диссертации / 61

191

различной локализации, эндокринной патологии, неблагоприятном аллергическом фоне, что свидетельствует об определенной роли системной несостоятельности соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий. Анализ частоты встречаемости заболеваний и состояний, характерных для проявлений ДСТ,

выявил, что наиболее распространенными признаками ДСТ явились: нарушения сердечного ритма 83(17,1%) и недостаточность клапанного аппарата сердца

32(6,6%), грыжи различной локализации 21(4,3%), повышенная склонность к простудным заболеваниям 46(9,5%), варикозная болезнь 180(37,1%), дискинезия желчевыводящих путей 73(15,0%), сколиоз 42(8,64%), уплощение свода стопы

25(5,2%), состояние после тонзил54(11,0%), флебэктомии − 29(6,0%) и

герниопластики − 19(4,0%). При анализе соматического здоровья выявлено, что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний.

Анализ данных акушерско-гинекологического анамнеза у обследованных пациенток не выявил достоверных отличий между подгруппами в значениях среднего возраста менархе, продолжительности менструаций и длительности менструального цикла.

Все обследованные женщины имели в анамнезе роды. Наибольшую категорию составили женщины, перенёсшие двое родов − 107(56,4%), 57(40,4%) и

112(71,9%) в подгруппах IIIa, IIIб и IIIв соответственно (табл. 3.3.4). Следует подчеркнуть, что женщин с тремя и более родами в анамнезе было значительно больше в IIIб подгруппе − 27(19,2%) против 15(8,0%) в IIIа и 14 (9,0%) в IIIв

подргруппах соответственно (p<0,05).

Родоразрешены путём кесарева сечения 4,0%, 2,1% и 6,3 % соответственно в подгруппах

Как показал анализ результатов анамнестических данных течения беременности, родов и послеродового периода в IIIб и IIIв подгруппах достоверно преобладали (p<0,05) такие осложнения как: преждевременные роды и разрывы шейки матки по сравнении с IIIа подгруппой. Более чем у половины пациенток

(51,9%) отмечены различные травмы мягких родовых путей. Среди пациенток, у

192

которых роды сопровождались разрывами промежности были женщины с транзиторными нарушениями функции тазовых органов. Патологические симптомы (согласно данным анамнеза) самостоятельно купировались в течение 3-

6 месяцев после родов. Наибольшее число таких больных наблюдалось в IIIб и

IIIв подгруппах, что достоверно больше по сравнению с IIIа (p<0,05). Дальнейший анализ показал прямую корреляционную связь с нарушением акта дефекации и в

более отдалённом периоде (r=0,45; p=0,03).

Более половины 281(58,0%) всех обследованных женщин III клинической группы, связывали начало заболевания с предшествующими родами. Каждая пятая пациентка 98(20,2%) считала, что возникновение или прогрессирование

заболевания обусловлено наступлением менопаузы.

Длительность существования ПТО была значительна и составила во всех трёх подгруппах в среднем 10,3±1,3 лет. Бессимптомный период продолжался в

среднем 7,9+ 1,2 лет.

Обращало на себя внимание большое количество разнообразной гинекологической патологии и её сочетанных форм, что в последующем решило вопрос о показаниях к удалению матки. Из представленных данных видно, что наиболее распространённым гинекологическим заболеванием была миома матки как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с гиперпластическими

процессами без достоверного отличия в подгруппах.

При анализе как степени пролапса, так и преобладания того или иного дефекта тазового дна в 355(73,1%) случаях выявлено преобладающее опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле, однако среди этих пациенток

около половины (158) имели различную степень апикального дефекта, что не

противоречит данным A. Summers et al. (2006) о том, что около половины

переднего пролапса объясняется степенью апикального пролапса [298].

В 84(17,3%) случаев − ведущим было опущение задней стенки влагалища с формированием ректоцеле и в 292(60,0%) случаев отмечалось преобладание

193

достоверно чаще, чем опущение задней стенки влагалища (p<0,01) или элонгации шейки матки (p<0,05).

