диссертации / 61

71

МиниАрк устанавливали через единственный субуретральный разрез,

отступя 0,5 см от наружного отверстия уретры, длинной 1,5 см на передней стенке влагалища.

2.5. Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере (2,4Ггц 1024МВ оперативной памяти) при помощи программного пакета “SPSS 13 for Windows”. Для выбора статистических методов первоначально определяли, к какой статистической шкале (номинальной,

порядковой или интервальной) относятся переменные. Для переменных,

относящихся к интервальной шкале (результаты ИГХ исследований) при помощи построения гистограмм с расчетом среднего значения и стандартного отклонения проверяли, подчиняются ли их значения нормальному распределению. Поскольку полученное распределение значительно отклонялось от нормального, при анализе применяли непараметрические методы, так же как и для анализа переменных,

относящихся к порядковой шкале. Для сравнения средних величин использовали следующие непараметрические тесты:

1.Тест Уайта для малых выборок (обработка результатов ИГХ анализа с малыми выборками была проведена вручную при помощи калькулятора и таблиц значений F);

2.U тест по методу Манна-Уитни при сравнении 2-х независимых выборок.

При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями

72

выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывали вероятность ошибки р. По общепринятой терминологии в аналитической статистике утверждения, имеющие вероятность ошибки р ≤ 0,05, называются значимыми;

утверждения с вероятностью ошибки р ≤ 0,01 – очень значимыми, а утверждения с вероятностью ошибки р ≤ 0,001 – максимально значимыми. Важно подчеркнуть,

что все оценки групповых частот аберраций и TCR-мутантных лимфоцитов были получены в результате усреднения индивидуальных частот для лиц с данным генотипом. Соответствующие ошибки отражали внутригрупповую изменчивость частот аберраций (т.е., не вычислялись через суммарное число проанализированных клеток для группы с данным генотипом). Поскольку частоту аберраций рассматривали как индивидуальный количественный признак, для межгрупповых сравнений использовали непараметрический тест Манна-Уитни.

U-критерий Манна-Уитни (англ. Mann-Whitney U-test) − непараметрический статистический критерий, используемый для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно.

Позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками и незаменим при существенных отклонениях от нормальности распределений сравниваемых признаков. Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке).

Значимость различий частот оценивали с помощью точного критерия Фишера

(пакет программ WinPePi, адрес свободного доступа http://www.brixtonhealth.com/pepi4windows.html). Точный критерий Фишера,

применим только для таблиц сопряженности 2 x 2. Применяется для сравнения частот встречаемости некоего события в двух выборках. Этот критерий основан на вычислении вероятности получения наблюдаемых частот, исходя из маргинальных частот, заданных в таблице сопряженности. Такая вероятность точно вычисляется подсчетом всех таблиц, которые можно построить, исходя из известных маргинальных частот. При использовании точного критерия Фишера

73

методами комбинаторики вычисляется вероятность наблюдать данное различие частот в двух идентичных выборках, т.е. напрямую вычисляется вероятность (P)

наблюдать различие там, где их нет. Если P<0,05 то результат статистически достоверен.

В ряде случаев для оценки достоверности различий частот использовался также трендовый тест Армитажа (http://www.biomedcentral.com/17536561/3/S7/S37).

Методом χ2 оценивали соответствие распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга. Частоты всех изученных полиморфных вариантов соответствовали равновесию Харди-Вайнберга (P>0.05). Оценки частот генотипов и гаплотипов и их эффектов были получены методом логистического регрессионного анализа с помощью компьютерной программы SNPStats. Адрес свободного доступа: http://bioinfo.iconcologia.net/index.php?module=Snpstats. В

итоговых таблицах в главе «Результаты» приводятся эффекты, полученные для лучших генетических моделей (доминантная, рецессивная, аддитивная),

