/42)	35	(27/45)	5	20/46
Бифуркаци		Интима-	1,37±0,04		1,30±0,02		<0,0	1,31±0,05
я		медиа	1,4 (1,2/1,4)		1,3 (1,2/1,4)		5	1,2
								(1,1/1,4)
ВСА, НСА		извитост	53,8%		61,0%		>0,0
		ь					5
НСА	ЛСК	справа	115,4±7,9		98,2±4,3		>0,0	112
Vmax			92	(80/120)	85	(76/110)	5	80/150
		слева	102,0±9,3		95,2±4,2		<0,0	97
			112 (81/137)		83	(76/106)	5	78/160
Стеноз ВСА		справа	22,9±1,3		33,1±1,4		<0,0	37
%			21	(19/29)	34	(30/38)	5	28/40
		слева	43,1±4,7		51,5±4,1		<0,0	63
			45	(26/62)	54	(31/64)	5	52/65
ВСА	ЛСК	справа	64,9±3,2		63,4±2,3			59
Vmax			65	(56/76)	58	(50/80)		52/70
		слева	80,1±3,9		78,3±3,7			62
			88	(70/96)	68	(57/94)		56/105
ПА		извитост	20,2%		24,9%			2 (7,7%)
		ь

Диаметр		справа		5,3±1,1		4,8±0,8		3,6
				3,9 (3,6/4,3)		3,6 (3,3/3,9)		3,0/3,7
		слева		5,1±1,7		5,0±0,8		4,2
				4,2 (3,1/4,5)		4,0 (3,6/4,4)		2,9/4,5
ПА	ЛСК	I	сегм	81,2±5,4		66,3±4,2	<0,0	58
Vmax		справа		81	(64/112)	59 (47/90)	5	50/77
		I	сегм	65,0±4,9		55,8±2,7	<0,0	60
		слева		68	(58/75)	56 (40/69)	5	40/62
		II	сегм	68,2±6,9		56,0±3,5		40
		справа		53	(36/89)	44 (38/62)		39/52
		II	сегм	54,5±5,4		49,4±2,5		42
		слева		50	(32/88)	47(37/61)		38/65

Результаты представлены в двух формах: n (%) и М±m; Ме (25%/75% квартили).

Достоверность – критерий Манна-Уитни

Процент больных, у которых в позвоночных артериях выявили гемодинамически значимые извитости, оставался одинаковым при первой и второй госпитализации (20,2% и 24,9%), при этом диаметр ПА отличался тенденцией к уменьшению через 12-18 месяцев после перенесенного инсульта (р>0,05). Одновременно с этим было диагностировано достоверное снижение линейной скорости кровотока в I-м сегменте справа и слева в среднем на 26% и 20% соответственно (p<0,05).

Динамика линейной скорости кровотока по сонным и позвоночным артериям

120

100

				110	112
				92	97				88
				92	83
				82
70				82
70	68	66	68	66	59	65	58	62	68
	54				59		58	62
	54

	* ОСА d			ОСА s			НСА d	* НСА s		ВСА d		* ВСА s
100			81		гр.сравнения			1 госп.	2 госпит.


						60	68

58			59
58			59				56	53	44	42	50	47
								53			50
50								40
50
0		* ПА 1с d				* ПА 1с s		ПА 2с d		ПА 2с s
0

* - достоверное межгрупповое различие (1 и 2 госпитализация)

Рис. 29. Динамика ЛСК по сонным и позвоночным артериям при 1-й и 2-й госпитализации (*- р<0,05).

Таким образом, по данным триплексного сканирования был установлен рост числа пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий в среднем на 16% с изменением их с труктур в сторону снижения стабильных ровных гомогенных и увеличения гетерогенных гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Увеличение степени стеноза ОСА и ВСА на 11-41% на фоне снижения ЛСК по НСА, ВСА и ПА на 8 -37% говорит об активности приспособительнокомпенсаторных механизмов и эффективности проведенного в течение года лечения.

