диссертации / 61

61

Иглу проводили через запирательное отверстие по нижне-медиальному краю по направлению к седалищной ости. Палец, введённый во влагалище пальпировал ость и контролировал иглу при её прохождении через леваторы. Необходимо было убедиться, что точка выхода иглы находилась в стороне от стенки влагалища. Нижнюю иглу устанавливали таким образом, чтобы конец иглы был направлен по направлению к седалищной ости и проводился внутрь через кожный разрез и через запирательное отверстие. Важным являлось то, чтобы конец иглы указывал прямо на седалищную ость и прошёл вперёд до поворота и прохождения через леваторы. Иглу проводили через боковую стенку влагалища под контролем пальцев до уровня белой линии максимально близко к седалищной ости. Затем к игле присоединяли нижнюю или апикальную ленту имплантата и выводили наружу через кожный разрез на внутренней поверхности бедра. Аналогичную манипуляцию проводили на противоположной стороне пациентки. Затем апикальный конец сетки подгоняли по размеру и её излишки подрезали. Размеры имплантата

5,0см х 10,0см. Его подрезали соответственно индивидуальной анатомии пациентки. Имплантат закрепляли дистальнее к мочевому пузырю одним швом для предотвращения смещения. Апикальную часть имплантата закрепляли швами проксимально к перицервикальному кольцу. Как только сетка «встала» на своё место, нижние апикальные ленты (рукава) выравнивали и подтягивали,

поднимая переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь в более нормальное анатомическое положение. Затем верхние ленты или (рукава) аккуратно подгоняли и размещали под шейку мочевого пузыря без натяжения.

Восстанавливали целостность передней стенки влагалища. Если в дальнейшем по плану операции не предусмотрена установка слинга, то пластиковые чехлы снимали, а избыток сетчатых рукавов срезали над поверхностью кожи. Во влагалище вводили тугой марлевый тампон, пропитанный левомеколем с гемостатической целью.

62

Периджи не предназначен для одномоментной коррекции цистоцеле и СНМ.

Однако нами применялся метод хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложнённым СНМ (патент RU

2448661 заявка 2010149509/14 06.12.2010). Метод заключался в следующем:

после ампутации шейки матки (Манчестерская операция) трансобтураторно устанавливали синтетический имплантат системы Периджи под шейку мочевого пузыря. Передний край имплантата фиксировали на уровне среднего отдела уретры, формируя слинг, устраняя тем самым гипермобильность уретры.

Мы применяли Периджи и в случаях одновременной коррекции цистоцеле и СНМ при выполнении влагалищной гистерэктомии: способ хирургического лечения генитального пролапса, осложнённого СНМ (патент RU 2448660 заявка

20101149508/14 06.12.2010). Метод заключался в следующем: после выполнения ВГ трансобтураторным доступом устанавливали синтетический имплантат Периджи. На уровне среднего отдела уретры формировали слинг.

Фиксировали передний край имплантата к парауретральным тканям боковых отделов уретры. Способ устраняет гипермобильность уретры.

4). Для реконструкции заднего и апикального отделов тазового дна у этой группы больных мы использовали троакарную, с трансглютеальным доступом сиситему Аподжи (Apogee AMS Ink.), которая также представлена полипропиленовой (IntePro Lite) − монофиламентной плетёной сеткой,

размерами 5,0х14,0 см с крупными порами и отрытыми краями для лучшей фиксации и интеграции фиброзной ткани. Сетка скреплена с полипропиленовыми лентами-рукавами в защитных пластиковых чехлах,

посредством миниатюрного крепления, аналогично Периджи (рис. 2.4.2.4).

Применение этой системы обеспечивало фиксацию купола влагалища на уровне седалищных остей, восстанавливая его естественную ось. Размещение имплантата проводилось нами следующим образом: 1 этап. Определяли среднюю линию верхушки влагалища и накладывали маркирующий шов, где

63

будет в дальнейшем располагаться имплантат для подвешивания свода.