выбираемых в соответствии с информационным критерием Акаике (AIC),

применяющемуся для выбора из нескольких статистических моделей. Другим критерием выбора генетической модели являлась частота встречаемости минорного генотипа: модели с частотой минорного генотипа менее 3% не рассматривались. Эффекты множественных аллелей оценивали с помощью точного критерия Фишера. Вклады различных генотипов в заболеваемость определяли с помощью традиционного для таких исследований показателя «odd ratio» (OR – мера коррелятивной связи), равного

OR Pбол (1 Pздор) ,

Pздор (1 Pбол)

где Pбол − частота генотипа среди больных, Pздор − частота генотипа среди здоровых. При отсутствии корреляций между генотипом и заболеванием OR=1.

При OR>1 говорят о повышенном риске заболевания при данном генотип.

74

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЩЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК

Общепризнано считать, что ПТО является мультифакторным заболеванием. До сих пор является загадкой почему он развивается у одних женщин, в то время как у других со схожими факторами риска – нет. Оценка биохимических и биомеханических процессов, происходящих в поддерживающих структурах тазового дна могут помочь клиницистам проникнуть в суть патогенетических механизмов ПТО. Кроме того это может быть жизненно важным в развитии тазовой хирургии, часто связанной с использованием синтетических протезов

(имплантатов).

Проведённые нами научные исследования помогут установить роль компонентов соединительной ткани (эластическое волокно) в поддержке тазовых органов.

Нами было обследовано 1156 пациенток, которые были разделены на три группы. I клиническую группу составили 168 пациенток. Из них 80 (Ia − основная группа с ПТО), и 88 без ПТО (Iб – группа сравнения), которым было дополнительно проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование вагинальной стенки (передней и задней) на предмет исследования матриксных белков FBLN5, LOXL-1, протеиназ ММP-2,-9 и их ингибиторов ТИМP-2. Во II клиническую группу включены 502 пациентки, из них 205 с ПТО

(IIa – основная группа) и 297 без ПТО (IIб – группа сравнения). У всех пациенток

II группы произведено генетическое исследование на предмет носительства аллелей генов матриксных белков FBLN5, LOXL-1, В III группу были включены

486 пациенток с ПТО различной степени выраженности, из которых 160 (IIIa

группа) была выполнена хирургическая коррекция дефектов различных отделов тазового дна с использованием: собственных тканей, из которых 76 (IIIa1

подгруппа) была применена органосохраняющая операция (Манчестерская в собственной модификации), а 84 (IIIа2 подгруппа) была выполнена ВГ в собственной модификации. В IIIб группу были включены 140 пациенток, у

75

которых применявшаяся хирургическая методика предусматривала использование троакарных сетчатых систем с «рукавами» − Периджи, Аподжи (Perigee, Apogee AMS Ink.), а 156 пациенток подгруппы IIIв оперировали с использованием бестроакарных систем одного разреза, без дополнительных проколов − Элевейт передний и задний (Elevate anterior & Posterior AMS Ink.) для коррекции одновременно передних и апикальных, задних и апикальных дефектов тазового дна. Одновременно с этим 33 пациенткам групп IIIб и IIIв проведены слинговые операции по коррекции стрессового недержания мочи (СНМ) с применением бестроакарного слинга Миниарк (MiniArc AMS) и троакарной системы Монарк

(Monarc AMS Ink.). Все пациентки каждой группы в свою очередь были разделены на 3 подгруппы в зависимости от возраста: репродуктивный

(25-45 лет), перименопаузальный возраст (46-55 лет) постменопаузальный

(56-78 лет).

3.1.Клиническая характеристика пациенток (I клиническая группа)

ВI клиническую группу вошли 168 пациенток, которым было проведено

изучение морфологических и иммуногистохимических особенностей стенки влагалища (исследование состояния матриксных белков FBLN5, LOXL-1,

протеолитических ферментов MMP-2,MMP-9, и их ингибиторов − TIMP-2).