3.4. Результаты исследования частоты и характера повторных сердечнососудистых событий, развивающихся в течение 12-18 месяцев после острого ишемического инсульта

Через 12-18 месяцев после выписки больных из стационара удалось узнать о судьбе 91 пациента (из 161; 56,5%), из которых 29 человек (31,8%) проживали в горных районах Республики Дагестан, 28 (30,8%) – в предгорной зоне и 34 (37,4%) – на равнинной территории республики. У этих больных были оценены летальность, частота возникновения острых сердечно-сосудистых событий (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда), развивших за этот период. Выжившие пациенты были повторно госпитализированы для оценки динамики клинического течения, неврологической симптоматики и гемодинамики.

Установлено, что через год после перенесенного инсульта умерло 9 (9,9%) пациентов. У всех этих больных развился повторный инсульт в период 6-12 месяцев после выписки, причем 3 из них были госпитализированы в наш стационар (через 8, 10 и 11 месяцев), остальные 6 человек скончались дома.

Повторный инсульт развился у 17 человек (18,7%), 8 пациентов (47,1%) выжили, в 9 случаях (52,9%) инсульт закончился фатально. Инфаркт миокарда за указанный период был зарегистрирован в 3 случаях (3,3%); ТИА

– в 8 (8,8%).

Таким образом, была сформирована группа неблагоприятного исхода, в которую вошли 26 (28,6% из 91) пациентов, перенесших повторный инсульт, инфаркт миокарда, ТИА, а также умершие от инсульта больные.

Достоверно чаще сердечно-сосудистые события, в том числе фатальные, развивались у лиц, проживающих на равнинной территории Республики Дагестан (n=14; 41,2% из 34 человек), в 4 раза реже – в горном районе (n=3; 10,3% из 29 чел; р<0,05). В предгорье частота повторных острых сердечно-сосудистых событий зарегистрирована в 9 случаях (32,1%). Повторный инсульт развился у 29,4% лиц, проживающих на равнине, 21,4%

– в предгорье, достоверно реже (в 3,4% случаях, в 8-6 раз реже соответственно) у лиц, проживающих в горах (р<0,05).

Установлено, что проживание в горных районах благотворно влияет на снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий. Аналогичные результаты получены при анализе частоты летальности. Так, в горных районах летальность составила 3,4% (n=1); в предгорье – 7,1% (n=2); на равнинной территории - 17,6 % (n=14) (рис. 30).

исход	10,3%	Горный		Предгорье				Равнина
исход				32,1%			41,2%
				32,1%
Неблагоприятный
Неблагоприятный						67,9%			58,8%
									58,8%

			89,7%
	безССС		ССС	безССС		ССС	безССС		ССС
	безССС		ССС
	3,4%	Горный		Предгорье				Равнина
	3,4%			21,4%			29,4%
				21,4%			29,4%
инсульт
Повторный			96,6%			78,6%			70,6%
									70,6%


	нет	повт.инсульт		нет	повт.инсульт		нет	повт.инсульт
				70

Горный

Предгорье

Равнина

3,4%

7,1%

17,6%

96,6%

92,9%

82,4%

выжили

умерли

выжили

умерли

выжили

умерли

Рис. 30. Частота развития повторных сердечно-сосудистых событий, в том числе фатальных, через 12-18 месяцев после выписки пациентов в возрасте старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан (n=91; р<0,05).

Анализ влияния некоррегируемых факторов риска на частоту неблагоприятного исхода установил, что в 12 раз чаще острые повторные сердечно-сосудистые события развивались у мужчин: 50,8% в группе благоприятного исхода, 92,3% в группе неблагоприятного исхода (p<0,05).

