диссертации / 63
.pdfГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
“Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения Российской Федерации
на правах рукописи
Прямиков Александр Дмитриевич
Острое нарушение мезентериального кровообращения:
современный подход к диагностике и лечению
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
д.м.н. профессор А.И. Хрипун
Москва – 2014
1
Оглавление
Введение……………………………………………………………………….......7
Глава 1.
Обзор литературы……………………………...……………………………...…15
Глава 2.
Характеристика больных. Методы исследования.………………..………...…53
2.1.Общая характеристика больных………………………………...…….…...53
2.2.Методы исследования………………………………………………………59
2.2.1.Ультразвуковое исследование………………………………..……59
2.2.2.Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и непарных висцеральных артерий брюшной аорты……………………...……59
2.2.3.Система для реолитической тромбэктомии AngioJet (Jet9000 MUULTRA)…………………………………………………………………………..59
2.2.4.Лазерная допплеровская флоуметрия……………………...…..…60
2.2.5.Лапароскопическое исследование………..…………….…………60
2.2.6.Компьютерная томография органов брюшной полости, КТангиография абдоминальной аорты и ее ветвей……….………………………61
2.2.7.Микробиологическое исследование………………………..……..61
2.2.8.D-димеры……………………………………………………………62
2.2.9.Оценка нутритивного статуса пациента………………………..…62
2.2.10.Морфологическое исследование кишечника……………………63
2.2.11.Экстракорпоральные методы детокискации…………………….63
2.3.Методы статистической обработки………………………………………..63
Глава 3.
Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе пациен-
тов…………………………………………………………………………………65
3.1.Диагностика и лечение острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе………………………………………………....65
3.2.Факторы риска, оказывающие влияние на результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериальгного кровообращения…………………87
Глава 4.
Лабораторная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения. D-димеры как лабораторный диагностический скрининг………..…101
2
4.1. Лабораторная диагностика острого нарушения мезенетериального кровообращения в контрольной группе пациентов……………………...…………101 4.2. D-димеры в ранней диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе..…………………………………………108
Глава 5.
Компьютерная томография и КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения…………………………..……….112
5.1. Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентери-
ального кровообращения………….……………………………………..…….113
5.2. КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения …………………………………………………………..……133
Глава 6.
Возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения……………………..…………….144
Глава 7.
Микроциркуляция кишечника: инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности микроциркуляторного русла тонкой и толстой кишки……………………………………………………………………………173
7.1. Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки……………………………………………………….177
7.2. Состояние микроциркуляции нежизнеспособной тонкой и толстой киш-
ки………………………………………………………………………...………189
7.3. Инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки……………………………………………………….196
Глава 8. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у пациентов основной группы………………………………………204
8.1.Лазерная допплеровская флоуметрия при видеолапароскопическом ис-
следовании…………………………………………………...…………………204
8.2.Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке жизнеспособности и выборе объема резекции кишечника……………………………..………………211
Глава 9.
Роль экстракорпоральных методов детоксикации в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения………………………………...…….226
3
Глава 10.
Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе………………...236
10.1.Непосредственные результаты лечения пациентов основной груп-
пы………………………………………………………………………………..236
10.2.Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения……………………………………..….……250
Заключение……………………………………………………...………………253
Выводы…………………………………………………………...……………..274
Практические рекомендации………………………………..…………………276
Список литературы……………………………………………………………..279
4
Список сокращений
ВБА – верхняя брыжеечная артерия Д – дыхательные колебания микроциркуляторного русла ИБС – ишемическая болезнь сердца КТ – компьютерная томография
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия Мг – миогенные колебания микроциркуляторного русла
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МТ – миогенный тонус НБА – нижняя брыжеечная артерия Нг – нейрогенные колебания
НИИТК – назоинтестинальная интубация тонкой кишки НТ – нейрогенный тонус
ОНМзК – острое нарушение мезентериального кровообращения п.е. – перфузионная единица ПМ – показатель микроциркуляции ПШ – показатель шунтирования
С – сердечные колебания микроциркуляторного русла СКК – синдром короткой кишки УЗДАС – ультразвуковое дуплексное ангиосканирование УЗИ – ультразвуковое исследование
ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких Э – эндотелиальные колебания микроциркуляторного русла ЭКМДТ – экстракорпоральные методы детоксикации
Amax – амплитуды колебаний с соответствующими индексами диапазонов частот (п.е.)