Дополнительно накладывали швы по правому и левому краям манжета, там где наблюдали впадины, являющиеся местом предшествующего прикрепления

(как, например при постгистерэктомическом пролапсе) крестцово-маточных и кардинальных связок. Это − боковые, наиболее протяжённые места прикрепления подвешивающего трансплантата.

Рисунок 2.4.2.4 Набор Аподжи для коррекции задних и апикалных дефектов

(AMS Ink.)

После гидропрепаровки, и последующего вертикального разреза слизистой задней стенки влагалища, который должен располагаться приблизительно на

2 см ниже верхушки (ниже маркировочных швов), слизистую влагалища широко отсепаровывали латерально до выделения cедалищной ости (Ish. Spine). Две специальным образом изогнутые эргономичные иглы проводили через кожные разрезы, которые были выполнены на 3 см латеральнее и 3 см кзади от ануса с обеих сторон. Конец иглы располагался в области кожного разреза в положении рукоятки иглы на 12 часах. Игла проникала в перианальные кожные разрезы,

проходила вертикально через седалищно-ректальную ямку, затем направлялась латеральнее к седалищной ости под подвздошно-копчиковой мышцей. Во время прохождения иглы другую руку располагали в параректальном пространстве и пальпировали иглу под мышцей леваторов, защищая прямую кишку медиально.

Конец иглы направляли прямо перед седалищной остью. Указательный палец

64

пальпировал кончик иглы, когда он проходил перед седалищной остью через подвздошно-копчиковую мышцу. Как только конец иглы проникал в параректальное пространство его наклоняли медиально для облегчения присоединения к рукавам сетки. По мере необходимости мы проводили ректальное обследование для проверки целостности прямой кишки. Первая лента сетки была прикреплена. Присоединение окончено после раздавшегося щелчка.

Иглу извлекали вместе с рукавом через перианальный разрез. Как только коннектор ленты был присоединён к игле, он уже не может быть отсоединён.

После присоединения иглу вытягивали, протаскивая сетку через параректальное пространство. Ленту обрезали приблизительно по синей метке так, что пластиковые чехлы оставались на месте. Аналогичное проведение иглы повторяли на противоположной стороне. После проведения лент сетку фиксировали к верхушке влагалища приблизительно в точках, отмеченных в начале операции. Эти апикальные швы-метки контролировали для обеспечения выравния сетки. Любой избыточный материал подрезали. Целостность задней стенки влагалища восстанавливали от его верхней трети до середины. Затем проводили первичное регулирование натяжения. Концы ленты сетки и чехлы вытягивали равномерно с обеих сторон, поднимая верхушку влагалища к его наиболее физиологическому положению без излишнего натяжения. После чего завершали оставшуюся часть реконструкции. Пластиковые чехлы оставляли до финальной регулировки по окончании операции. Имплантат должен располагаться в плоскости без натяжения. Затем выполняли леваторопластику.

Избыточный материал подрезали. Слизистую влагалища ушивали. После этого выполняли окончательное позиционирование сетки и регулировку степени натяжения рукавов. На заключительной стадии установки при снятии пластиковых чехлов, фиксирующие рукава оставляли без натяжения, с целью получения свободной фиксации купола влагалища и обеспечения его подвижности с сохранением функций в отдалённом периоде. Рукава с чехлами

65

срезали. Во влагалище вводили тугой марлевый тампон, пропитанный левомеколем, с гемостатической целью.

Для коррекции СНМ мы применяли трансобтураторную (троакарную) систему Монарк (Monarc AMS Ink.,USA) (рис. 2.4.2.5), которая, в отличие от позадилонного доступа, позволяла миновать позадилонное пространство и тем самым сводила к минимому риск возможного повреждения мочевого пузыря,

кишечника и основных сосудов, формируя подуретральный гамак и восстанавливая естественную пубо-уретральную поддержку.

Рисунок 2.4.2.5 Иглы - проводники (троакары) набора Монарк (AMS Ink.)