Анализ некоррегируемых факторов риска выявил достоверное влияние повторного инсульта и ожирения на риск повторных ССС в течение года после перенесенного инсульта (p<0,05). Так, повторный инсульт развивался в 1,8 раз чаще в группе неблагоприятного исхода (46,2% против 26,3%), ожирением в данной группе страдали в 1,6 раза чаще (69,2% против 43,1%)

(табл.11).

Таблица 11. Влияние факторов риска на частоту развития повторных

ССС в течение 12-18 месяцев после перенесенного инсульта

		Благоприятный	Неблагоприятный	р
		n=65	n=26
Возраст	60-74 лет	44 (67,7%)	16 (61,5%)	>0,05
	≥75 лет	21 (32,3%)	10 (38,5%)
Пол	-Муж	33 (50,8%)	24 (92,3%)	<0,05*
	-Жен	32 (49,2%)	2 (7,7%)
АГ	-нет	4 (6,2%)	2 (7,7%)	>0,05
	-да	61 (93,8%)	24 (92,3%)
ИБС	-нет	23 (35,4%)	13 (50,0%)	>0,05
	-да	42 (64,6%)	13 (50,0%)
Повторный	-нет	48 (73,8%)	14 (53,8%)	<0,05*

инсульт	-да	17 (26,3%)	12 (46,2%)
МА	-нет	39 (60,0%)	18 (69,2%)	>0,05
	-да	26 (40,0%)	8 (30,8%)
ПИКС	-нет	54 (83,1%)	19 (73,1%)	>0,05
	-да	11 (16,9%)	7 (26,9%)
СД	-нет	54 (81,1%)	23 (88,5%)	>0,05
	-да	11 (16,9%)	3 (11,5%)
Стресс	-нет	36 (55,4%)	19 (73,1%)	>0,05
	-да	29 (44,6%)	7 (26,9%)
Курение	-нет	47 (72,3%)	16 (61,5%)	>0,05
	-да	18 (27,7%)	10 (38,5%)
Дислипидемия	-нет	18 (27,7%)	12 (46,2%)	>0,05
	-да	47 (72,3%)	14 (53,8%)
Ожирение	-нет	37 (56,9%)	8 (30,8%)	<0,05*
	-да	28 (43,1%)	18 (69,2%)

100	93,8										92,3
100	92,3	92,3									92,3
90		72,3
80		72,3			69,2						65,3
70		61,5	64,6								65,3
70		61,5	53,857,7
60			53,857,7	50		50			46,2		50,8
50					43,1	44,6	40		46,2
50					43,1	44,6	40
40					38,5	26,9	30,838,5	38,5	26,3	26,9
30						26,9	27,7		26,3	26,9
30						15,4				16,9	16,9
20						15,4				16,9	16,9
20											11,5
10									0	0	3,8
0

ХИМ нет ССС ССС

Рис. 31. Факторы риска у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом инсульта.

Также установлено, что число факторов риска влияет на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий. У половины пациентов с благоприятным исходом фоново было 4 и меньше коррегируемых факторов риска, в то время как у полови ны пациентов с неблагоприятным исходом – 5 и более факторов риска (рис.32).

40
40
30						32,3			26,9
30						32,3

20								15,4	24,6		23,1
20									24,6		23,1
				7,7	7,7						19,2
10											19,2
	0

3,1		6,2			9,2						13,3
3,1		6,2			9,2						13,3
0											10,8
0
1	2			3




					4			5		6





											>6



			Благоприятный				неблагоприятный

Рис. 32. Влияние числа ФВ на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки.

Таким образом, факторы риска достоверно влияют на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через год после выписки. Наиболее значимое влияние оказывали повторный инсульт в анамнезе, ожирение и наличие фоново 5 и более факторов риска.