В нашем исследовании частота встречаемости СНМ составила 88(31,0%).

Таким образом, на основании проведенного клинико-статистического анализа установлено, что подгруппы были сопоставимы. Различия отмечались в зависимости от отдела поражения, что и определяло различные жалобы.

Наиболее важным мы представляли значение предоперационного обследования больных с целью точной верификации всех дефектов тазового дна для решения вопроса о сочетанной операции, особенно при стрессовой мочевой инконтиненции. В случае смешаного характера нарушений, выраженного обструктивного мочеиспускания с целью исключения скрытого СНМ мы проводили комплексное уродинамическое исследование. Общее количество таких больных составило 62(12,8%). Данные исследования мы проводили в диагностически сложных случаях с целью диагностики скрытого СНМ и иной мочевой дисфункции, поскольку недооценка в диагностике дефектов тазового дна ведёт к неадекватному оперативному пособию, что, в свою очередь, приводит к рецидиву заболевания [219].

Согласно данным обследования наиболее частым расстройством было нарушение замыкательной функции уретры при уменьшении функциональной длины уретры, гиперактивность детрузора, уродинамическое стресовое недержание мочи после редукции пролапса, увеличение цистометрического объёма без статистической разницы в подгруппах (p<0,05). При отсутствии жалоб на дизурические расстройства среди обследованных женщин в результате КУДИ выявлены признаки СНМ у 6,0%, что послужило основанием для его интраоперационной коррекции.

При разработке плана предоперационной подготовки больных мы опирались на то, что в хирургии выделяют 4 типа хирургических вмешательств: «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные» операции [58]. Согласно данной классификации, хирургическая коррекция опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин, являясь «загрязненной» операцией, требует

194

профилактики возможных инфекционно-воспалительных осложнений как в до так и в послеоперационом периоде.

Проведённые исследования показали, что микрофлору влагалища у пациенток с ПТО характеризовало значительное многообразие факультативных микроорганизмов, причём в 75,0% случаев отмечено формирование 3-5

компонентных ассоциаций. Среди представителей условно-патогенной микрофлоры наиболее часто высевались E.Coli в 29,2+1,8% при интенсивности колонизации 5,1+0,3% IgКОЕ/г, что превышает нормальные значения. В

25,0+0,1% случаев выявлен Strep.faecalis гр. D в концентрации 5,0±0,9 IgКОЕ/г.

Несколько реже высевали Staph.aureus, Staph.spp., Corynebacter.spp. и Candida,

которые встречались в 12,5% случаев, причём в количестве, превышающем нормальные популяции (4,7+0,7 IgКОЕ/г.). В высокой концентрации высевались также Enterococc.spp. и Staph. heamolyticus (интенсивность колонизации

(6,0 + 0,2 IgКОЕ/г.). Наряду с увеличением колонизации факультативной микрофлоры у пациенток было отмечено снижение частоты и интенсивности колонизации Lactobacill.sp. (в 8,3+1,7% при интенсивности колонизации 5,5+1,0 IgКОЕ/г.), что объясняется изменением гормонального фона у пациенток в пери-

ипостменопаузе и может приводить к увеличению обсеменения влагалища аэробной и анаэробной микрофлорой. Наши иследования согласуются с исследованиями ряда авторов [99].

После проведённого курса лечения эмульсионным комплексом, состоящим из двух бактерицидных антибиотиков (неомицин, полимиксин В) а также нистатина

игеля диметилполисилоксана для интравагинального введения с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после реконструктивно-пластических операций по поводу ПТО у женщин зафиксировано значительное улучшение данных биоценоза влагалища,

характеризующееся снижением уровня микробной контаминации в 2,6 раза.

После проведённой терапии эмульсионным лечебным комплексом более чем у половины (57,1%) пациенток представители условно-патогенной микрофлоры

(преимущественно стафилококки, кишечная палочка, и грибы рода Candida,

195

которые часто могут быть причиной воспалительных процессов гениталий), не высевались.