Fmax – частоты, которым соответствуют максимальные амплитуды колеба-
ний в указанных диапазонах частот (Гц)
5
+PV – прогностическая ценность положительного результата теста
–PV – прогностическая ценность отрицательного результата теста
Se – чувствительность
SO2 – кислородная сатурация
Sp – специфичность,
Vr – общий уровень кровенаполнения микроциркуляторного русла
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) до на-
стоящего времени остается хирургической проблемой, сопровождающейся крайне высокими цифрами летальности, которые не имеют практически ни-
какой тенденции к снижению за последние 15-20 лет [55, 232]. Показатели смертности по данным отечественных и иностранных авторов колеблются от
70 до 90% [63, 154]. Во многом это обусловлено тяжестью контингента опе-
рируемых пациентов (пожилой и старческий возраст, большое количество сопутствующих терапевтических заболеваний), поздней диагностикой с об-
ширным некротическим поражением кишечника, тяжелыми системными рас-
стройствами в до- и послеоперационном периодах, а также высокой частотой легочных, кардиальных и инфекционных послеоперационных осложнений
[88, 211].
Клиническая картина ОНМзК может протекать как в виде “катастро-
фы” в брюшной полости, так и с минимально выраженной клиникой [194].
Диагноз острой окклюзии брыжеечных артерий, как правило, протекает под масками других заболеваний (панкреонекроз, желудочно-кишечное кровоте-
чение, инфекционные кишечные заболевания и другие), которые не подразу-
мевают исходной агрессивной хирургической тактики, и приводят к потере времени [10, 95]. В результате эксплоративный характер лапаротомии имеют место у 45 – 85% пациентов с тотальным некротическим поражением кишеч-
ника, ограничиваясь ревизией органов брюшной полости, а еще в 40-90%
случаев выполняются субтотальные резекции тонкой кишки [68, 164]. Это делает раннюю, до развития гангрены кишечника, диагностику ОНМзК од-
ной из самых актуальных проблем, непосредственно влияющую на результа-
ты лечения [150, 198].
Широкий арсенал рутинных диагностических исследований (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование, лапароско-
7
пия) к сожалению, обладают недостаочно высокой чувствительностью и спе-
цифичностью в плане выявлении ОНМзК. Аортография с ангиографией вис-
церальных артерий брюшной аорты, являясь основным методом в диагности-
ке острой окклюзии верхней брыжеечной (ВБА) и нижней брыжеечной арте-
рии (НБА), сопровождается рядом нежелательных факторов, основными из которых являются высокий риск постпункционных геморрагических ослож-
нений, внутриартериальное введение контрастных препаратов и ряд других.
В связи с этим предпринимаются попытки найти альтерантивный способ ди-
агностики острой эмболической или тромботической окклюзии брыжеечных артерий. Ранняя диагностика ОНМзК улучшает результаты лечения и позво-
ляет оперировать пациентов в стадии ишемии кишечника, выполняя им изо-
лированную эмбол/тромбэктомию из ВБА без резекции кишечника. В по-
следнее время указывается на хорошие возможности компьютерной томо-
графии и КТ-ангиографии в диагностике острых окклюзий мезентериальных артерий [134, 182], хотя диагностическая эффективность данных методик в условиях отечественной хирургии совершенно не изучена.
Важнейшим и пока до конца не решенным остается вопрос о раннем лабораторном выявлении или подозрении на острую окклюзию брыжеечных артерий. Появляющиеся единичные экспериментальные и клинические рабо-
ты, определяющие диагностическую ценность определения различных ком-
понентов крови при ОНМзК, далеки до однозначных выводов и решений, а
среди множества биохимических маркеров не один пока не занял прочное место в ранней лабораторной диагностике тромбозов или эмболий брыжееч-
ных артерий [54, 81, 151, 171].