Следующим шагом данного исследования стала оценка неврологического и функционального статусов, зарегистрированных при выписке в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходом. Установлено, что выраженность неврологической симптоматики достоверно влияет на риск ССС через 12-18 месяцев после выписки. Так, средний балл по шкале NIH в группе с благоприятным исходом составил 6,8±0,5 баллов (медиана = 6, минимум/максимум = 1-16 баллов), в группе с неблагоприятным исходом в среднем на 2 балла больше – 9,4±0,9 баллов (медиана = 8, минимум/максимум = 3-20 баллов). Полученная разница, представленная на рис. 33, является статистически достоверной (p<0,05).

Рис. 33.Влияние неврологической симптоматики (NIH) на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки.

При оценке индекса социальной адаптации Bartel установлено, что средний балл при выписке группы с благоприятным исходом составил 79,4±2,9 (медиана = 90 баллов), в группе с неблагоприятным исходом – 62,3±7,5 (медиана = 75), т.е. в среднем на 15 баллов меньше (рис. 34).

Рис. 34. Влияние функционального исхода (Bartel) на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки.

Кроме того, установлено неблагоприятное влияние уровня систолического и диастолического АД в дебюте инсульта. Так, АД в группе благоприятного исхода в среднем составило 150/90 мм рт. ст., что не отличалось от группы сравнения, в то время как в группе неблагоприятного исхода АД было статистически значимо выше – 180/100 мм рт. ст., то есть на 20%-10% выше соответственно (рис.35).

Рис. 35. Влияние уровня АД при дебюте инсульта на риск развития повторных

сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки.

В ходе исследования лабораторных маркеров общего анализа крови установлено, что при неблагоприятном исходе уровень гематокрита, исследованный при первой госпитализации (табл.12), был в среднем на 7% выше, чем в группе благоприятного исхода (46% против 43%; p<0,05).Также установлена тенденция к росту лейкоцитоза (5,0 – в группе сравнения, 5,2 – при благоприятном и 5,5 – при неблагоприятном исходе) и СОЭ (в среднем 15 – в группе сравнения, 18 – при благоприятном и 22 – при неблагоприятном исходе), при этом зарегистрированы достоверные межгрупповые различия по данным показателям в группе неблагоприятного исхода с группой сравнения (p<0,05).

Таблица 12. Показатели общего анализа крови при 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом.

	Гр.сравнения	Благоприятный	Неблагоприятный	р
		исход	исход
Гемоглобин	134	136	132	>0,05
	130/138	125/146	124/143
Гематокрит	44	43	46 *	<0,05
	42/46	40/48	45/48
Эритроциты	4,5	4,6	4,5	>0,05
	3,9/4,6	4,2/4,9	4,1/4,6
Лейкоциты	5,0	5,2 *	5,5 *	>0,05
	4,1/5,1	4,9/5,6	4,7/5,7
Лимфоциты	24	30 *	26	>0,05
	21/30	25/36	20/36
СОЭ	15	18	22 *	>0,05
	13/23	12/26	14/27

Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей.

*-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05.

В ходе исследования лабораторных маркеров биохимического анализа крови (табл.13) установлено, что при неблагоприятном исходе уровень креатинина был на 24% выше, а общего билирубина – в среднем на 7% выше, чем в группе благоприятного исхода (108 и 87 ммоль/л; 14,0 и 13,1 ммоль/л соответственно p<0,05). При этом уровень ЛПНП был в среднем ниже при неблагоприятном исходе (2,9), чем при благоприятном (3,5; p<0,05). Также установлена тенденция к снижению титра общего белка (74,1 г/л – в группе сравнения, 73 г/л – при благоприятном и 70 г/л – при неблагоприятном исходе), глюкозы (в среднем 5,6 – в группе сравнения, 5,3 – при благоприятном и 5,2 – при неблагоприятном исходе; р>0.05), холестерина (5,1 – в группе сравнения, 5,0 – при благоприятном и 4,9 – при неблагоприятном исходе; р>0.05) и ЛПВП (в среднем 1,9 – в группе сравнения, 1,8 – при благоприятном и 1,4 – при неблагоприятном исходе; р>0,05). Содержание натрия в крови было выше, чем в группе сравнения при благоприятном исходе в среднем на 7% (144), при благоприятном – на 5% (141 мкмоль/л).