Все пациентки данной группы были разделены на 2 подгруппы: основная Ia, в

которую вошли 80 пациенток с ПТО и контрольна − Iб, которую составили

88 пациенток без ПТО. Каждая подгруппа, в свою очередь, соответственно возрасту была разделена на 3 подгруппы: Ia1, Iб1репродуктивного возраста

(25-45 лет); Iа2, Iб2 – перименопаузального возраста (46-56 лет) и Iа3, Iб3 –

постменопаузального (56-73года).

Пациентки с пролапсом (Ia) в подавляющем большинстве 52(65,5%)

предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в области промежности,

почти треть пациенток − 25 (31,0%) имели учащенное мочеиспускание и почти половина пациенток − 36 (44,8%) жаловались на подтекание мочи при кашле или чихании, а также 14(17,2%) имели обструктивное мочеиспускание. В то же время ни одна из женщин контрольной группы вышеуказанных жалоб не предъявляла.

76

Ни одна из пациенток не предъявляла жалоб на бели, контактные кровяные выделения при половом акте. Не выявлено отличий между группами в наличии

нарушений менструального цикла, которые при пролапсе отмечались у 8(10,0%)

женщин, а в контрольной группе – у 18(20,0%);(p=0,74). С такой же частотой в каждой группе пациенток беспокоили боли в нижих отделах живота (p=0,74).

Болезненные ощущения при половом акте возникали у 24(30,0%) женщин с пролапсом и ни одна из женщин контрольной группы подобных жалоб не предъявляла, однако эта разница не достигла достоверного отличия (p=0,28).

В проведенном исследовании чаще всего женщины с пролапсом (Ia) предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в промежности (50,0%) и подтекание мочи при кашле (50,0%), т.е. половина женщин с пролапсом предъявляли указанные жалобы, и ни одна – из контрольной группы (p=0,063).

Анамнестически длительность существования пролапса гениталий у обследованных пациенток в основной группе (Ia) в среднем составила 13±8,01

лет. Наследственность по наличию ПТО была отягощена у 14(17,0%) женщин основной группы, чего не наблюдалось у пациенток группы контроля (Iб). У

трети пациенток в каждой подгруппе (с пролапсом и контроле) отмечалась отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Также в обеих подгруппах одинаково часто отягощена наследственность по сахарному диабету (20,0%) и онкологическим заболеваниям (40,0%).

При анализе соматических заболеваний, который отражен в таблице 3.1.1

выявлено, что более половины пациенток − 41(51,7%) и 36(44,8%) Ia группы страдали артериальной гипертензией и варикозной болезнью вен нижних конечностей соответственно. Кроме того 57(72,0%) пациенток Ia группы страдали хроническими заболеваниями различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Такие заболевания как миопия, пороки сердца (недостаточность клапанного аппарата), плоскостопие, не были выявлены у пациенток контрольной группы,

которые также достоверно реже болели хроническими заболеваниями мочевыделительной и дыхательной систем. В 2 раза реже встречался сахарный

77

диабет II типа у пациенток основной группы 3(3,4%) по сравнению с пациентками

группы контроля 6(6,8%).

Таблица 3.1.1 Сравнительная характеристика экстрагенитальной патологии в oсновной и

контрольной группах

Примечание. * − Значимость различий (p< 0,05) при сравнении данных основной и контрольной групп

78

Не было выявлено достоверной разницы между группами в распространении таких заболеваний как ожирение, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП).

Таким образом, ведущими экстрагенитальными заболеваниями у пациенток

Ia группы явились сердечно-сосудистые, бронхолёгочные заболевания,

заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся состоянием хронического повышения внутрибрюшного давления (хронический кашель,

констипация). Одновременно с этим, достоверно преобладали в Ia группе такие заболевания как варикозная болезнь вен нижних конечностей, миопия, грыжи различной локализации, сколиоз, уплощение свода стопы, склонность к аллергическм заболеваниям, тонзилэктомия, что является отражением наличия у данной группы больных ДСТ.

