диссертации / 61

181

вошли 156 женщин с ПТО, оперированных с использованием синтетических систем Элевейт передний и Элевейт задний (Elevate Аnterior at Posterior AMS

Целью хирургической коррекции пролапса явилось восстановление анатомических дефектов тазового дна и устранение мочевой, анальной и сексуальной дисфункции.

Все пациентки каждой группы в свою очередь были разделены на 3 подгруппы в зависимости от возраста: репродуктивный (25-45 лет), перименопаузальный возраст (46-55 лет) постменопаузальный (56-78 лет). Результаты данного исследования показали, что пролапс гениталий затрагивает женщин всех возрастных групп и предполагает возможное хирургическое лечение в различном возрасте женщины.

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа обследования пациенток, предусматривающая комплексное исследование состояния здоровья до хирургического лечения, в раннем и отдалённом (3 года) послеоперационном периоде.

Для решения задач выявления наиболее значимых клинических факторов и иммуногистохимических маркёров раннего развития патологии эластогенеза

(ремоделирования эластического волокна) соединительной ткани влагалища, а также разработки способа прогнозирования ранних доклинических признаков начинающегося ПТО нами обследовано 168 пациенток.

ПТО − заболевание, возникающее в молодом возрасте, как правило после вагинальных родов, длительное время протекающее бессимптомно. В связи с этим чрезвычайно важно определение начальных признаков разрушения соединительной ткани – разрушение эластического волокна, как маркёра начальных доклинических признаков развивающегося ПТО, связанного с ослаблением или полной потерей эластичности, упругости соединительной ткани структур тазового дна, особенно у женщин молодого репродуктивного возраста.

182

В связи с этим мы провели иммуногистохимические и морфологические исследования, позволившие нам выявить патологические изменения эластического волокна вагинальной стенки. Известны работы по изучению роли матриксных белков FBLN5 и LOXL-1 [180,191,272,329,330].

A.S. Sharon et al. (2006) проведёнными исследованиями показал возможность прогнозирования релаксации тазового дна, заключающейся в определении содержания коллагена в соединительной ткани стенки влагалища [289]. Однако эти работы не отражают в полной мере патогенетические аспекты синтеза и деградации элементов волокнистого компонента соединительной ткани тазового дна, а именно процессы синтеза и деградации эластического волокна

(эластогенеза). Проведённые нами исследования показали, что низкий уровень экспрессии основных эластинобразующих белков (FBLN5, LOXL-1) во всех элементах соединительной ткани стенки влагалища при высокой разрушительной активности матриксных протеаз (MMP-2;-9) и низкой концентрации их тканевых ингибиторов (TIMP-2) у пациенток с ПТО может свидетельствовать о развивающейся при ПТО эластинопатии, при которой происходит нарушение процессов ремоделирования (синтеза и деградации) эластического волокна. При ПТО возникает активация экспрессии ферментовматриксных протеаз,

атакующих эластические волокна вагинальной стенки. Совершенно очевидно, что экспрессия FBLN5, LOXL-1 зависит от активности матриксных протеаз, в

большей степени MMP-9. Активность ТIМP-2 настолько низка, особенно в периоде постменопаузы при ПТО, что они не в состоянии полноценно выполнять свою функцию в отношении высокоактивных протеаз.

Нами также оценивался ECM в целом, на основании исследования ММP-2 и

ММP-9 и ТIМP-2. Соотношение ферментов, разрушающих коллагеновые и эластические волокна и их ингибиторов влияет на плотность ECM. При наличии ПТО отмечено снижение накопления TIМP-2 при повышении активности ММP-2 и ММP-9 в клетках стромы и в ECM, что приводит к разрыхлению соединительной ткани и уменьшению ее прочности и эластичности.

183

Можно предполагать, что высокая, по сравнению с другими возрастными периодами, разрушительная активность MMP-9 при ПТО в постменопаузе обусловлена возрастными атрофическими изменениями в вагинальной стенке,

вызванными физиологическим дефицитом эстрогенов. FBLN5 мРНК обнаруживается в основном в сердце, яичниках и ткани толстой кишки взрослого человека (Nakamura et al., 1999). В экспериментах на мышах показано, что протеазная активность повышается как при старении, так и после овариэктомии

[301,323].

Мы провели сравнительный анализ экспрессии матриксных белков FBLN5 и LOXL1 в структурах соединительной ткани (фибробластах, эндотелии сосудов,

эпителии, экстрацелюлярном матриксе) для оценки ранних морфологических признаков начинающегося разрушения соединительной ткани влагалищной стенки и развития ПТО при отсутствии клинических признаков заболевания у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Исследования показали, что уже в репродуктивном возрасте у пациенток с доклиническими признаками ПТО (Iстепень по POP-Q) начиналается деградация соединительной ткани: она становиласб более рыхлой, легко разрушаемой вследствие происходящих процессов фрагментации эластического волокна. Также происходило уменьшение и количества самого эластического волокна в стенке влагалища, что является доклиническим признаком развивающегося ПТО.

