диссертации / 63

Цель работы

Разработать эффективный алгоритм диагностики и лечения пациентов с

острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией брыжеечных ар-

терий.

Задачи исследования

1.Оценив результаты лечения в контрольной группе пациентов, оп-

ределить независимые прогностические факторы риска, влияющие на ле-

тальность среди больных с острым нарушением брыжеечного кровообраще-

ния.

2. Оценить диагностическую значимость различных биохимических маркеров в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообра-

щения и выявить наиболее значимый из них в ранней диагностике тромбозов

иэмболий брыжеечных артерий.

3.Выявить диагностические возможности и определить роль ком-

пьютерной томографии и КТ-ангиографии в диагностике острой окклюзии

брыжеечных артерий на различных стадиях заболевания.

4.Определить возможности эндоваскулярных методов в диагности-

ке и лечении острой окклюзии брыжеечных артерий.

5.Выявить инструментальные критерии жизнеспособности тонкой

итолстой кишки при изучении микроциркуляции кишечника методом лазер-

ной допплеровской флоуметрии.

6. Определить диагностическую ценность интраоперационного применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке объема пораже-

ния и объема резекции кишечника при острой окклюзии брыжеечных арте-

рий.

7. Выявить оптимальные сроки программированной релапаротомии для оценки жизнеспособности оставшего кишечника и зоны реконструкции ВБА.

11

8.Оценить эффективность методов экстракорпоральной детоксика-

ции в лечении интоксикационного, реперфузионного синдромов и абдоми-

нального сепсиса при остром нарушении мезентериального кровообращения.

9.Оценить отдаленные результаты хирургического лечения паци-

ентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Научная новизна.

1. На основании оценки значений уровня D-димеров определена их диагностическая ценность в скрининг-диагностике острого нарушения ме-

зентериального кровообращения.

2.Определена диагностическая ценность и роль компьютерной то-

мографии с КТ-ангиографией при остром нарушении мезентериального кро-

вообращения.

3.Выявлены независимые прогностические предикторы летального исхода у пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий.

4.Изучены параметры микроциркуляции тонкой и толстой кишки в нормальных условиях и при остром нарушении мезентериального кровооб-

ращения.

5.С помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлены ин-

струментальные критерии жизнеспособности тонкой и толстой кишки.

6.Продемонстирован опыт использования эндоваскулярного лече-

ния острой тромботической и тромбоэмболической окклюзии верхней бры-

жеечной артерии, определены показания для попыток выполнения эндова-

скулярного вмешательства на брыжеечных артериях.

7. Определена роль методов экстракорпоральной детоксикации в лечении интоксикационного и реперфузионного синдромов при остром на-

рушении мезентериального кровообращения.

8. Изучена частота и влияние обширных резекций кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращения на развитие синдрома короткой кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

12

Практическая значимость работы

Разработан эффективный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий улучшить результаты лечения – снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности – у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Внедрение в практику

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на улучшение результатов лечения пациентов с острой тромботической или тромбоэмболической окклюзией брыжеечных артерий внедрен в практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 12 г. Москвы, а также отделения сосудистой хирургии №38 и 17 хирургического отделения ГКБ им.С.П.Боткина.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе “Новые технологии в медицине” (Рос- тов-на-Дону, октябрь 2005 года); на XII Международной научно-

практической конференции “Пожилой больной. Качество жизни” (Москва, 1

– 3 октября 2007 года); на 3 международном хирургическом конгрессе “Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России” (Москва, 21 – 24 февраля 2008 года); на 12 Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 23 – 25 апреля 2008 года); на III Конгрессе московских хирургов “Современная и специализированная хирургическая помощь” (Москва, 14-15 мая 2009 года); на VII Международной конференции “Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии” (Москва, 27 мая 2010 года); на 5 научно-

практической конференции “Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого)”, 30 лет со дня основания 32 центрального военно-

морского клинического госпиталя (г. Железнодорожный, 6 июня 2013 года).

13

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 19 ста-

тей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состо-

ит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов,

практических рекомендаций и указателя использованной литературы. По-

следний содержит 44 отечественных и 220 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 148 рисунками.

