диссертации / 63
.pdfнут брали образцы крови, но уже на фоне лигированной ВБА, в III группе крысам выполняли лапаротомию и кровь брали через 7 часов от начала опе-
рации, наконец, в IV группе животным лигировали ВБА и определяли D-
димеры также через 7 часов. Анализ результатов продемонстрировал досто-
верно более высокие концентрации D-димеров во II и IV группах (p<0,002),
кроме того выявлено, что более длительное прекращение кровотока в бас-
сейне ВБА (IV группа) сопровождается достоверно большим (p<0,008) со-
держанием D-димеров в отличие от получасового лигирования брыжеечной артерии (II группа). Авторы делают выводы, что определение уровня D-
димеров может быть полезной в ранней диагностике острой окклюзии бры-
жеечных артерий [57].
Akyildiz H. et al. (2009) указывают, что определение уровня D-димеров может помочь в диагностике тромбоза брыжеечных артерий, особенно при отсутствии дополнительных инструментальных методов диагностики ОНМзК (КТ или КТ-ангиография). Авторы демонстрируют чувствительность
94,7% и специфичность 78,6% [54].
В клинических условиях Acosta S. et al. (2001) определили уровень D-
димеров у 14 пациентов с подозрением на эмболическую или тромботиче-
скую окклюзию ВБА. Достоверно более высокие (p<0,05) концентрации D-
димеров были выявлены у 6 больных с острой окклюзией ВБА, помимо этого у 4 пациентов со странгуляционной кишечной непроходимостью и одного больного с разрывом абдоминальной аорты также были повышенное содер-
жание D-димеров. Авторы указывают, что у пациентов с подозрением на ост-
рую окклюзию ВБА, повышенный уровень D-димеров указывал на ишемию кишечника вне зависимости от причины ее вызвавшую. В статье также гово-
рится о необходимости проведения более широких проспективных исследо-
ваний для оценки значимости раннего определения данного маркера в выжи-
ваемости пациентов и необходимости выполнения экстренного оперативного вмешательства [45].
21
В более поздней работе эти же авторы, проанализировали диагностиче-
скую ценность D-димеров уже на 50 пациентов, поступивших в клинику с болями в животе и подозрением на ОНМзК. Концентрация D-димеров у па-
циентов с острой окклюзией ВБА была достоверно выше таковой, чем у па-
циентов с воспалительными заболеваниями кишечника (p<0,007) или кишеч-
ной непроходимостью (p<0,005). Сочетание высокой концентрации D-
димеров с другими факторами риска (фибрилляция предсердий, женский пол и другие) увеличивают вероятность диагноза острой окклюзии ВБА в 17,5
раз [46].
Тест на D-димеры, по мнению ряда авторов, может использоваться для исключения острой интестинальной ишемии [46, 72].
Среди 10 пациентов с диагнозом ОНМзК, Block T. et al. (2008), не вы-
явил ни в одном случае нормальные показатели D-димеров, чувствитель-
ность и специфичность этого маркера (концентрация более 0,9 мг/л) по дан-
ным авторов составила 60% и 82% соответственно. Помимо D-димеров, ав-
торы исследовали ряд других маркеров (D-лактат, альфа глутатион S-
трансфераза, интестинальная форма белка, связывающая жирные кислоты,
креатининкиназа В, различные формы изоэнзимов лактатдегидрогеназы и печеночная алкалинфосфатаза). Авторами отмечено значительное повыше-
ние общей лактатдегидрогеназы, ее 1-4 фракций и печеночной алкалинфос-
фатазы у пациентов с интестинальной ишемией [72].
Несмотря на низкую специфичность, по мнению Icoz G. et al. (2006),
тест на D-димеры может с успехом применяться у пациентов с подозрением на ишемию кишечника, демонстрируя высокие показатели чувствительности на фоне низкой специфичности. Уровень D-димеров был достоверно выше
(p<0,05) в группе больных с ишемией кишки в сравнении с когортой пациен-
тов без таковой. При этом показатели других плазменных ферментов (лак-
татдегидрогеназа, амилаза) не имели никакой положительной корреляции с уровнем D-димеров [137].