Нами был проведён анализ интраранних и поздних постоперационных осложнений и эффективности применения различных методик хирургического лечения ПТО: коррекция пролапса собственными тканями, с использованием троакарных сетчатых систем и безтроакарных имплантатов последнего поколения. Важное значение имела для нас связь характера, тяжести осложнений с объёмом оперативного пособия и рецидивом заболевания.

Интраоперационно у всех женщин отмечена несостоятельность связочного аппарата матки (истончение, удлиннение). Так например у всех пациенток при выполнении кульдопластики по МакКолл отмечено уплощение, истончение и/или слабая выраженность крестцово-маточных связок, значительное расхождение их пучков, вследствие этого глубокое заднее дугласово пространство. В 480(98,7%) случаях нами производилась задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика. Всем 486 пациенткам III группы проведены органосохраняющие и радикальные (органоуносящие) реконструктивно-

пластические операции, разработанные и предложенные нами (патенты на изобретение: 1. Патент на изобретение № 2448661«Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с генитальн ым пролапсом, осложнённым стрессовым недержанием мочи» 06.12.2010г. 2. Патент на изобретение № 2448660 «Способ хирургического лечения генитального пролапса, осложнённого стрессовым недержанием мочи» 06.12.2010г. 3. Патент на изобретение № 2464946 «Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле» 09.06.2011г. 4. Патент на изобретение № 2502484 «Способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом после субтотальной гистерэктомии» 27.12.2013г.

Углубленный анализ клинических данных позволил выявить интраоперационные и ранние постоперационные осложнения у 60(12,4%)

пациенток. Среди интраоперационных осложнений наиболее важными являются

196

интраоперационная кровопотеря и ранение соседних органов. Средняя интраоперационная кровопотеря в группе составила 261±16,2.

Интраоперационная кровопотеря при выполнении традиционных методик

(подгруппа IIIa) достоверно меньше (p<0,05) по сравнению с сетчатыми технологиями, в особенности c бестроакарными системами последнего поколения, используемыми для коррекции одновременно переднего/заднего и апикального отделов. Следует также отметить, что в IIIв подгруппе достоверно чаще 5(3,2%; p=0,02) по сравнению с подгруппами IIIa и IIIб отмечена интраоперационная кровопотеря более 400,0 мл. При проведении анализа причин повышенной кровопотери в IIIв подгруппе нами выявлено наличие данного осложнения в период освоения методики установки Элевейта, которая требует широкой латеральной отсепаровки тканей влагалища с выделением обтураторной мембраны и крестцово-остистой связки билатерально. Нами отмечена значительная регрессия в показателях интраоперационной кровопотери с 2010 по 2012 гг. Совершенствование техники операции позволило снизить объем кровопотери в IIIc подгруппе за последние три года с 380,7±80,5 мл до

245,5±84,2 мл. Следует также отметить, что повышенная кровопотеря, в

особенности при диссекции передне-латеральных отделов тазового дна достоверно чаще наблюдалась у пациенток боле молодого возраста (г=0,7), что согласуется с данными некоторых авторов. [92,109,128].

Степень тяжести ПТО не оказывала существенного влияния на увеличение кровопотери. Однако, в ходе анализа установлена положительная корреляционная связь между объемом кровопотери и объёмом проводимой операции (г=0,8; p<0,05).

По данным литературы частота повышенного кровотечения выше в группе пациенток, где используются сетчатые технологии по сравнению с бессетчатыми технологиями (p<0,001) [225].

Нами было выполнено: 210 (43,2%) влагалищных гистерэктомий, 26 (5,4%)

экстирпаций элонгированной культи шейки матки при постгистерэктомическом пролапсе; 124(25,5%) органосохраняющих (манчестерская в собственной

197

модификации, ампутация элонгированной шейки матки, передняя кольпоррафия в сочетании с размещением имплантата) операций. Показанием для радикальных операций явились различные заболевания матки и шейки матки, а

также их сочетание, ПТО 4 степени (POP-Q).