Таким образом, нами определено, что у пациенток с доклиническими признаками ПТО в репродуктивном возрасте отмечалось достоверное нарушение эластогенеза, которое характеризовалось изменением эластического каркаса стенки влагалища. Отмечалось снижение количества эластического волокна, а

также нарушение структуры, что проявлялось его фрагментацией. Выявлено снижение экспрессии матриксных ферментов − LOXL-1 и FBLN5, необходимых для синтеза и объединения эластических волокон. Известно, что количество и качество коллагена и эластина в соединительной ткани поддерживается посредством сохранения точного баланса между синтезом, посттрансляционной трансформацией и деградацией [136].

184

Полученные нами результаты свидетельствуют о независимом от возраста разрушении процессов сборки эластического волокна в вагинальной стенке и снижении, в связи с этим, её упругости и эластичности, что может привести к развитию ПТО в любом возрасте, а также к его прогресии. Нами определено, что

чем выше активность матриксных протеаз (MMP-2, MMP-9), тем больший

дефицит матриксных белков (FBLN5, LOXL-1) непосредственно участвующих в ремоделировании эластического волокна, тем более выражена степень пролапса.

Наиболее выраженые деструктивные процессы наблюдались нами в ECМ. Эти результаты показывают, что ПТО является следствием приобретенной дезорганизации ECM и, что, возможная терапия, направленная на торможение экспрессии эластолитических ферментов ECM (MMP-2,-9) может быть успешной как для предупреждения, так и для прогрессирования ПТО у женщин в любом возрасте.

Известно, что предрасполагающие генетические факторы определяют индивидуальный риск развития ПТО. H. Yanagisawa et al (2002, 2009, 2010) в

своих исследованиях описали механизм синтеза и объединения эластического волокна, и указали на ведущую роль в этом процессе матриксных белков

семейства фибулинов [329,330,331]. Также было показано, что отсутствие матриксного белка FBLN5 у Fbln 5-/- нокаутных мышей во влагалищной стенке приводит не только к аномальному эластогенезу, но и к увеличению протеазной активности, которая предшествует проявлению ПТО в эксперименте [218].

Невозможность восстанавливать или синтезировать новые эластические волокна обусловлена генетическими дефектами синтеза и объединения эластического

волокна, что сможет затем привести к сбою регенерации матрицы в

соединительной ткани, которая и поддерживает тазовое дно [218,288,332].

Большая часть современных исследований генетической предрасположенности к многофакторным заболеваниям проводится с использованием подхода «случай-

контроль». Задачей подобных исследований является поиск аллелей генов,

частоты которых значимо различаются в группах пациентов и здоровых индивидов. Генетический анализ не дает возможность установить диагноз, но

185

позволяет выявить неблагоприятные аллели в конкретных генах, которые сопряжены с повышенным риском развития данного мультифакториального заболевания. Выявление в геноме таких генетических вариантов позволяет выделить группу риска и наметить пути профилактики, которые могут снизить вероятность, отдалить развитие заболевания, уменьшить скорость и тяжесть его развития.

Прогнозирование риска развития ПТО у женщин в наших исследованиях заключалось ещё и в том, что проводилось генотипирование женщин на предмет выявления полиморфизма гена FBLN5. Высокую степень риска развития пролапса прогнозировали при выявлении рисковых аллелей однонуклеотидных вариантов rs 2018736-C и rs12589592-G. Использование этого метода позволяет с высокой точностью прогнозировать риск развития ПГ у женщин любого возраста.

В основе наших исследований лежали следующие предпосылки. Процессы,

развитие которых вызывает ослабление поддерживающих структур тазового дна,

до сих пор окончательно неизвестны, однако предполагается, что генетически обусловленные различия в строении соединительной ткани могут вносить свой вклад в развитие этого патологического процесса. Например, в полногеномном исследовании близких родственников с ПГ (124 пробанда, всего 209 женщин)

показана ассоциация участка хромосомы 9q21 с наследственным пролапсом гениталий [135]. Наиболее выраженная ассоциация получена для находящегося в межгенном участке однонуклеотидного варианта rs11139451, что не позволяет установить возможные механизмы и метаболические пути, на которые может влиять данный полиморфизм.

Одним из ключевых белков соединительной ткани является матриксный белок

FBLN5. Мутации в гене FBLN5 обусловливают развитие синдрома вялой кожи и возрастную дегенерацию макулы [205]. В экспериментальных исследованиях на мышах показана роль матриксного FBLN5 в аномальном эластогенезе,

увеличении протеазной активности и ослаблении «поддержки» тазовых органов с возрастом [180]. Таким образом, ген FBLN5 может рассматриваться как один из наиболее перспективных для изучения в качестве гена предрасположенности к

186

ПТО. Ген FBLN5 не имеет известных функциональных полиморфных вариантов,

для которых была бы показана устойчивая ассоциация с экспрессией гена и заболеваниями соединительной ткани [144,157].