Иглы-проводники Монарк проводили в противоположную сторону от обтураторного канала, не затрагивая позадилонное пространство. Благодаря спиралевидной конструкции игл под контролем пальца наконечник точно выходит в намеченное место Полипропиленовая монофиламентная субуретральная сетка в пластиковых чехлах имеет антидеформационную,

рассасывающуюся «регулирующую» нить, которая препятствует растяжению сетки в процессе установки.

2.4.3 Влагалишные методики коррекции дефектов тазового дна с применением бестроакарных систем одного разреза, в том числе и для коррекции стрессового недержания мочи (Elevate Anterior, Elevate

Posterior, AMS Ink., MiniArc AMS Ink )

66

Мы также применяли систему Элевейт передний и апикальный (Elevate Ant. and ApicalR AMS USA)[рис. 2.4.3.1a] без кожных разрезов, без троакаров,

исключительно трансвагинальная система единственного разреза. Элевейт передний предназначен для одновременной коррекции передних и апикальных

(кардинально-крестцовоматочный комплекс) дефектов тазового дна. Элевейт устанавливается как при органосохраняющих вагинальных операциях

(передняя кольпоррафия, манчестерская и др.), при ВГ с целью профилактики постгистерэктомического энтероцеле, так и при коррекции постгистерэктомического пролапса (постгистерэктомического энтероцеле).

б − Размещение сетки Элевейт передний (Elevate ant. AMS Ink.) в тазу Фиксацию сетки производили по 4-м точкам (рис.2.4.3.1б): во внутреннюю

обтураторную мышцу и крестцово-остистую связку билатерально. Система Элевейт имеет защитную трубку (чехол) и специальный механизм,

обеспечивающий безопасное и лёгкое введение самофиксирующих гарпунообразных пластиковых наконечников в соответствующие ткани. Сами маленькие наконечники минимизируют травму тканей. Облегченная сетка

IntePro Lite тип 1. Защитный чехол прикрывает наконечник во время

проведения иглы, ограничивает глубину проникновения (1,0см). Механизм

освобождения позволяет легко освободить защитный чехол и вывести иглу.

Конфигурация изгиба иглы позволяет ввести наконечник в связку

67

перпендикулярно. Сетчатая часть фиксирующего рукава (рис.2.4.3.1в)

позволяла индивидуально регулировать натяжение сетки по длине влагалища.

Малый размер наконечника (рис.2.4.6.г) меньше 2 мм в диаметре, общей длиной 6.5мм не позволял ему глубоко проникать в ткани, легко присоединялся к игле только в одном положении, при котором он ориентирован перпендикулярно волокнам связки.

Замковое кольцо (рис. 2.4.3.1.д) скользит по сетчатой зоне рукава при помощи установочного инструмента (рис. 2.4.3.1 е) только в одном направлении,

обеспечивая тем самым надёжную фиксацию.

Основные этапы проведения операции: Пациентка лежит на спине в литотомической позиции, максимально сместившись вперёд, чтобы её ягодицы выступали над краем стола. После гидропрепаровки, отступя 1,5 см от уретры,

вертикальным разрезом вскрывали переднюю стенку влагалища и тупым и острым путём отсепаровали латерально (с обеих сторон) до внутренней обтураторной мышцы и седалищной ости, выделяли сакро-спинальную связку с использованием техники тупой диссекции.

68

Передние самофиксирующиеся наконечники вместе с верхней частью сетки при помощи передней иглы-проводника вводили во внутреннюю обтураторную мышу, в белую линию, сбоку от проксимальной части нисходящей лобковой ветви. Верхний край сетки на уровне срединной метки фиксировали швом к шейке мочевого пузыря для предотвращения смещения сетки. Сравнивали размер сетки с длиной влагалища и подрезали её апикальную часть насколько это необходимо. Накладывали швы на кардинальные и влагалищные порции крестцово-маточных связок, а также к самой шейке матки (куполу влагалища, культе шейки матки), оставляя свободными концы нитей, для дальнейшего прикрепления их к сетке.