Хотелось бы отдельно остановиться на рецидивах ПТО, СНМ (метод ВГ с импровизированным слингом). Так, при выполнении гистерэктомии,

экстирпации культи шейки матки в IIIa подгруппе, поздние рецидивы (до года)

составили 6 (3,2%), однако, после органосохраняющей Манчестерской операции в собственной модификации рецидивы составили 2 (1,1%) (p<0,05). Рецидивы спустя три года после ВГ составили 4 (2,1%), после Манчестерской операции − 1 (0,53%), что свидетельствовало в пользу выбора органосохраняющей операции при лечении ПТО даже без применения сетчатых технологий. Применение современных синтетических имплантатов в реконструктивной хирургии тазового дна сопряжено не только с возникновением интраоперационных, но и также постоперационных осложнений, таких как гематомы, пудендальные боли при травме n. Pudendus, эрозии влагалища, диспареунии, укорочения и сужения влагалища [29]. За период наблюдения через 2 месяца после установки Элевейта заднего отмечено у 2(2,6%) наблюдений экструзия сетки (незначительный дефект слизистой в области задней спайки через который визуализировался край сетки длиной около 2-3 мм) и 1(1,3%) случай эрозии размерами не более 6 мм. В

первых двух случаях избыток сетки был срезан. При контрольном осмотре через

1 месяц дефектов слизистой влагалища не выявлено. Произошло закрытие дефекта слизистой влагалища, хирургического вмешательства не потребовалось.

У пациентки с возникшей эрозией в области задней стенки влагалища потребовалось хирургическое вмешательство: часть сетки на незначительном

(до 1 см) участке была иссечена с последующим наложением викриловых швов на область дефекта слизистой влагалища. Также при установке Элевейта заднего через 2 месяца при контрольном осмотре одна пациентка отмечала затруднения во время акта дефекации. При контрольном осмотре через полгода после операции данных жалоб эта пациентка не предъявляла. В группе пациенток, где

198

применялись сетчатые троакарные технологии число эрозий слизистой влагалища составило 4(2,9%). Этот показатель превышает аналогичный показатель по сравнению с бестроакарными технологиями (p=0,02). Эрозии слизистой влагалища во всех случаях были выявлены у пациенток в период от 2

до 6 месяцев. При этом пациентки при втором контрольном осмотре (6 мес.)

предьявляли жалобы на сукровичные выделения из половых путей, носящих,

практически, постояный характер, диспареунию. При осмотре размеры эрозии не превышали 1,0 см. Анализируя причины возникновения эрозий влагалища,

нами было выявлено следующее: излишнее натяжение рукавов Периджи,

вследствие чего происходило скручивание, смещение сетки, неадекватное

(избыточное) иссечение слизистой влагалища, что привело к излишнему натяжению ткани влагалища над имплантатом; гематомы Ретциева пространства и парауретральной зоны незначительного объёма (не более 10 мм3);

неадекватная оценка длины сетки при имплантации Элевейта заднего. Как показал наш анализ, выявленные причины возникновения эрозий были условно предотвратимы. Эрозий передней стенки влагалища при использовании Элевейта переднего нами не отмечено ни у одной пациентки за весь период наблюдения. По данным различных авторов эрозии влагалища при использовании MESH-технологий составляют от 30,0% [221] до 2,5%

[175,248,255,256]. Однако A.M Weber et al.(2001), P.K Sand et al.(2001) и P.L Dwyer et al (2004) утверждали, что не имели ни одного MESH-ассоциированного осложнения, в том числе и эрозий в течении более чем двухлетнего периода наблюдений после операции [183,321,285]. Рецидивы СНМ после ВГ с импровизированым слингом составили от 10 (5,3%) через 6 месяцев до 16(9,5%)

через три года. Вместе с тем неудовлетворительные результаты от операции через 3 года определены у 14(8,3%) больных, а удовлетворительные у

24(14,3%). Достоверно более лучшие результаты в отношении рецидивов нами были признаны у пациенток с троакарными системами − 7(6,6%) (p<0,05), и

системами последнего поколения Элевейт − 2(1,8%) (p=0,03).

