диссертации / 61

31

позволяет корригоровать различные дефекты тазового дна: передние, задние и апикальные, включая постгистерэктомический и рецидивный пролапс. [30,49,51,129,146,147,148,154,161,181,185,204,206,221,230,241,243,247,249,267, 283,312,313].

Согласно данным литературы от 40 до 60% рецидивов отмечено при коррекции цистоцеле вагинальным доступом с использованиемс собственных тканей пациенток [177,230].

Недавно проведённые исследования показали, что использование сетчатых имплантатов для коррекции дефектов передних отделов тазового дна значительно снижает число рецидивов [231,232]. Специальные комплекты, такие как Perigee и Prolift (трансобтураторный доступ), включающие сами сетки и специальные троакары, были разработаны с целью упростить размещение имплантата.

Первоначальные результаты применения этих систем составили 87-96%

излеченности [246,248,330]. Применение этих комплектов первого поколения предусматривало чрезкожное (область паховой складки) и трансобтураторное проведение игл-проводников, протягивание рукавов и свободное размещение сетки субфасциально без натяжения. Однако, несмотря на успешные результаты было отмечено также значительное число интра- и постоперационных осложнений, связанных как с прохождением игл (ранение внутренних органов и сосудов, так и с самим имплантатом (эрозии, экструзии, эксплантация)

[135,248,304]. Вагинальные или тазовые боли, связанные с излишним натяжением рукавов сетки, отторжение имплантата составили по данным R.U. Margulies et al

(2008), В. Ridgeway et al (2008), C.B. Iglesia et al (2010) 15% [201,236,250,283,321].

Кроме того, недостатком большинства сетчатых комплектов первого поколения было и то, что сама технология установки сетки не предусматривала коррекцию I уровня или апикальную поддержку передних отделов тазового дна,

что, вероятно, и явилось причиной неудач. В попытке использовать все положительные аспекты от применения сетчатых имплантатов для коррекции дефектов передних отделов тазового дна, и в то же время уменьшить риск,

32

связанный с прохождением игл-проводников в комплектах первого поколения,

была разработана новая система одного разреза исключительно вагинального доступа, в которой использовалась прозрачная, менее плотная полипропиленовая сетка I типа (InteproLite, AMS) и устранены все слепые зоны прохождения игл.

Исключены внешние разрезы и проколы, что минимизирует травму тканей.

Также предусмотрено восстановление I уровня поддержки через передний отдел посредством миниинвазивной техники фиксации сетки к сакроспинальной связке посредством самофиксирующихся наконечников. Важной особенностью Элевейта является и то, что фиксация сетки к крестцово-остистой связке даёт возможность восстанавливать апикальный отдел при любом: переднем, заднем пролапсе,

используя только один передний или задний Элевейт; нет необходимости проводить тотальную реконструкцию тазового дна (ProliftTotal) [247].

Для систематизации сведений о различии синтетических материалов,

используемых сегодня в хирургии тазового дна, ниже приводиться классификация

MESH (принятое сокращение синтетической сетки), предложенная в 1997 году

Amid Р.К.):

Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 μ

(Gynemesh, Marlex, Prolene). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, в то же время проницаем для бактерий.

Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства протеза и, соответственно, риск инфекционных осложнений.

Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 μ (GoreТех). Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений.

Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макроили микропорами (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Главным

33

недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала,

что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений.

Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 μ). Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

Современный MESH должен отвечать следующим требованиям:

устойчив к инфекции (монофиламентные материалы);

прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 μ);

гистологически инертен (качество и минимальное количество материала ограничивают фиброз);

сохранять мягкость и эластичность (положительно влияет на качество сексуальной жизни);

не должен сжиматься в процессе заживления (съеживание может быть минимизировано путем уменьшения воспалительной реакции при использовании инертного макропористого материала).