Присоединяли фиксирующие рукава к апикальной игле, на которую надевали защитный пластиковый чехол, для предотвращения ранения тканей тазового дна. Под контролем указательного и среднего пальцев при помощи механизма,

предусмотренного конструкцией системы, самофиксирующийся наконечник апикальной иглы вводили в сакро-спинальную связку, точно отступя от седалищной ости вглубь таза на 2,5 см с обеих сторон.

Для левой стороны пациентки держали иглу в положении, соответствующем

5 часам, а для правой стороны – 7 часам. Стержни рукавов вдевали в специально для этого предназначенные отверстия сетки. Нити ранее наложенных швов проводили через ячейки сетки; швы закрепляли по центру и боковым отделам сетки. Скользя установочным инструментом по стержню

69

замковое кольцо сдвигали до сеточной части рукава пока оно не достигало

«ушка» сетки. Фиксирующиеся рукава срезали. Переднюю стенку влагалища восстанавливали швом, произведённым длительно рассасывающимся шовным материалом. Нами получен патент: входящий номер 043338, регистрационный номер 2012127815 от 07.07.2012г. на способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом после гистерэктомии.

Особенностью этого способа явилась фиксация апикальной части сетки Элевейт передний не к стенкам влагалища, а к кардинально-

крестцовоматочному комплексу, что обеспечивало дополнительное укрепление поддержки первого уровня.

Мы также применяли Элевейт задний и апикальный (Elevate Posterior and

АpicalR AMS Ink.) (Рис. 2.4.3.2a,б,в), который предназначен для лечения одновременно апикального и заднего, в том числе и постгистерэктомического пролапса. Производили билатеральную фиксацию в крестцово-остистую связку.

a − Игла-проводник, защитная трубка-чехол и интегрированный механизм освобождения рукава и ограничесния глубины б − Сетка ; в − Фиксирующие рукава

Сетка по своим свойствам аналогична сетке Элевейт передний. Специальные отверстия в сетке обеспечивают лёгкое регулирование её степени натяжения. Для латеральной фиксации можно наложить рассасывающиеся швы по одному − на леваторы и по одному − в углах сетки выше тела промежности.

70

Этапы операции: после гидропрепаровки производили диссекцию слизистой задней стенки влагалища вниз к ректовагинальной фасции, используя технику полнослойной, тупой диссекции, чтобы оставаться в том же слое. Выделяли подвздошную ость и крестцово-остистую связку с обеих сторон. На внутреннюю поверхность купола влагалища накладывали 3 провизорных шва. В дальнейшем тактика проведения самофиксирующих наконечников одинакова при уже описанной выше методике установки переднего Элевейта. Продвигали пластиковые стержни рукавов в специальные отверстия в сетке и при помощи установочного инструмента продвигаем сетку вперёд. Срезали излишки апикального края сетки соответственно анатомии пациентки. Проводили и подшивали ранее наложенные лигатуры через сетку. При помощи установочного инструмента и замковых колец сетку продвигали постепенно в полость таза, пока не достигали желаемого положения сетки. При необходимости натяжение сетки можно ослабить, потянув её за середину. После завершения регулировки сетки надевали аппликатор на стержень фиксирующего рукава для продвижения по нему замковых колец. Рукава срезали в области их сетчатой зоны. При необходимости выполняли леваторопластику. Целостность задней стенки влагалища восстанавливали непрерывным швом. Тугой марлевый тампон с мазевой основой во влагалище с гемостатической целью оставляли на 2 суток.

Для коррекции СНМ мы использовали слинговые системы Монарк и МиниАрк

(Monarc, MiniArc AMS Ink.,USA).

Также мы применяли мини-систему слинг МиниАрк (MiniArc AMS Ink.,USA) с

целью лечения СНМ. Она представлена иглой-проводником, диаметром 2,3мм,

миниатюрной самофиксирующейся полипропиленовой сеткой длиной 8,5см.

Самофиксирующиеся наконечники слинга подобно якорям закрепляются во внутренней обтураторной мышце (рис.2.4.3.3 a, б).