диссертации / 63

струментальная КТ-симптоматика в стадии ишемии кишечника крайне скудна и неспецифична. В двух случаях у больных отмечен отек брыжейки кишечника, умеренный пневматоз тонкой кишки, усиление сосудистого рисунка брыжейки тонкой кишки и атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и ее висцеральных ветвей. В одном случае как проявление ишемии кишечника выявлен отек стенки тонкой кишки (около 8 мм) и выраженный кальциноз инфраренального отдела аорты

Инструментальная симптоматика у пациентки с тромбозом ВБА представлена в следующем клиническом примере.

Клинический пример № 3.

Пациентка Г. 71 года (№ 1014) поступила в клинику №12 г. Москвы

02.01.2009 г. с направительным диагнозом острый холецистит. Со слов пациентки, считает себя больной около 8 часов, когда отметила появление нелокализованных болей в околопупочной области, тошноту, однократную рвоту. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, 2 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Сахарный диабет II типа.

При осмотре состояние пациентки средней тяжести. Живот симметричный, незначительно вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами равномерно. Рвоты нет. Перистальтика вялая, притупления перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости не выявлено. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правых отделах, “шум плеска” не выслушивается. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Лабораторные анализы.

Общий анализ крови гемоглобин 157 г/л, эритроциты 5,1×106/мкл, гематокрит 49%, лейкоциты 12,5×103/мкл /л.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, гепатомегалия, УЗ-признаков острого холецистита на момент осмотра не выявлено.

121

После дообследования, картина пациента не совсем укладывалась в клинику острого отечного панкреатита. С учетом отягощенного кардиально-

го анамнеза, отсутствия инструментальной картины воспаления желчного пу-

зыря и высоких цифр D-димеров (930 мг/мл), у пациентки заподозрена острая окклюзия ВБА. Больному выполнена КТ органов брюшной полости и за-

брюшинного пространства, при ее анализе выявлены умеренный пневматоз и отек брыжейки тонкой кишки (рис. 44 – 45),

Рисунок 44.

Пневматоз тонкой кишки (указан стрелками) у пациентки с тромбозом ВБА и ишемией кишечника

Рисунок 45.

Отек корня брыжейки тонкой кишки (указан стрелкой)

122

а также атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты (рис

46).

Рисунок 46.

Кальцинированная абдоминальная аорта у пациентки Г. с тромбозом ВБА

Клиническая, лабораторная (высокие D-димеры) и инструментальная

(КТ) картина позволили заподозрить диагноз острого нарушения мезентери-

ального кровообращения, стадию ишемии кишечника. От введения рентгено-

контрастных препаратов, в связи с высокими показателями азотистых шлаков в крови, решено отказаться. Выполнена лапаротомия, на которой выявлена ишемизированная тонкая кишка (рис. 47)

Рисунок 47.

Стадия ишемии кишечника у пациентки Г

123

Передним доступом обнажена ВБА, произведена поперечная артерио-

томия и тромбэктомия с восстановлением магистрального кровотока. Арте-

риотомия ушита отдельными узловыми швами. Течение послеоперационного периода гладкое, пациентка выписан на 15 сутки в удовлетворительном со-

стоянии.

В остальных 34 из 37 случаев КТ выполнялась в стадии некроза тонкой и/или толстой кишки.

Спектр инструментальных признаков у пациентов во много зависел от стадии заболевания и распространенности некротического поражения ки-

шечника. Частота встречаемости различных КТ-признаков при острой окк-

люзии брыжеечных артерий, как в стадии ишемии, так и в стадии некроза представлена на рисунке 48.

Рисунок 48.