14

Обзор литературы

Острое нарушение мезентериального кровообращения – одна из наибо-

лее сложных и неоднозначных проблем в современной абдоминальной и со-

судистой хирургии. Отсутствие четкой клинической и лабораторной картины заболевания и, как следствие, трудность ранней диагностики острой окклю-

зии брыжеечных сосудов приводит к тому, что летальность при этой патоло-

гии колеблется от 40 до 100% [28, 71, 78, 82, 100, 162, 167, 172, 194, 212, 244, 247, 257]. Данные, касающиеся результатов лечения за последние годы край-

не противоречивы: одни авторы утверждают, что летальность при остром на-

рушении брыжеечного кровообращения в последние 30 лет держится на од-

ном и том же уровне [178], другие, наоборот, однозначно говорят об увели-

чении выживаемости при этой тяжелой патологии за прошедшие четыре де-

кады лет, указывая цифры летальности от 5% (30 дневная смертность) [85], 17% [211] и до 27% [198, 218]. При этом все авторы находят результаты ле-

чения неудовлетворительными, объясняя это пожилым и старческим возрас-

том подавляющего большинства пациентов, наличием выраженной сопутст-

вующей терапевтической патологии и тяжелыми системными расстройства-

ми в до- и послеоперационном периодах [10, 12, 34, 110, 113, 123, 156, 163, 191, 195, 205, 253, 255].

Большинством авторов, среди острого нарушения мезентериального кровообращения, выделяются две формы: окклюзионная и неокклюзионная

[35, 135, 171]. Причиной первой являются эмболия верхней брыжеечной ар-

терии (до 50% всех острых нарушений мезентериального кровообращения)

или ее тромбоз (около 25%). Неокклюзионная форма, составляя около 20%

среди форм острой артериальной недостаточности кишечника, возникает у тяжелых, реанимационных пациентов – на фоне системной гипотензии, кар-

диогенного шока, сепсиса, применения высоких дозировок симпатомимети-

ков, гиповолемии, выраженной сердечной недостаточности или вазоконст-

рикции [73, 103, 151, 171, 201, 228, 231]. Остальные 5% приходятся на веноз-

15

ный мезентериальный тромбоз, тактика лечения которого значительно отли-

чается от острой артериальной недостаточности кишечника [64, 124, 189, 241, 263].

Смазанная клиническая картина острой окклюзии ВБА с отсутствием патогномоничных симптомов в первые часы заболевания приводят к тому,

что эмболия или тромбоз в бассейне ВБА протекает под маской других забо-

леваний и верный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 18 – 45%

случаев. По данным Szabóné Révész E. (2012), лишь 55% пациентов с ОНМзК имели типичную клинику острой окклюзии брыжеечных артерий [232].

Практически все пациенты с тромбозом ВБА имеют признаки системного мультифокального атеросклероза и около 75% – явления хронической арте-

риальной недостаточности кишечника, что также смазывает картину “катаст-

рофы” в брюшной полости [106, 151]. Данный факт диктует необходимость именно в ранней (до развития некроза кишечника и перитонита) диагностике острой окклюзии ВБА, что значительно улучшает результаты лечения этой категории пациентов [2, 6, 14, 19, 20, 25].

Лабораторная диагностика ОНМзК также как и клиническая картина не имеет каких-либо четких и патогномоничных критериев. Высокие цифры лейкоцитоза, метаболический ацидоз, гиперамилаземия, повышенные кон-

центрации лактата, различных групп трансаминаз, фосфотаз, лактатдегидро-

гиназ и оксидаз, креатинина и мочевины имеют место не только при эмболи-

ях и тромбозах брыжеечных артерий, но и многих других ургентных заболе-

ваниях органов брюшной полости [10, 151, 172, 198].

Диагноз ОНМзК по мнению большинства авторов, должен быть по-

ставлен или отвергнут немедленно после возникновения подозрения на ост-

рую ишемию кишечника. Большинство других биохимических маркеров, оп-

ределяемых при подозрении на ОНМЗК, обладают низкой специфичностью и чувтсвительностью. Тем не менее, в мировой литературе предпринимаются множественные попытки найти такой лабораторный показатель, который ес-

ли бы не достоверно указывал на ОНМзК, то хотя бы с большой долей веро-

16

ятности заставлял заподозрить это заболевание, но большинство этих работ носит экспериментальный характер [150].