Таблица 13. Показатели биохимического анализа крови при 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным, неблагоприятным исходом.

	Гр.сравнения	Благоприятный	Неблагоприятный	р
	(ХИМ)	исход	исход
Общ.белок	74,1	73	70,0	>0,05
	66,5/77,3	68,0/76,0	65,0/77,1
Глюкоза	5,6	5,3	5,2	>0,05
	4,8/5,9	5,0/5,9	4,8/5,7
Холестерин	5,1	5	4,9	>0,05
	4,7/5,8	4,8/6,3	4,3/6,9
ЛПВП	1,9	1,8	1,4	>0,05
	1,7/2,8	1,1/2,3	1,3/2,3
ЛПНП	3,5	3,5	2,9	<0,05
	2,8/3,8	2,8/3,9	2,4/3,6
Мочевина	6,3	6,1	7,0	>0,05
	5,7/6,7	4,3/7,7	4,6/8,0
Креатинин	94	87	108	<0,05
	87/104	79/95	91/117
Общ.билирубин	14,8	13,1	14,0	<0,05
	12,4/22,6	12,0/14,9	11,3/16,7
АСТ	22,6	16,5 *	22,6	>0,05
	20,4/26,6	14,0/21,0	8,0/24,0
АЛТ	12,6	16,2	10,3	>0,05
	11,8/23,0	11,5/23,0	9,0/23,5
Калий	4,2	4,1	4,7	>0,05
	4,0/5,1	3,9/4,3	3,5/5,1
Натрий	134	144 *	141 *	>0,05
	132/138	140/146	136/144
Кальций	2,5	2,5	2,5	>0,05
	2,3/2,7	2,3/2,6	2,1/3,8

Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей.

*-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05.

Анализ показателей гемостаза не выявил статистически значимых межгрупповых различий между группами пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом (p>0,05), при этом было установлено, что уровень фибриногена при неблагоприятном исходе выше в среднем на 16%, в группе благоприятного исхода – на 11% по отношению к группе сравнения (4,4 – в группе сравнения, 4,9 – при благоприятном и 5,1 – при неблагоприятном исходе; p<0,05). Также установлена недостоверная тенденция к росту

протромбинового времени и МНО у пациентов, у которых развились острые сердечно-сосудистые события (табл.14).

Таблица 14. Показатели гемостаза при 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом

	Гр.сравнения	Благоприятный	Неблагоприятный	р
	(ХИМ)	исход	исход
ПТИ	89,6	95,7	95,1	>0,05
	82,3/103,9	88,4/101,5	90,9/107,0
Фибриноген	4,4	4,9 *	5,1 *	>0,05
	2,3/4,8	4,4/5,8	4,0/5,8
АЧТВ	35,9	32,9	32,1	>0,05
	26,8/36,8	23,3/36,3	28,0/36,0
ПВ	18,2	18,2	18,8	>0,05
	16,9/19,6	16,9/19,6	17,0/19,0
МНО	1,06	1,05	1,07	>0,05
	0,96/1,26	1,0/1,10	0,90/1,09

Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей.

*-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05.

Данные триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом также различались (табл.15).

Так, исследование ОСА установило, что комплекс интима-медиа был незначительно утолщен в большей степени при неблагоприятном исходе заболевания. Линейная скорость кровотока (Vmax) в левой ОСА была в среднем на 37% выше при неблагоприятном исходе, чем в группе благоприятного исхода (83 см/с против 60 см/с; p<0,05), в правой ОСА она была в среднем на 15% выше (70 см/с против 61 см/с; p>0,05). Регистрировалась достоверная асимметрия ЛСК по правой и левой ОСА при отсутствии значимых межгрупповых изменений в степени стенозирования этих артерий.

