диссертации / 63

Рисунок 29.

Диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (шаг 1)

В связи с низкой специфичностью данного параметра, теоретической возможностью получения ложноположительного результата и, как следствие,

необоснованной лапаротомии, пациентам с высокими цифрами D-димеров проводили дальнейший диагностический поиск для подтверждения или ис-

ключения ишемии кишечника.

Другим важным фактом в плане определения D-димеров в основной группе стало сокращение временного промежутка между поступлением па-

циента с ОНМзК в больницу и началом оперативного лечения. Если в кон-

трольной группе эти сроки составили 41,7± 23,2 часа (медиана 13 часов), то ранее определение D-димеров в основной группе позволило в более короткие сроки заподозрить тромбоз или эмболию брыжеечных артерий и проопери-

ровать пациентов в средние сроки от момента поступления в 13,1±9,2 часов

(медиана 6,5 часов) (p=0,009).

Витоге, оценка уровня D-димеров на этапе госпитализации у больных

сподозрением на ОНМзК помогла в ранней диагностике этого заболевания у большинства пациентов основной группы, что позволило в свою очередь своевременно выставлять показания к экстренному оперативному лечению,

не теряя времени на динамическое наблюдение.

111

Глава 5.

Компьютерная томография и КТ-ангиография в диагностике

острого нарушения мезентериального кровообращения.

Наш выбор, остановленный на компьютерной томографии (КТ) и КТ-

ангиографии, как методике диагностики ОНМзК, был обусловлен несколь-

кими причинами. Инвазивная/стандартная ангиография, оставаясь во многих лечебных учреждениях (где она имеется в наличии) стандартным диагности-

ческой процедурой у пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных ар-

терий, тем не менее, содержит в себе ряд нежелательных моментов. Во-

первых, это инвазивность исследования, связанная с пункцией крупной маги-

стральной артерии, что связано с риском геморрагических осложнений; во-

вторых, необходимость (цифровая субтракционная ангиография) в ряде слу-

чаев длительных задержек дыхания; в третьих, большая дорогостоимость ис-

следования и больший объем введения контрастного вещества; в-четвертых,

транспортировка пациентов из рентгеноперационной, после пункции магист-

ральной артерии, может сопровождаться развитием геморрагических ослож-

нений из зоны доступа и внутриартериальным введением йодсодержащих рентгеноконтрастных соединений. Необходимость проведения агрессивной антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде у пациен-

тов после эмболили тромбэктомии из ВБА может в разы увеличивать риск геморрагических осложнений из места артериальной пункции.

Все вышеперечисленное направило нас на поиск другой методики (ме-

нее инвазивной и агрессивной, но такой же эффективной как цифровая ан-

гиография) в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения.

С учетом данных мировой литературы, наш выбор остановился на компью-

терной томографии и КТ-ангиографии, что послужило причиной внедрения этих методик в новый лечебно-диагностический алгоритм.

112

5.1. Компьютерная томография в диагностике острого нарушения

мезентериального кровообращения.

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства в основной группе пациентов выполнена в 44 случаях, т.е. у тех

44 пациентов, где тест на D-димеры был положителен.

Анализ всех томограмм в сочетании с клинической картиной и высо-

кими цифрами D-димеров позволил нам установить диагноз ОНМзК у 37 из

44 пациентов основной группы. Ретроспективный и проспективный анализ всех выполенных томограмм, позволили нами выделить основные две груп-

пы инструментальных признаков, достоверно или косвенно указывающих на острую тромботическую или тромбоэмболическую окклюзию брыжеечных артерий.

В первую группу признаков (расположены по мере уменьшения их ди-

агностической ценности), названных нами неспецифическими, но довольно уверенно позволяющих диагностировать ОНМзК, мы включили:

1. Свободный газ в венах брыжейки (портальная система) тонкой или толстой кишки (рис. 30 – 31).

Рисунок 30.

Газ (указан стрелкой) в венозной системе брыжейки тонкой кишки при тотальном некротическом поражении кишечника

113

Рисунок 31.

Газ (указан стрелкой) в венах брыжейки

при некрозе подвздошной кишки

2.Свободный газ в стенке тонкой или толстой кишки (рис. 32).