199

В 6 (4,3%) случаях произошёл рецидив ПТО в виде апикального пролапса у пациенток IIIб подгруппы после ВГЭ, и 5(3,6%) случаев после кольпоперинеолеваторопластики, что ещё раз доказывает неэффективность апикальной поддержки троакарных систем Периджи. В настоящее время доказано, что около половины переднего пролапса объясняется степенью апикального пролапса. Неспособность адекватно восстановить апикальный дефект (уровень 1) может способствовать высокому уровню субоптимальных результатов [298]. С учётом высокой апикальной поддержки за счёт фиксации задних наконечников Элевейта в крестцово-остистую связку мы проводили дополнительно укрепление нижнего края сетки к кардинально-крестцово-

маточному комплексу перед окончательной установкой Элевейта переднего при любом объёме операции (Патент на изобретение № 2502484 «Способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом после субтотальной гистерэктомии» 27.12.2013г.)

Хотелось бы более подробно остановиться на перинеолеваторопластике, которую мы выполняли в 480 (98,7%) случаях, независимо от использования сетчатых технологий. Средняя длина тела промежности у пациенток III группы была 2,5±0,1см., что свидетельствовало о расхождении и несостоятельности леваторов. С учётом того, что недостаточность мышц тазового дна, и в большей степени мышц промежности, при развитии ПТО более 2 степени выявлялась в 98,5% случаях (p<0,05), мы считаем целесообразным и обоснованным выполнение перинеолеваторопластики как восстановление третьего уровны поддержки. Это подтверждается и нашими наблюдениями и долгосрочными результатами. Так, точка Вp до операции 3,6±2,9 см. и через 3 года после операции при выполнении кольпоперинеолеваторопластики (с одновременной пластикой ректо-вагинальной фасции) составила − 2,6±0,8 см. (p<0,001); в случаях без леваторопластики Bp 2,1±2,3 см. В связи с этим мы считаем необходимым проведение перинеолеваторопластики в случаях смещения Bp к

интроитусу и расхождения ножек леваторов.

200

Анализируя уровень отдалённых (три года) послеоперационных результатов,

мы считаем что применение бестроакарных систем последнего поколения даёт наиболее эффективный долгосрочный положительный результат 94,6%, по сравнению с троакарными системами − 84,9% (p<0,05) и использованием методик коррекции собственными тканями − 77,4% (p=0,03).

Предлагаемый нами алгоритм хирургического лечения пациенток с ПТО даёт возможность, учитывая все особенности дефектов тазового дна и иной генитальной патологии, провести наиболее эффективное хирургическое восстановление дефектов тазового дна.

В репродуктивном и перименопаузальном периодах показаны (при соответствующих показаниях) органосохраняющие операции с применением

MESH-наборов последнего поколения.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена связь повышенной активности матриксных протеаз (MMP- 2, MMP-9), при дефиците матриксных белков (FBLN-5, LOXL-1) непосредственно участвующих в ремоделировании эластического волокна, от степени генитального пролапса. Наиболее выраженные деструктивные процессы наблюдались в фибробластах и экстрацеллюлярном матриксе.

2. Установлены ассоциации аллелей гена FBLN5 с повышенным риском развития пролапса гениталий. Повышенную вероятность развития ПТО можно прогнозировать для носителей аллелей гена FBLN5 rs12586948-G/A, rs2018736- C/C, rs12589592-G/G, rs2474028-T/T, протективный эффект зарегистрирован у женщин с генотипами FBLN5 rs2018736-A/A и rs12589592-A/A.

3.Ассоциации аллелей гена FBLN5 с риском развития ПТО наиболее выражены у женщин, имевших травмы мягких родовых путей в анамнезе и не зависят от возраста и избыточной массы тела.

4.Критерием прогнозирования развития ПТО следует считать наличие диагностического комплекса: эластинопатия, характеризующаяся снижением экспрессии основных эластинобразующих белков (FBLN5; LOXL-1) независимо