Таблица 15. Результаты триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом

				Благоприятный		Неблагоприятный		р
ОСА		извитость		24	(36,9%)	5 (19,2%)		<0,05
		Интима-		1,15±0,02		1,19±0,02		>0,05
		медиа		1,2 (1,1/1,2)		1,2 (1,1/1,3)
ЛСК Vmax		справа		67,4±3,0		72,5±4,0		>0,05
				61	(51/89)	70	(68/79)
		слева		67,5±2,5		85,5±4,9		<0,05
				60	(58/78)	83	(80/106)
Стеноз	ОСА	справа		26,1±1,8		25,6±1,5		>0,05
%				29	(22/36)	24	(22/31)
		слева		35,1±2,9		31,1±3,1		>0,05
				34	(25/42)	32	(22/45)
Бифуркация		Интима-		1,29±0,03		1,30±0,02		>0,05
		медиа		1,3 (1,2/1,4)		1,3 (1,2/1,4)
ВСА, НСА		извитость		25	(38,5%)	16	(61,5%)	>0,05
НСА	ЛСК	справа		100,8±4,3		113,5±11,0		<0,05
Vmax				92	(80/120)	116 (112/148)
		слева		91,0±4,3		112,1±12,5		<0,05
				82	(75/106)	112 (98/157)
Стеноз	ВСА	справа		28,5±1,3		33,0±3,1		>0,05
%				25	(10/42)	30	(15/45)
		слева		40,8±3,5		51,3±1,5		>0,05
				39	(23/60)	33	(28/65)
ВСА	ЛСК	справа		64,1±2,2		69,7±5,9		>0,05
Vmax				65	(51/79)	69	(50/87)
		слева		80,5±3,3		72,8±5,3		>0,05
				82	(60/96)	66	(56/97)
ПА		извитость		12(18,4%)		9 (34,6%)		<0,05
Диаметр		справа		3,6±0,7		4,2±1,0		<0,05
				3,6 (3,2/3,9)		4,2 (3,7/4,9)
		слева		3,8±0,9		4,3±1,0		<0,05
				3,8 (3,3/4,2)		4,3 (3,9/4,9)
ПА	ЛСК	I	сегм	71,7±4,2		74,5±8,1		>0,05
Vmax		справа		62	(48/108)	72	(65/105)
		I сегм слева		55,9±2,3		73,3±7,2		<0,05
				56	(40/68)	70	(62/102)
		II	сегм	58,5±5,4		66,3±6,0		<0,05
		справа		43	(36/62)	64	(60/89)
		II сегм слева		48,5±3,2		64,7±5,9		<0,05
				43	(35/57)	65	(54/87)

Результаты представлены в двух формах: n (%) и М±m; Ме (25%/75%

квартили).

Линейная скорость кровотока (Vmax) в НСА также была выше с обеих сторон в группе неблагоприятного исхода: справа – на 26% (116 см/с против

92 см/с; p<0,05), слева – на 35% (112 см/с против 82 см/с; p<0,05). Линейная скорость кровотока (Vmax) во ВСА была сопоставима при благоприятном и неблагоприятном исходах (p<0,05).

120						116		112
120						92		112
100				83				82				82
100

80		70								65 69		69
80		70
	61			60
60														Без ССС


														ССС
40




20
20
0
0			ОСАd		* ОСАs		* НСАd		* НСАs		ВСАd		ВСАs
			ОСАd		* ОСАs		* НСАd		* НСАs		ВСАd		ВСАs

Рис. 36. Линейная скорость кровотока по сонным артериям

(*-достоверное межгрупповое различие при p<0,05 (критерий Манна-Уитни)