Рисунок 32.

Свободный газ (указан стрел-

ками) в стенке тонкой кишки при ее тотальной гангрене

Наличие газа в брыжейке и стенке ободочной кишки обусловлено транслокацией кишечной микрофлоры в портальную систему кишечника и последующей выработкой газа анаэробными микроорганизмами.

114

3.Гиперденсивное содержимое в стенке кишечника или в его про-

свете (рис. 33).

Рисунок 33.

Гиперденсивные включения

(указаны стрелками) в стенке и про-

свете левой половины ободочной кишки

Гиперденсивные включения (кровь или геморрагическое отделяемое) в

просвете или стенке кишечника являются естественным составляющим пато-

генеза ОНМзК, когда на фоне ишемии кишки происходит геморрагическое пропитывание форменных элементов крови в просвет кишечника.

4.Отек брыжейки кишечника (рис. 34).

Рисунок 34.

Отек и тяжистость (указаны

стрелками) брыжейки левой по-

ловины ободочной кишки при

некрозе сигмовидной кишки

115

5.Пневматоз кишечника (рис. 35 – 36).

Рисунок 35.

Выраженный пневматоз тонкой ки-

шечника при тотальном некрозе ки-

шечника

Рисунок 36.

Пневматоз толстой кишки

(указан стрелками) при некрозе сигмовидной кишки

116

6.Отек кишечной стенки (рис. 37 – 38).

Рисунок 37.

Отек стенки тонкой кишки при тромбозе ВБА, осложненной гангреной подвздошной и тощей кишки

Рисунок 38.

Отек стенки сигмовидной кишки при ее некрозе на фоне тромбоза НБА

117

7.Паралитический илеус (рис. 39).

Рисунок 39.

Паралитический илеус у пациента с тотальным некрозом тонкой и правой половины толстой кишки

У пациентов в стадии ишемии кишечника было отмечено усиление со-

судистого рисунка брыжейки тонкой кишки – “гиперемия” брыжейки ки-

шечника (рис. 40).

Рисунок 40.

Усиленный сосудистый рисунок брыжейки тонкой кишки

(указан стрелками)

118

Вторую группу инструментальных признаков – косвенные – составили следующие критерии, выявленные при анализе томограмм у пациентов с ОНМзК. Однако эти признаки имели наименьшее диагностическое значение,

так как встречаются при многих других заболеваниях или состояниях, так и при отсутствии таковых. Тем не менее, в совокупности с клинико-

лабораторными данными косвенные признаки во многом помогают в поста-

новке диагноза ишемии или некроза кишечника.

Косвенные инструментальные признаки, наблюдавшиеся у больных с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий:

1.Свободная жидкость в брюшной полости (рис. 41).

Рисунок 41.

Наличие свободной жидкости

(указана стрелками) по правому латеральному каналу брюшной полости у пациента с ОНМзК

2.Сопутствующие инфаркты других внутренних органов.

Ишемическое поражение головного мозга проведенного у ряда пациен-

тов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, подтверждено у трех больных. Сопутствующие тромбоэмболии других артериальных бассей-

нов, описанные во II главе, были диагностированы клинически до операции или на секции.

119

3.Атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и ее вет-

вей (рис. 42).

Рисунок 42.

Распространенный атеросклероз абдоминального отдела аорты,

послуживший причиной тромбоза ВБА

4.Наличие аневризмы инфраренального отдела аорты (рис. 43).

Рисунок 43.

Малая аневризма (указана стрелкой) инфраренального от-

дела аорты у пациента с тром-

бозом НБА и некрозом сигмо-

видной кишки

Анализ томограмм этих больных в зависимости от стадии заболевания и пораженной артерии (ВБА или НБА) представлен ниже.

Компьютерная томография в стадии ишемии кишечника выполнена 3

пациентам: 1 больной из группы 37 пациентов, которым диагноз установлен только при помощи КТ, а двум остальным больным диагноз тромбоза ВБА установлен на КТ-ангиографии, выполненной тот час же после нативной КТ

(о роли КТ-ангиографии речь пойдет в главе 6.2). Анализ нативных томо-

грамм всех троих оперированных в дальнейшем пациентов показал, что ин-

120