Частота встречаемости КТ-признаков при остром нарушении брыжеечного кровообращения

124

Наиболее достоверные, но неспецифические признаки гангрены ки-

шечника (свободный газ в портальной венозной системе или в стенке кишеч-

ника) встречались не так уж часто, примерно у каждого 6 или 10 пациента соответственно. Наиболее часто (88,6% или 39 больных) при анализе томо-

грамм выявляли отек и тяжистость брыжейки кишечника. Пневматоз тонкой или толстой (в зависимости от локализации некроза) кишки был вторым по частоте (77,3% или 34 пациента) КТ-критерием у пациентов с ОНМзК, при-

чем диаметр кишечных петель имел тенденцию к увеличению при прогрес-

сировании заболевания. Так, например, в стадии ишемии кишечника диаметр петель тонкой кишки не превышал 2,5 см, а в случае обширной/тотальной гангрены петли кишечника были растянуты более 4 см в диаметре. В 34,1%

случаев визуализировался отек пораженной кишечной стенки. С одинаковой частотой (11,4% или 5 больных) встречалось гиперденсивное содержимое в просвете или стенке кишки, а также паралитический илеус, характерный для тотального некротического поражения кишечника.

Среди сопутствующих КТ-признаков наиболее часто (88,6% или 39 па-

циента) выявлялось распространенное атеросклеротическое поражение абдо-

минального отдела аорты, висцеральных ветвей и почечных артерий. Незна-

чительное или скудное количество свободной жидкости в брюшной полости имелось у каждого 3 (34,1%) пациента. У трех (6,8%) больных по медицин-

ским показаниям выполняли КТ-головного мозга и во всех трех случаях вы-

явлен полушарный ишемический инсульт, что также помогло в диагностике тромбоэмболического характера поражения брыжеечных артерий. У двух

(4,5%) больных, поступивших с нелокализованными болями в животе и от-

сутствием выраженного лейкоцитоза, по данным КТ, выявлена аневризма инфраренального отдела аорты без признаков расслоения или разрыва. В

дальнейшем оба эти пациента оперированы по поводу гангрены левой поло-

вины ободочной кишки на фоне острой окклюзии НБА.

Основными КТ-признаками, указывающими на тотальное некротиче-

ское поражение кишечника, по нашим данным, являются наличие свободно-

125

го газа в портальной системе брыжейки кишечника, а также выражен-

ный пнематоз тонкой и толстой кишки, вплоть до паралитического иле-

уса.

В целом, у пациентов имелось сочетание от 2 до 10 КТ-признаков (как неспецифических, так и косвенных) ишемического или некротического поражения кишечника (среднее количество признаков на одного пациента составило 4,4±3 признака). Именно сочетание различных признаков наряду с клинической картиной и лабораторными данными, позволяло в большинстве случаев ставить правильный диагноз.

Дополнительно была проанализирована специфичность различных КТ-

признаков у пациентов ОНмзК (табл. 9).

Таблица № 9. Специфичность КТ-признаков при острой окклюзии

брыжеечных артерий.

Среди неспецифических КТ-признаков в диагностике ОНМзК, которые

помогут в диагностике острой окклюзии брыжеечных артерий наиболее спе-

126

цифичными (100%) явились свободный газ в стенке кишечника и воротной системе брыжейки (100%), а также гиперденсивное содержимое в просвете и стенке кишечника. Выявление данных критериев по данным КТ органов брюшной полости указывает на катастрофу и дикутует необходимость в лапаротомиии, ревизии органов брюшной полости. Менее специфичными, однако, довольно часто встречаемыми при тромбозах и эмболиях брыжеечных артерий, оказались пневматоз и отек стенки кишечника (81,3%), отек брыжейки тонкой и толстой кишки (87,5%).

Наиболее яркая КТ-картина некротического поражения тонкой и толстой кишки имелась у пациентов с тотальной гангреной кишечника, как это показано в данном клиническом примере.

Клинический пример № 4.

Пациент А. 62 лет (№14724) поступил в приемное отделение ГКБ №12 г. Москвы 29.05.2010 г. с направительным диагнозом скорой медицинской помощи – острый панкреатит. Состояние пациента тяжелое, в спутанном сознании. Жалобы на боли во всех отделах живота, тошноту, многократную рвоту. Со слов пациента и его сопровождающих, болен около 3 суток, когда отметил появление и постепенное нарастание болей в животе, рвоты. Живот увеличен в размерах за счет пневматоза, мягкий и болезненный при пальпации во всех отделах. Отмечается притупление перкуторного звука по латеральным каналам брюшной полости. Перитонеальные симптомы сомнительные во всех отделах.

Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

Гипертоническая болезнь. Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз. Состояние после давнего ОНМК по ишемическому типу в затылочной доле.

УЗИ органов брюшной полости от 29.05.2010 г.: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, выраженный метеоризм кишечника.

D-димеры: 967 мг/мл.

127

После осмотра хирурга диагноз острого панкреатита поставлен под со-

мнение, заподозрено ОНМзК, выставлены показания к КТ органов брюшной полости.

Анализ томограмм продемонстрировал наличие 10 КТ-признаков ост-

рого нарушения брыжеечного кровообращения, наиболее яркими из которых явились: большое количество свободного газа в брыжейке (рис. 49) и стенке тонкой кишки (рис. 50), паралитический илеус (рис. 51), отек стенки и бры-

жейки кишечника, свободная жидкость в брюшной полости, а также атеро-

склеротическое поражение аорты и ее ветвей.

Рисунок 49.

Значительное количество свобод-

ного газа (указан стрелками) в

брыжейке тонкой кишки у пациен-

та с тотальным некрозом кишечни-

ка

Рисунок 50.

Свободный газ (указан стрелкой) в

стенке тонкой кишки (пациент А.)

128

Рисунок 51.

Выраженный пневматоз тонкой и толстой кишки (указан стрелками) при их некротическом поражении у пациента А.

Наличие только двух первых (газ в стенке и брыжейке кишечника) КТ-

признаков было достаточно для постановки диагноза тромбоза или эмболии ВБА с развитием обширного некроза кишечника. Необходимости в дополни-

тельных инструментальных методах исследования у данного пациента не было, сразу выставлены показания к лапаротомии. Интраоперационная кар-

тина тотального некроза тонкой и правой половины толстой кишки, причи-

ной которой явилась (данные секционного материала) тромбоэмболия устья ВБА. Пациент умер на 1 сутки после оперативного лечения.

Данный клинический пример продемонстрировал тот факт, что КТ-

симптоматика у пациентов в ОНМзК, наиболее яркая среди больных с некро-

зом кишечника, достигая наибольшей частоты и разнообразия признаков у пациентов с субтотальным или тотальным некротическим поражением ки-

шечника. Наоборот, скудная инструментальная картина, как правило, не по-

зволяющая поставить однозначный диагноз и требующая дополнительных диагностических процедур, имеет место у пациентов в ишемической стадии заболевания.

129

Помимо 44 пациентов с ОНМзК основной группы параллельно был со-

бран клинический материал для оценки специфичности метода КТ в диагно-

стике ишемического и некротического поражения кишечника. С этой целью

36 пациентам, поступавших с клиническим, инструментальным и лаборатор-

ным (превышением нормальных показателей D-димеров) подозрением на на-

рушение брыжеечного кровообращения выполняли КТ органов брюшной по-

лости и забрюшинного пространства. В дальнейшем в ходе динамического наблюдения или дополнительных методов исследования (КТ-ангиография,

видеолапароскопия, лапаротомия или динамическое наблюдение) диагноз ишемии или гангрены кишечника был исключен. Тем не менее, в 3 случаях на основании КТ-картины некроза кишечника выставлены показания к лапа-

ротомии, однако интраоперационно нарушение мезентериального кровооб-

ращения у этих 3 пациентов было исключено. Причиной инструментальной картины некроза тонкой или толстой кишки явились фибринозно-язвенный колит (n=1), уремический парез кишечника (n=1), в последнем случае острой хирургической патологии выявлено не было.

На рисунке 52 представлена КТ-картина пациентки, поступившей с клинической картиной, не позволявшей исключить ОНМзК, и высокими по-

казателями D-димеров.

Рисунок 52.

Выраженный отек стенки тол-

стой кишки у пациентки с фибринозно-язвенным коли-

том

130