22
Chiu Y.H. et al. (2009) определяли концентрацию D-димеров у пациен-
тов с острой окклюзией ВБА и среди больных с неокклюзионной формой ОНМзК. Авторами не было получено достоверной разницы в уровне D-
димеров при окклюзионной и неокклюзионной формами ОНМзК, а также при изолированном и тотальном некротическом поражении кишечника. Чув-
ствительность и специфичность составили 96% и 18% соответственно. Авто-
ры делают выводы, что концентрация D-димеров не может помочь в диффе-
ренциальной диагностике окклюзионной и неокклюзионной форм ОНМзК, а
также в определении объема некротического поражения кишечника. Однако низкие цифры D-димеров с высокой долей вероятности указывают на отсут-
ствие тромбоза в системе брыжеечных артерий [81].
Основной мыслью большинства этих работ является констатация необ-
ходимости проведения дополнительных исследований для определения места каждого маркера в диагностике ОНМзК [99, 105, 126, 153].
На роль ранней диагностики острого нарушения брыжеечного крово-
обращения указывает работа Szabóné Révész E. (2012), в которой показано,
что выживаемость среди оперированных пациентов до 12 часов от начала за-
болевания составила 72,3%, в то время как в более поздние сроки выживает лишь каждый пятый больной [232]. Диагностика на ранних стадиях заболе-
вания приводит к достоверно меньшей частоте выполнения резекции кишеч-
ника (18% против 71%, p=0,049), а в случае все же выполнения резекции длина оставшейся кишки была меньше у больных с ранним установлением диагноза острого нарушения брыжеечного кровообращения [85].
В связи с этим, основная роль в раннем выявлении острой ишемии ки-
шечника принадлежит инструментальным методам диагностики. Однако, к
сожалению, рутинные исследования, такие как ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости, не позволяют однозначно ус-
тановить диагноз острой окклюзии ВБА. Так, по данным ряда авторов, ульт-
развуковое исследование у большинства больных позволяет выявить лишь гиперпневмотизацию кишечника, большое количество жидкости в желудке,
23
утолщение кишечной стенки. Реже лоцируются маятникообразная, ослаблен-
ная перистальтика и свободная жидкость в брюшной полости [19, 26, 40, 171].
Обзорная рентгенография органов брюшной полости также не имеет какой-либо четкой инструментальной картины, хотя ряд авторов указывают на определенную ценность этого исследования [8, 10, 11, 25, 26, 98, 112, 172].
Савельев В.С. и соавт (1979) выделил ряд рентгенологических симптомов у пациентов с инфарктом кишечника: утолщение кишечной стенки, интраму-
ральный газ, а также отек и деструкция слизистой оболочки кишки [33]. У
всех больных, по данным Фомина А.В. и соавт. (2005), выявляется гиперп-
невмотизация кишечника, реже уровни жидкости [40]. Сахтуева Л.М. и соавт. (2005) также называет наличие горизонтальных уровней и чаш Клойбера косвенными признаками острой окклюзии ВБА [37]. На наличие газа и жид-
кости в просвете кишечника, симптома утолщения и отека кишечной стенки у 78% больных при этой патологии, указывает Панов В.А. и соавт. (2005)
[26]. Однако общеизвестно, что все вышеперечисленные признаки могут встречаться при многих других деструктивных процессах в брюшной полос-
ти [9, 35].
Несколько большие возможности в диагностике острой окклюзии ВБА имеет дуплексное сканирование с цветным картированием, в ряде случаев позволяющее визуализировать ВБА с отсутствием спектра и окрашивания кровотока в сосуде [13, 28, 98]. Однако, обладая более высокой чувствитель-
ностью, данный метод диагностики в условиях выраженного пневматоза ки-
шечника теряет свои преимущества [28, 59, 74, 98, 171, 201, 241]. Гаджиев М.М. и соавт. (2001) указывает, что лишь у 17% пациентов с острой окклю-
зией ВБА, дооперационный диагноз может быть установлен при ультразву-
ковом ангиосканировании [6]. Кроме того, эта методика не дает информации о коллатеральном кровообращении в бассейне ВБА и состоянии нижней брыжеечной артерии [28, 176].