Атеросклеротические бляшки по данным ТСК диагностированы с сонных артериях в 69,2% случаев благоприятного и 76,9% неблагоприятного исхода. Структура атеросклеротических бляшек в большинстве случaев была неоднородной. В группе пациентов с благоприятным исходом при первой госпитализации I тип атеросклеротической бляшки (гомогенная гиподенсивная АБ, согласно классификации бляшек А. Grey-Weale) выявляли в 13,8% (n=9) случаях, в группе с неблагоприятным исходом одноименный тип бляшки зарегистрирован в 3,6 раз реже, лишь в 3,8% (n=1) (p<0,05). II тип (гомогенная гиперденсивная) бляшки установлен у 30,7% (n=20) пациентов группы благоприятного исхода, что в 1,6 раз больше, чем у пациентов с неблагоприятным исходом (n=5; 19,2%). III тип (гетерогенная гипоэхогенная) атеросклеротической бляшки был выявлен у 44,7%

пациентов (n=29)	с благоприятным	исходом и у 53,8% (	n=14)	с
неблагоприятным	исходом. Наиболее	нестабильный IV	тип бляшки

(гетерогенная гиперденсивная АБ) установлен у 10,8% больных (n=7) группы благоприятного исхода и 23,2% (n=6) – неблагоприятного исхода (рис. 37).

	3,8 19,2		53,8		23,2
ССС	3,8 19,2		53,8		23,2	1	тип АБ


						2	тип АБ


						3	ип АБ



Без ССС	13,8	30,7		44,7	10,8	4	тип АБ






0%	20%	40%	60%	80%	100%

Рис. 37. Частотная характеристика типов атеросклеротических бляшек при благоприятном и неблагоприятном исходе (в %).

Таким образом, характер бляшки достоверно различался в исследуемых группах (p<0,05), при неблагоприятном исходе преобладали гетерогенные атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий, число гетерогенных гиперденсивных бляшек было в 2,2 раза больше, гетерогенных гипоэхогенных – в 1,2 раза больше, чем при благоприятном исходе инсульта.

В позвоночных артериях также оценивали степень гемодинамически значимых изменений (извитости), диаметр ПА и линейную скорость кровотока по I-II сегментам с обеих сторон.

Извитость ПА в группе неблагоприятного исхода зарегистрирована в 1,9 раз чаще, чем в группе благоприятного исхода (34,6% и 18,4% соответственно; p<0,05). Кроме того, диаметр правой и левой ПА при неблагоприятном исходе был соответственно 16% и 13%, то есть шире, чем у больных группы благоприятного исхода (p<0,05). ЛСК была выше во всех сегментах с обеих сторон (рис. 38). Так, ЛСК в I сегменте ПА слева составила в среднем 56 см/с при благоприятном исходе и 70 см/с (в 1,25 раз выше;

р<0,05) при неблагоприятном исходе; во II сегменте слева – 43 см/с при
благоприятном и 65 см/с (в 1,51	раз выше; р<0,05) – при неблагоприятном
исходе; во II сегменте справа – 43	см/с и 64 см/с соответственно (р<0,05).
Рис. 38. Изменения ЛСК позвоночных артерий у больных с благоприятным и
неблагоприятным исходом, а также в группе сравнения.

Таким образом, линейная скорость кровотока по брахиоцефальным артериям была выше у больных, у которых в течение 12-18 месяцев развивались повторные острые сердечно-сосудистые события, в большей степени это было характерно для ПА, НСА и ОСА, причем преимущественно слева. Доля больных с гемодинамически значимой извитостью БЦА и

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 117 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке диссертации

#
15.04.20235.15 Mб866.pdf
#
15.04.20231.49 Mб867.pdf
#
15.04.20232.7 Mб868.pdf
#
15.04.20234.83 Mб87.pdf
#
15.04.20231.27 Mб870.pdf
#
15.04.20232.69 Mб871.pdf
#
15.04.20233.44 Mб972.pdf
#
15.04.20233.26 Mб973.pdf
#
15.04.20232.9 Mб874.pdf
#
15.04.20234.02 Mб975.pdf
#
15.04.20232.15 Mб876.pdf