До конца не выявленными являются независимые факторы риска, оп-
ределяющие прогноз и результаты лечения пациентов с острой окклюзией брыжеечных артерий. Ряд авторов указывают, что прогрессирующая полиор-
ганная недостаточность, гемоконцентрация, метаболический ацидоз и про-
долженный некроз кишечника являются основными событиями, определяю-
щими высокую летальность в раннем послеоперационном периоде [239]. Од-
8
нако, влияние тех или иных факторов до операции или после нее на резуль-
таты лечения в настоящее время до конца не определены.
Ранняя диагностика ОНМзК открывает возможности к такому перспек-
тивному и актуальному подходу к лечению этого заболевания, как эндова-
скулярное вмешательство в бассейне ВБА. По мнению иностранных авторов,
эндоваскулярная дезобструкция острой тромботической или тромбоэмболи-
ческой окклюзии ВБА в стадии ишемии кишечника может стать методом вы-
бора в лечении этих пациентов, однако данные оперативные вмешательства какого-либо рекомендательного характера не имеют в связи с малым количе-
ством наблюдений и небольшим мировым опытом [53, 92, 116].
Другой, не менее важной проблемой в хирургии пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, осложненного некрозом кишеч-
ника, является интраоперационное определение границ жизнеспособности пораженной тонкой и/или толстой кишки. В случае неадекватной интраопе-
рационной оценки жизнеспособности ишемизированной и некротизирован-
ной кишки, в раннем послеоперационном периоде развивается прогрессиро-
вание гангрены кишечника. Сохранение в брюшной полости некротического очага резко увеличивает показатели летальности и послеоперационных ос-
ложнений. С другой стороны завышенный объем резекции кишечника при-
водит к развитию синдрома короткой кишки и мальабсорбции [229, 244]. Та-
ким образом, точная оценка границ жизнеспособности кишечника становится одной из актуальных и определяющих задач в хирургии ОНМзК. Субъектив-
ный метод оценки жизнеспособности в более чем 50% случаев дает ложно-
положительный результат из-за несоответствия макроскопической картины с некробиотическими изменениями в кишечной стенке, что создает необходи-
мость в применении инструментальных методик определения жизнеспособ-
ности пораженного кишечника. Среди множества методов объективной оценки, в настоящее время ни один из них не завоевал прочного места в ин-
траоперационной оценке границ поражения тонкой и/или толстой кишки
[177, 197, 202].
9
Послеоперационные осложнения, развивающиеся практически во всех системах организма, даже после технически успешно выполненной операции у пациентов с ОНМзК, приводят к резкому росту и без того высоких цифр летальности. Наиболее частыми являются инфекционные легочные (20 – 60%), реже кардиальные осложнения (около 15%). Прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде, обширное некротическое поражение кишки до оперативного лечения приводит к тяжелым метаболи-
ческим, водно-электролитным нарушениям и гибели от 15 до 40% больных от септического шока [192, 198].
Актуальным является борьба и лечение интоксикационного и реперфу-
зионного синдромов в до- и раннем послеоперационном периодах. Данные об эффективности применения методов экстракорпоральной детоксикации скудны и противоречивы, неизвестны также данные о влиянии методики на показатели летальности и выживаемости у реанимационных больных с ган-
греной кишечника [10].
Обширные резекции кишечника, выполняемые у 40 – 90% пациентов с ОНМзК, осложненным субтотальной гангреной кишечника, приводят к раз-
витию в 40 – 45% синдрома короткой кишки (СКК), синдрому мальабсорб-
ции, мальдигестии и гибели выживших больных от прогрессирующего исто-
щения. Основными вариантами лечения СКК на сегодняшний день являются различные варианты энтеропластики и трансплантация кишечника [62, 90],
возможности которых в отечественной хирургии практически не изучены.
Таким образом, ОНМзК на сегодняшний день является тем ургентным хирургическим заболеванием, результаты лечения которого пока еще оста-
ются крайне неудовлетворительными. Попытка решения вышеперечислен-
ных проблем и задач, на наш взгляд, помогут улучшить результаты лечения и привести к снижению частоты основных послеоперационных осложнений и летальности.
10