Karabulut K. et al. (2011) в эксперименте на кроликах, продемонстриро-

вал достоверно значимую – большую концентрацию фосфора в плазме и прокальцитонина, тотчас же после лигирования ВБА. Содержание этих ве-

ществ повышалось в течение 6 часов от момента окклюзии брыжеечной ар-

терии, при этом авторы делают заключение, что фосфор и прокальцитонин могут играть важную роль в ранней диагностике ишемии кишечника [150]. В

работе Lores M.E. et al. (1981), выполненной на собаках, фосфор был указан как маркер ранней диагностики ишемии кишечника, однако его достоверное повышение отмечено лишь через 4 часа от момента окклюзии брыжеечных артерий [174]. Uncu H. et al. (1999) сообщили о более раннем – через 1 час – повышении концентрации фосфора в плазме от момента острой ишемии ки-

шечника [240]. О высокой концентрации фосфора через 2 часа от момента окклюзии брыжеечных артерий с последующим увеличением его концентра-

ции в течение суток указали в экспериментальной работе Hatipoglu A. et al. (1999) [128]. В проведеном мета-анализе 20 работ, изучавших 18 различных биохимических маркеров интестинальной ишемии, чувствительность и спе-

цифичность фосфора как индикатора тромбоза или эмболии брыжеечных ар-

терий составила 26% и 82% соответственно [105].

Ряд авторов указывают на увеличение некоторых плазменных цитоки-

нов при острой ишемии кишечника: интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опу-

холей альфа [149, 230].

Sutherland F. et al. (2003) определяли концентрацию в крови интерлей-

кина 6 и фактора некроза опухолей альфа у 46 пациентов, поступивших в клинику с картиной “острого живота” и с подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Концентрация интерлейкина-6 достоверно

(p=0,01) была выше у пациентов с интестинальной ишемией, в то время как для фактора некроза опухолей альфа таких достоверных различий получено

17

не было (p=0,16). Данный факт позволил авторам рекомендовать интерлей-

кин 6 в лабораторной диагностике ОНМзК [230].

Изучению интерлейкина-6 и плазменного альбумина в эксперимен-

тальной модели острой интестинальной ишемии, посвящена работа Dundar Z.D. et al. (2010). Уровень плазменного интерлейкина-6 через 1, 3 и 6 часов окклюзии ВБА был достоверно выше, чем в контрольной группе. Содержа-

ние альбумина превышало таковое через 3 и 6 часов от момента острой ише-

мии кишечника. По мнению авторов, определение альбумина может помочь в диагностике ишемии кишечника, однако внедрение его в качестве рутинно-

го скрининг-метода для выявления этого заболевания должно быть доказано в дальнейших исследованиях [99]. Примерно такие же результаты в экспери-

менте были получены в работе Gunduz A. et al. (2009). Достоверно более вы-

сокие показатели альбумина (p<0,004) обнаружены в группе животных после

6 часовой ишемии кишечника в сравнении с 2 часовой, 30 минутной ишеми-

ей тонкой кишки и группой контроля [126].

Для ранней диагностики ОНМзК используются такие маркеры как глу-

татион-S-трансфераза; интестинальная форма белка, связывающая жирные кислоты (i-FABP); лактат, общая фракция лактатдегидрогеназы, ее изофер-

менты (лактатдегидрогеназа 1-4), печеночная алкалинфосфатаза, алкогольде-

гидрогеназа [48, 72, 105], хотя диагностическая точность и ценность этих маркеров является не достаточной для пациентов с острой ишемией кишеч-

ника [72, 125].

Активность ЛДГ и лактата в крови и перитонеальной жидкости были изучены в эксперименте на свиньях после эндоваскулярной окклюзии ВБА.

Было показано, что только лишь повышенная концентрация данных маркеров в перитонеальной жидкости указывает на острую ишемию кишечника, а лак-

тат, по мнению авторов, не может являться ранним маркером ишемического повреждения кишечника [48].