Все пациентки в исследуемой группе отмечали наличие в анамнезе беременностей, среднее количество которых в основной группе составило

3,6±1,6, в контрольной группе − 2,6±1,9 (p=0,034). Часть беременностей закончилась медицинским абортом. Достоверного отличия (p=0,007) достигла частота абортов в анамнезе: женщины контрольной группы намного реже подвергались инструментальному прерыванию беременности 18(20%) в отличие от женщин с ПТО 72(90%). При этом у последних среднее количество абортов составляло 2,0±1,5 против 1,0±1,3 (p <0,022) в контрольной группе. Таким образом, количество беременностей в основной группе, в том числе и медицинских абортов по сравнению с контрольной было достоверно выше.В

контрольной группе 26(30,0% ) женщин не имели родов, в то время как в группе с ПТО все женщины перенесли роды через естественные родовые пути. Однако эта разница оказалась статистически недостоверной (p=0,23). При сравнении Ia

и Iб клинических групп по количеству родов выявлено, что в основной группе более половины женщин – 41(51,6%) перенесли двое и более родов через естественные родовые пути, в то время как в контрольной группе данный показатель составил лишь 27(30,9%) пациенток. Также следует отметить, что у

30(37,8%) обследованных имела место травма мягких родовых путей, тогда как у пациенток без ПТО данное осложнение встречалось достоверно реже

79

− 21(24,0%); (p<0,05). Более чем в два раза чаще −14(17,2%) пациенткам с ПТО производилось ручное отделение и выделение плаценты по сравнению с группой без пролапса − 6(6,8%) (p<0,05).

Нами проведена сравнительная характеристика генитальной патологии у обследуемых женщин, которая представлена в таблице 3.1.2 . Следует отметить,

что такими заболеваниями как миома матки страдало 28(34,4%) женщин из Ia

группы и 39(44,8%) женщин из группы контроля Iб (p=0,74). Эндометриоз выявлен у 3(3,4%) женщин Ia группы и 9(10,3%) в Iб группе. Полип эндометрия при поступлении диагностирован у 44(50,1%) пациенток группы без ПТО (Iб) и ни у одной больной группы ПТО (Ia) (р=0,063). Полип цервикального канала в анамнезе был у 44(50%) пациенток Iб группы (без ПТО)

и ни у одной пациентки группы Ia (с ПТО). Однако при поступлении выявлен полип цервикального канала практически у одинакового количества пациенток

10,8%, (8 и 9 пациенток соответственно Ia и Iб групп). Опухолью яичника в анамнезе страдало 14(17,2%) пациенток основной группы, в то время как ни одна пациентка не имела данного заболевания в анамнезе из контрольной группы (Iб).

Таким образом, пациентки с ПТО по сравнению с контрольной группой достоверно реже страдали такими дисгормональными заболеваниями как миома матки, эндометриоз, опухоли яичников и дисфункция яичников, в то время как гипертрофия шейки 22(27,5%), рубцовая деформация шейки матки (последствия разрыва шейки матки в родах) 14(17,2%) была выявлена у достоверно большего числа женщин с пролапсом гениталий, что могло служить одной из причин развития заболевания.

При анализе степени выраженности ПТО у пациенток Ia подгруппы преобладал ПТО второй − 17(21,25+2,4%) и третьей − 44(55,0+0,1%) степени

(POP-Q). В 65,4±3,0% случаях выявлено преобладающее опущение передней стенки влагалища, в 15,2+2,1% случаев − ведущим было опущение задней стенки влагалища и в 20,35+2,6% случаев отмечалось преобладание элонгации шейки матки.

80

Таблица 3.1.2

Сравнительная характеристика генитальной патологии в исследуемых группах

Примечание. * − Значимость различий (p< 0,05) при сравнении данных основной и контрольной групп

Таким образом, опущение передней стенки влагалища наблюдалось достоверно чаще, чем опущение задней стенки влагалища (р<0,01) или

элонгации шейки матки (p<0,05).