Лучшими свойствами обладает проленовая сетка (полипропиленовый mesh из монофиламентной нити) [25]. Также необходимо знать о некоторых технических параметрах современных сетчатых протезов. В таблице 1.1 представлены сведения о порозности (в % к площади), плотности (мг/10 см2) и мягкости наиболее часто используемых MESH. Большое значение имеет также эластичность, устойчивость к механическому воздействию, биологическая совместимость, простота использования материала и его стоимость. Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и

«подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно: накопительная и эвакуаторная функции прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, половая функция[19,28,31,49,53].

В настоящее время на медицинском рынке представлено множество систем для хирургической коррекции ПГ: Gynemesh™, Pelvicol™, Sersis™, Perigee™ и

34

Apogee™ с использованием синтетических (IntePro™) и «биологических» материалов (InteXen ++LP™), Elevate Anterior and Apical, Elevate Posterior and Apical, производства AMSInc., USA), Avaulta™ содержащий синтетический и биологический слои, Biomesh® soft, Линтекс и т.д. Применение синтетических материалов по данным ряда авторов позволяет существенно снизить частоту рецидивов ОиВВПО [51,67,73,74,75,76,165,185,313].

По данным мировой и отечественной литературы, эффективность применения сетчатых протезов для коррекции дефектов различных структур тазового дна составляет 95-97% [31,52,53,80,100,124].

Jia et al. (2008) [204] показали, что коррекция пролапса с использованием синтетических сетчатых протезов достоверно снижает риск рецидива по сравнению с традиционными оперативными методами. Однако, тот же анализ показал, что применение синтетических протезов ассоциировано с более высоким риском возникновения эрозий. Противники метода выдвигают контраргументы,

основанные на том, что применение синтетических протезов ассоциировано с более высокой частотой осложнений, связанных с имплантацией протеза

(mesh-ассоциированные осложнения), таких как эрозия имплантата, а также недостаточное восстановление функции тазовых органов. Возникновение de novo

гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), возникновение de novo стрессового

35

недержания мочи (СНМ) и возникновение инфравезикальной обструкции. В

настоящее время эволюция синтетических имплантатов происходит с такой скоростью, что на момент появления на медицинском рынке новой модификации сетчатого протеза в литературе все еще отсутствуют данные рандомизированных клинических исследований, описывающих результаты применения имплантата предыдущей модификации. Вопрос о выборе правильной хирургической тактики,

целесообразность интраоперационного применения приёмов, направленных на укрепление апикальной поддержки тазового дна собственными тканями при одновременном использовании синтетических протезов остаётся открытым. А

также не систематизироваы вопросы о выборе MESH в каждом конкретном клиническом случае. Основной принцип хирургического лечения ПТО − идеальная операция должна восстанавливать анатомические взаимоотношения органов малого таза, восстанавливать их нормальную функцию и, следовательно,

повышать качество жизни. В связи с этим, проблема детального анализа клинических эффектов операций, направленных на коррекцию дефектов тазового дна и его дисфункции приобретает особую актуальность.

1.5. Современные направления прогнозирования и профилактики опущения

и выпадения внутренних половых органов

Проблема выявления молодых женщин с высоким риском развития ПГ, а

также ранней диагностики ПТО связана с отсутствием разработанных мероприятий по выявлению, диспансерному наблюдению молодых женщин с высоким риском развития тазового пролапса. Известно, что для раннего прогнозирования и диагностики риска развития пролапса тазовых органов целесообразно выделять группу женщин, страдающих системной ДСТ, имеющих отягощённый наследственный и акушерско-гинекологический анамнез (высокий паритет, перинеальный травматизм в родах, неоднократные выскабливания слизистой матки), а также перенёсших аднексэктомию с обеих сторон,

сочетанную с гистерэктомией [5,31,53,68,87,93,100]. ПТО − заболевание,

возникающее в молодом возрасте, как правило после вагинальных родов,

36

длительное время протекает бессимптомно. Первые симптомы заболевания,

появляющиеся спустя несколько лет периода релаксации промежности, тазового дна, относят к появлению ощущения дискомфорта в области промежности,

симптомам неудержания: мочи, газов, жидкого кала. Затем присоединяются симптомы появления ощущения инородного тела в области влагалища и/или наружных половых органов, боли внизу живота тянущего характера, возможно затруднение мочеиспускания, констипация, дискомфорт во время полового контакта, бели. Часто пациентка обращается за помощью лишь в случае затруднения самостоятельного мочеиспускания или неудержания мочи при быстрой ходьбе, кашле и когда самостоятельно пальпирует выпадающие части внутренних половых органов в области интроитуса [137,146,212,213,239].