24
Наиболее распространенным и доступным для большинства лечебных учреждений является лапароскопический метод диагностики острой окклю-
зии ВБА [10, 13, 33, 35]. Стандартная лапароскопия позволяет диагностиро-
вать протяженность поражения и в ряде случаев оценить жизнеспособность кишечника, при этом лапароскопическое заключение формируется на осно-
вании визуальной оценки цвета, наличия перистальтики кишечника, пульса-
ции краевых брыжеечных артерий и выпота в брюшной полости [4, 33, 37, 143, 184, 200]. Однако и данный метод не лишен недостатков: наибольшие трудности для лапароскопической диагностики представляет ишемическая стадия, которая по данным разных источников имеет место 10 – 43% случаев
[3, 14]. По данным Баешко А.А. и соавт. (2001), лапароскопия не позволяет установить диагноз острой окклюзии ВБА у 43% больных, причем ишемиче-
ская стадия может быть заподозрена лишь в 36% случаев [3].
Нередко стадия инфаркта кишечника и перитонита при острой окклю-
зии ВБА, во время лапароскопии расцениваются как геморрагический пан-
креонекроз, острый холецистит, кишечная непроходимость, жировой гепатоз печени, желудочно-кишечное кровотечение, что приводит к продолжению консервативного лечения и упущению времени [3, 5, 8, 40]. Факт ложноотри-
цательной лапароскопической диагностики острой окклюзии ВБА обуслов-
лен субъективностью оценки состояния кишечника и невозможностью в ряде случаев адекватного осмотра брюшной полости при стандартной лапароско-
пии [3, 10]. В то же время Брегель А.И. и соавт. (2005) благодаря стандартной лапароскопии диагностировали ишемическую стадию более чем 40% случа-
ев, в итоге позволив в 87% трудных диагностических случаев, поставить пра-
вильный диагноз [5]. К сожалению, лапароскопия не всегда выполняется у всех пациентов с подозрением на острую окклюзию ВБА. Так, частота вы-
полнения в таких ситуациях колеблется от 1 до 71% [8, 26, 37, 40]. Горбунов Г.М. и соавт. (2005) на 198 пациентов с острой окклюзией ВБА, выполнили лишь 2 лапароскопии, а доля диагностических лапаротомий составила 84%
случаев [8]. Наоборот, Харитонов Б.С. и соавт. (2005) выполнял лапароско-
25
пию всем пациентам с подозрением на острую окклюзию ВБА, что привело к ранней диагностике в 81% случае и послеоперационной летальности, соста-
вившей 38% [41]. Гаджиев М.М. и соавт. (2001) и Атаев С.Д. и соавт. (2005),
вообще не выполняли лапароскопию при острой окклюзии ВБА, ориентиру-
ясь лишь на данные ультразвукового ангиосканирования, которое было не-
информативно в 64% случаев [6]. Лапароскопию не выполнял и Kortmann B. et al. (2005), рекомендуя при невозможности выполнения ангиографии, вы-
полнять лапаротомию в течение одного часа после возникновения подозре-
ния на острую окклюзию ВБА [158].
Однако большинство отечественных авторов все же считают диагно-
стическую лапароскопию абсолютно показанной при подозрении на окклю-
зию ВБА [4, 8, 19, 25, 35, 37].
Еще одним спорным вопросом в эндоскопической диагностике острой окклюзии ВБА, является выполнение динамических лапароскопий. Одни ав-
торы рекомендуют выполнять повторные осмотры брюшной полости через специальные гильзы [5], другие, вообще, не упоминают о такой возможности,
склоняясь к клиническому динамическому наблюдению [8, 40]. Разноречивы также сведения, касающиеся частоты и сроков выполнения повторной рела-
пароскопии у этих больных. Так, Брегель А.И. и соавт. (2005) выполняли от 2
до 5 динамических релапароскопий [5]. Савельев В.С. и соавт. (1979) произ-
водили повторную лапароскопию через 4 – 6 часов [33].
Новые эндоскопические возможности ранней диагностики острой окк-
люзии ВБА открываются при использовании комбинации стандартной лапа-
роскопии, фильтра для ультрафиолетового света и внутривенного введения флюоресцеина. В немногочисленных экспериментальных работах продемон-
стрирована эффективность этой методики [147, 184, 200]. Kam D.M. et al.