Значительное повышение алкогольдегидрогеназы в портальной веноз-

ной системе и правых отделах сердца на фоне нормальных значений аланин-

18

трансаминазы в правом желудочке в эксперименте на крысах, указывает на то, что источником высокой концентрации алкогольдегидрогеназы является именно ишемизированная кишка. Этот факт, по мнению авторов может по-

мочь в дальнейшем в использовании алкогольдегидрогеназы в качестве ран-

него маркера острой ишемии кишечника [125].

Работы, посвященные определению глутатион-S-трансферазы при ишемии кишечника, носят противоречивый характер [49, 89]. Содержание изофермента альфа глутатион-S-трансферазы, специфичного для тонкой кишки и печени, было изучено Delaney C.P. et al. (1999) у 26 пациентов с бо-

лями в животе и клиническим подозрением на ОНМзК. У двенадцати из 26

пациентов в последующем диагностирована окклюзия брыжеечных артерий,

уровень изофермента у этих больных был достоверно выше, чем в остальной группе (p<0,0001). Тем не менее, только альфа глутатион-S-трансфераза, по данным авторов, точно указал на ишемию кишечника. Пороговое значение в

4 нг/мл со специфичностью 86% и чувствительностью 100% указывало на острое нарушение брыжеечного кровообращения [89]. Gearhart S.L. et al.

(2003) в проспективном исследовании, включивших 58 пациентов с подозре-

нием на ишемию кишечника, проанализировали диагностическую ценность альфа глутатион-S-трансферазы, лактата, pH крови, амилазы и лейкоцитов.

Ишемия кишечника, выявленная на ангиографии, колоноскопии и лапарото-

мии, имела место у 35 (60%) пациентов. Наиболее точным (74%) в определе-

нии ишемического поражения кишечника оказался фермент альфа глутатион- S-трансфераза. По мнению авторов, нормальные значения альфа глутатион- S-трансферазы и лейкоцитов позволяют исключить диагноз интестинальной ишемии [118]. Перспективным и интересным в качестве раннего маркера ин-

тестинальной ишемии глутатион-S-трансферазу называют Khurana S. et al.

(2002), которые в эксперименте продемонстрировали повышение двух ее изоферментов в портальном и системном венозном кровотоке после лигиро-

вания верхней брыжеечной артерии [153].

19

Evennett N.J. et al. (2009) проанализировали 20 статей, посвященных изучению 18 различных лабораторных маркеров интестинальной ишемии.

Авторами были выделены основные 4 показателя, оказывающих помощь в диагностике ОНМзК и обладающие высокой диагностической точностью: D-

лактат, альфа глутатион S-трансфераза, интестинальная форма белка, связы-

вающая жирные кислоты и D-димеры [105].

Внимание многих ученых в последнее время направлено на изучение

D-димеров при острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных сосудов [54, 81, 161, 162, 262]. Определение уровня D-димеров активно применяют в скрининг-диагностике различных заболеваний: тром-

боз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии

[145, 216], расслоение аорты [114, 157, 169], тромбозы в системе воротной вены [94, 109] и другие. Однако, работы, посвященные определению уровня

D-димеров при тромбозах мезентериальных артерий и представленные лишь в иностранной литературе, носят единичный, а в половине этих случаев име-

ют экспериментальный и противоречивый характер [54, 81, 161, 162].

Так, например, в экспериментальном исследовании Kulacoglu H. et al.

(2005), было продемонстрировано, что определение D-димеров лишь совме-

стно с другими маркерами интестинальной ишемии (в этой работе оценива-

лась концентрация лактата) может применяться в качестве теста-диагностики острой окклюзии ВБА [161].

В другой экспериментальной работе было показано, что D-димеры дос-

товерно превышают норму только через два часа после лигирования ВБА,

при этом чувствительность методики составила 88,8%. Авторы указывают на

D-димеры как доступный диагностический маркер ранней диагностики инте-

стинальной ишемии [162].

Исследование концентрации D-димеров в эксперименте на крысах про-

вел Altinyollar H. et al. (2006) [57]. Автор разделили экспериментальных жи-

вотных на 4 группы: в I группе выполняли лапаротомию и уровень D-

димеров определяли на 30 минуте операции, во II группе также через 30 ми-

20