В соответствии с современными представлениями об этиопатогенезе ПТО клиницистами, морфологами, генетиками ведутся клинические,

экспериментальные и научные исследования, дающие возможность определить степень риска развития ГП, тактику ведения пациентки во время беременности, в

родах, послеродовом периоде, и в последующие годы жизни женщины.

Одновременно с этим очень важным также является диагностика ранних,

доклинических форм ПТО: релаксация тазового дна, элонгация шейки матки,

уменьшения длины промежности (менее 4 см), появление редких эпизодов СНМ,

особенно после вагинальных родов, что может свидетельствовать о гипермобильности уретры, связанной с травмой в родах лобково-шеечной фасции

(фасции Гальбана). Наряду с этими, казалось бы незаметными признаками и симптомами, могут появиться и незначительные симптомы анальной инконтиненции, заключающиеся в недержании газов, что может быть следствием ишемии или травмы ректовагинальной фасции в родах (фасция Деновиллье).

Кардинально-крестцово-маточный комплекс, лобково-шеечная и ректовагинальная фасции, входят в состав тазовой фасции, особенность которой состоит в том, что в ее структуре помимо коллагена и эластина, присутствует большое количество длинных гладкомышечных клеток, обеспечивающих

37

сократительную способность тазового дна [259]. Повреждение данных соединительнотканных структур может происходить в результате родов,

гистерэктомии, в процессе естественного или преждевременного старения соединительной ткани вследствие наследственных форм нарушения её метаболизма [170]. Женщины, перенёсшие ранее гистерэктомию находятся в зоне высокого риска по развитию и быстрому прогрессированию ПТО. Кумулятивный риск хирургического лечения пролапса увеличивается с 1% (спустя 3 года после гистерэктомии) до 5% (спустя 15 лет) [209].

В последние годы большое внимание уделяется генетическим исследованиям с целью определения генетических дефектов, играющих важную, а вероятно и решающую роль в патогенезе ПТО, а также с целью определения полиморфизма генов или генных мутаций, а также определённого сочетания дефектов тех или иных генных структур для прогнозирования развития ПГ у определённой категории женщин. Клиническая картина определяется количеством и типом мутаций [42,212]. Так, опираясь на роль гена GPIIIa в развитии ПГ, впервые доказана возможность использования диагностического теста на носительство аллелей PLA1I и PLAI гена GPIIIa в качестве прогностического маркёра развития пролапса гениталий. Женщины с аллельной принадлежностью AI-AI гена GPIIIa

составляют группу риска формирования пролапса гениталий даже после неосложнённых родов.

Так, Дегтярёвой Ю. А. (2010) [34] при анализе сочетания генотипов выявлена достоверно чаще встречающаяся комбинация «медленного» генотипа NAT2 с

двойным «нулевым» генотипом по генам глютатион-8-трансферазs ТІ (GST ТІ) и

глютатион-8-трансферазs Ml (GST Ml) при тяжелых стадиях ПТО по сравнению с ПТО начальных стадий. Результаты данного исследования показывают, что наличие у пациентки с ПТО сочетания генотипа, определяющего медленный тип

N − ацетилирования, и двойного «нулевого» генотипа по генам GST 77 и GST Ml

является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором течения заболевания, повышающим вероятность развития декомпенсированных стадий

38

ПТО приблизительно в 15 раз. В этом исследовании, получены противоположные результаты. Так, в группе ПТО частота генотипа 1G/1G MMP1 встречалось достоверно чаще, чем в популяционной выборке. При этом достоверных различий в частотах других генотипов по гену ММР1при сравнении женщин с пролапсом и без него выявлено не было [34]. Пегги Нортон представил доказательства того,

что по крайней мере 6 однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в значительной степени связаны с ПТО. SNP были расположены на участках хромосом 4q21, 8q24, 9q22, 11q14, 15q11 и 21q22 [132].