(1993) провел исследование эффективности комбинации стандартной лапаро-
скопии и в сочетании с внутривенным введением флюоресцеина в экспери-
ментальных моделях. Было показано, что данный подход позволил диагно-
стировать ишемию кишечника в 100% случаев [147]. McGinty J.J. et al. (2003),
26
благодаря лапароскопическому оборудованию с двумя фильтрами для созда-
ния ультрафиолетового излучения и внутривенному введению различных доз флюоресцеина, во всех экспериментальных моделях выявил ишемию тонкой кишки [184]. На основании той же модели (лапароскопия, источник ультра-
фиолетового света и внутривенное введение флюоресцеина), Paral et al.
(2007) выявили ишемизированные участки кишечника во всех экспериментах
[200]. Jiri P. et al. (2007) при помощи ультрафиолетового света и внутривен-
ного введения флюоресцеина, лапароскопически установил диагноз острой окклюзии ВБА в эксперименте, что позволило им выбрать оптимальный объ-
ем резекции кишечника с успешным наложением межкишечного анастомоза во всех случаях [139].
Анигохромолапароскопия, предложенная Савельевым В.С. и соавт. (1979), основана на введении красителя в ВБА при аортомезентерикографии и одновременном осмотре петель кишечника. В случае острой окклюзии ВБА, окрашивания пораженных петель кишечника не происходит, в то время как в норме они заполняются красителем уже на 2 – 3 секунде. Методика по-
зволила достоверно подтвердить или отвергнуть острую окклюзию ВБА во всех случаях [33].
Меджидов Р.Т. и соавт. (1999) разработали специальное устройство,
позволяющее снимать реограммы с поверхности любого органа брюшной полости во время лапароскопии, регистрируя тем самым даже незначитель-
ные изменения в кровоснабжении. Диагностика нарушения кровообращения основана на использовании явления фотостимуляции с изучаемого участка органа за счет оптического возбуждения непрерывным лазерным излучени-
ем. Методика показала, что критерием острой окклюзии ВБА является рео-
графическая кривая в виде прямой линии [1, 23].
На основании нарушений моторно-эвакуаторной деятельности и био-
электрической активности кишечника, Куликов Л.К. и соавт. (2005) разрабо-
тали метод периферической электрогастроэнтерографии для диагностики острой окклюзии ВБА, введя при этом критерий паретичности. По мнению
27
авторов, критерий паретичности менее 0,01 указывает на наличие тотального поражения тонкой и толстой кишки, добавляя при этом о необходимости дальнейшего изучения этого метода [17].
Радионуклидные методы диагностики острой окклюзии ВБА, с приме-
нением меченного ксенона или технеция, в эксперименте указывают на воз-
можность раннего выявления ишемии кишечника [87, 111, 120, 121]. Однако сведений о клиническом использовании этой методики нет.
Несмотря на, казалось бы, такой широкий спектр возможностей в диаг-
ностике острой окклюзии ВБА, на сегодняшний день “золотым стандартом” выявления этой патологии остается ангиография [113, 158, 160, 171, 229].
Методика позволяет выполнить как аортографию, так и селективную мезен-
терикографию с определением локализации, вида и протяженности пораже-
ния брыжеечных артерий а также состояние коллатерального кровотока [2, 28, 33, 35, 53, 71, 73, 82, 119, 172, 201, 241]. Дефекты контрастирования ВБА с отсутствием наполнения ее ствола или ветвей подтверждают диагноз на любой стадии заболевания [35]. Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует выполнять ангиографию всем пациентам с подозрением на ост-
рую окклюзию висцеральных сосудов без явлений перитонита, а также при наличии в анамнезе венозных тромбозов и наследственных гиперкоагуляци-
онных состояний [59]. Однако, по данным различных авторов, ангиография у этого контингента пациентов производится с различной частотой: от 5 до
98% постепенно уступая место КТ-ангиографии [55, 82, 110, 170, 176, 178, 187, 201]. К сожалению, широкое использование аортомезентерикографии при острой окклюзии ВБА, ограничивается наличием ангиографического оборудования лишь в специализированных лечебных учреждениях, а также сложностями ее выполнения у пациентов с тяжелым состоянием и инвазив-
ностью самой процедуры [10, 33, 37, 74, 113, 171].