Известны зарубежные публикации в которых описаны исследования, где были определены новые SNP (NT_010194 (LOXL1): g.45008784A> С) в промоутерной области гена LOXL1, который необходим для синтеза эластина. Исследования показали, что "C" аллель имел значительно большую активность, чем основной

"А" аллель. Было выявлено, что SNP в промоутерной области гена LOXL1 не вносят значительный вклад в риск ПТО. [223].

Kristina Allen-Brady с группой соавторов (2009) генотипировали 70 женщин с умеренной и тяжелой степенью ПТО. Есть целый ряд генов на участке хромосомы

9q21, которые отвечают за функции белка мышц. Они включают в себя: TLE4 (Transducinlike Enhancer of Split 4 [MIM 605132]), TLE1 (Transducinlike Enhancer of Split 1[MIM 600189]), UBQLN1 (Ubiquilin 1 [MIM 605046]), MAK10, и GOLM1.

Выявилась связь генов, расположенных на хромосоме 9q21 с ПТО, стрессовым недержанием мочи, развитием грыж [132]. Апокина А.Н., 2012 впервые доказала,

что риск рецидива ПТО увеличивают: генотип GG гена миозина (MYBP2),

генотип CC гена ламинина (LAMC1), наличие аллеля T (CT, TT) гена MMP2

иаллеля G (AG, GG) гена MMP9 [11].

Интересны и многообещающие генетические исследования генов матриксных белков FBLN5. Экспериментально было выявлено, что гены FBLN5, LOXL1

ответственны за формирование нормального эластичного волокна. Снижение экспрессии данных генов свидетельствует о патологии эластогенеза и высокой вероятности развития ПТО. Интересно также отметить, что у более чем 90%

39

FBLN5-/- (лишённых гена FBLN5) мышей развивается ПТО к двадцатинедельному возрасту (срок жизни до 3 лет, чаще 1-2 года). Takacs P. et al. (2009), выдвинули гипотезу, что экспрессия FBLN5 уменьшена и во влагалище при ПТО. Проверяя эту гипотезу, авторы использовали образцы слоев вагинальной стенки у женщин с пролапсом или без пролапса передней стенки для определения экспрессии

FBLN5. В результате было получено, что экспрессия FBLN5 была значительно снижена во влагалищных тканях у женщин с пролапсом передней стенки влагалища по сравнению с женщинами без пролапса [310].

Вероятнее всего предположить, что за скрининговым комплексным генетическим исследованием − научно-практическое будущее в определении достоверно высокой степени риска развития ПТО от лёгких, не осложнённых до тяжёлых его форм, резко снижающих качество жизни женщины.

Проведенный анализ данных литературы дает основание считать, что раннее выявление, диагностика субклинических форм ПТО, установление корреляции между клинико-морфологическими проявлениями, свойственными эластинопатиям, наличие признаков ДСТ, создает предпосылки для рациональной патогенетической профилактики, стабилизации патологического процесса на ранних доклинических стадиях и послеоперационной реабилитации женщин с ПТО.

Вместе с тем многие вопросы, касающиеся этой проблемы, разноречивы, спорны и недостаточно изучены, в особой степени это касается тактики ведения доклинических форм ПТО в зависимости от совокупности предрасполагающих и провоцирующих факторов, а также тактики хирургической коррекции ДТД в различные возрастные периоды жизни женщины в том числе и с применением современных синтетических систем для коррекции различных дефектов тазового дна.

Вчастности, не проведено комплексное молекулярно генетическое

исследование факторов, влияющих на эластогенез (синтез и деградация

40

эластического волокна) во влагалищной стенке. Выше изложенное послужило

основанием для проведения данного исследования.