В последнее время появляется все большее число публикаций, посвя-
щенных применению компьютерной томографии (КТ) и магнитно-
резонансной ангиографии (МРА) в диагностике острой окклюзии ВБА [53,
28
71, 130, 133, 134, 136, 185, 224]. Отношение к КТ и МРТ довольно противо-
речиво. Неинвазивность КТ, отсутствие применения контрастного вещества и возникновения контрастной нефропатии, быстрота выполнения выдвигают эту методику в один ряд с ангиографией, превращая ее в методику выбора при подозрении на ОНМзК [224, 226, 238]. Так, при помощи КТ, выявляются следующие неспецифические признаки ишемии кишечника: дилятированные кишечные петли (14 – 100%), диффузное или локальное утолщение стенки кишки (26 – 91%), реже асцит, отек брыжейки, инфаркты печени, селезенки и плевральный выпот [73, 133, 171, 207, 226, 241, 260]. В то же время, такие находки как внутристеночный газ кишечника (22 – 73%) и газ в портальной и мезентериальной венозной системах (9 – 86%) с большой долей вероятности указывают именно на ОНМзК [226]. Duber C. et al. (2003), указывает, что мультиспиральная КТ позволяет четко продемонстрировать состояние бры-
жеечных сосудов (в норме и при патологии) и оценить структуру кишечной стенки [98]. По мнению Van Beeers B.E. et al. (2002), KT является лишь вспо-
могательным инструментом в диагностике острой окклюзии ВБА [241]. По-
могает КТ и в дифференциальной диагностике таких заболеваний брюшной полости как васкулиты и вазоспазм сосудов брыжейки тонкой кишки [127, 138]. Park W.M. et al. (2002) выполнили КТ 18 пациентам с острой окклюзией ВБА, установив при этом правильный диагноз в 78% случаев, а изменения кишечника у 61% больных [201]. Rosow D.E. et al. (2005), в эксперименте, с
помощью сочетания стандартной и мультиспиральной КТ в 92% случаев ус-
тановил острую окклюзию ВБА [210]. В 16 из 17 случаев, Zandrino F. et al.
(2006), при помощи мультиспиральной КТ, выявили тромбоз ВБА [261]. Чув-
ствительность и специфичность КТ варьирует от 40 до 92% и от 89 до 100%
соответственно [185, 226]. МРА, по данным Duber C. et al. (2003), не уступает спиральной КТ в точности диагностики острой окклюзии ВБА. Однако, до повсеместного использования МРА в ургентной медицине, еще далеко [98].
К сожалению, неспецифичность выявляемых признаков ишемии кишечника,
редкость диагностики окклюзии брыжеечных артерий и недоступность спе-
29
циальной аппаратуры для общебольничных учреждений, не позволяют КТ и МРА занять лидирующее место в диагностике острой окклюзии ВБА [98, 238, 241].
Тем не менее, в течение последних 5-10 лет появляется все больше и больше иностранных публикаций, посвященных применению методов КТ и КТ-ангиографии в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообра-
щения, указывающих на их высокую диагностическую эффективность [186, 238]. Так, по данным Düber C. et al. (2003), мультиспиральная томография позволяет с высокой точностью оценить морфологию брыжеечных артерий,
изменения в стенке кишечника и брыжейке, при этом КТ с успехом исключа-
ет или подтверждает другие ургентные хирургические заболевания брюшной полости. Магнитно-резонансная томография, так же как и КТ обладает высо-
кой диагностической точностью при подозрении на ОНМзК, однако ее ши-
рокое применение ограничено доступностью этого метода. Ангиография висцеральных артерий, по мнению ряда авторов, остается золотым стандар-
том в диагностике нарушений брыжеечного кровообращения, но при отсут-
ствии спиральной КТ [98].
Hellinger J.C. et al. (2004) указывает на важную роль мультиспиральной томографии в диагностическом алгоритме при диагностике острой или хро-
нической абдоминальной ишемии [130].
Точно оценить состояние кишечной стенки и анатомию брыжеечных сосудов, а также установить правильный диагноз в ранние сроки у пациентов с клиническим подозрением на ОНМзК, по мнению Horton K.M. et al. (2001),
позволяет мультиспиральная КТ с 3D-реконструкцией получаемого изобра-
жения. Дальнейшие исследования, указывают авторы, помогут определить место и роль мультиспиральной КТ у больных с интестинальной ишемией
[133]. В более поздней работе этот же автор указал на мультиспиральную КТ как метод выбора в диагностике острой и хронической абдоминальной ише-
мии [134].
30