Нам предcтавилось важным выполнить генетические исследования,

направленные на изучение роли полиморфизма генов FBLN5, LOXL1 в развитии ПТО. Проводимыми генетическими исследованиями с группой пациенток (502

человека) (II клиническая группа) мы ставили задачу доказать и определить степень риска развития ПТО в зависимости от полиморфизма генов FBLN5 и LOXL1.

Методом тетра-праймерной аллель-специфической ПЦР реакции нами было исследовано распределение частот аллелей таргетных однонуклеотидных вариантов FBLN5 у пациенток с ПТО и у здоровых женщин, что позволило обеспечить выявление пациенток с высокой степенью риска развития пролапса.

Группа с пролпрсом и здоровые (без пролапса) женщины были аналогичны по факторам риска развития ПТО. Все изученные варианты находились в состоянии равновесия по Харди-Вайнбергу.

Для гена FBLN5 были зарегистрированы следующие значимые эффекты.

Минорный аллель SNP41 rs2018736-С, (5 блок сцепления) чаще встречался у больных с ПТО, чем в контроле (доминантная и аддитивная модели). Носители мажорного (более распространенного) аллеля SNP46 rs12589592-G (6 блок сепления) имели повышенный риск развития ПГ по сравнению с женщинами,

имеющими минорный аллель в данном сайте (рецессивная и аддитивная модели).

Ассоциация с риском развития пролапса получена также для минорного варианта из 9 блока сцепления SNP64 rs2474028 –T (доминантная и аддитивная модели).

Еще один вариант показал пограничную значимость с изучаемым клиническим фенотипом: минорный аллель rs12586948-A (SNP5, 2 блок сцепления) чаще встречался у больных, чем в контроле (P=0.051, аддитивная модель). Таким образом, различия в частотах встречаемости аллелей гена FBLN5 в группе больных и в контроле имеют предиктивный характер. Ген LOXL1 по результатам проведенного нами анализа не был ассоциирован с риском развития пролапса, то

187

есть частоты встречаемости изученного генетического варианта (rs893821) не отличались у пациентов и в контрольной группе. Возможно, экспрессия данного гена сопряжена с другими вариантами в геноме, либо осуществляется на других уровнях.

Таким образом, установлены ассоциации как индивидуальных SNP, так и множественных генетических вариантов (гаплотипов, представленных преимущественно рисковыми аллелями, и более 4-х любых выявленных рисковых аллелей) в гене FBLN5 с повышенным риском развития ПГ. Данные эффекты были наиболее выражены у женщин, имевших травмы мягких родовых путей в анамнезе, и в большей степени проявлялись при отсутствии других факторов риска, таких как возраст и избыточный вес. На основании полученных нами результатов можно предположить, что генетический статус, определяемый носительством рисковых аллелей гена FBLN5, может обусловливать предрасположенность к развитию ПТО у женщин с повреждениями мягких родовых путей в родах в относительно более молодом возрасте.

В имеющейся литературе нам удалось найти ряд работ по данному вопросу М.Р.

Атоян и соавт. (2005) [13] и 3.3. Макаева и соавт. (2005) [71]. Наши исследования подтверждают и развивают основные положения данной проблемы. М.Р. Атоян

(2005) изучала аллели PLAI и PLAII гена GPIIIa у больных с клинической картиной недостаточности соединительной ткани. Носительство изученных аллелей позволило автору прогнозировать развитие ПТО и его течение − стремительное развитие и формирование тяжелых форм в сочетании с недержанием мочи. Исследуя генотипы гена GPIIIa, аналогичные выводы продемонстрировала в своей работе 3.3. Макаева (2005) [71].

Однако, на сегодняшний момент единственным радикальным методом лечения ПТО является хирургический.

Учитывая тот факт, что необходимость хирургической коррекции ПТО как основного метода лечения данного заболевания уже не обсуждается, нами были проведены исследования, целью которых было определить алгоритм действий и

188

хирургическую тактику в лечении пролапса в зависимости от возраста, от вида пролапса и степени сопутствующей ДСТ и ДТД, а также вида используемых синтетических конструкций для коррекции того или иного вида дефектов тазового дна и сопутствующей ему дисфункции соседних органов (мочевая,

анальная дисфункции). По данным разных авторов проблема хирургического лечения ПТО заключается в значительном числе рецидивов заболевания. Частота рецидивов ПГ зависит от хирургической техники, составляя от 33 до 61,3%

[55,97,294].

Целью нашего исследования явилась разработка наиболее оптимального алгоритма ведения пациенток с ПТО, для улучшения как объективных, так и субъективных результатов хирургического лечения, результатом чего явилось бы улучшение качества жизни пациенток.

В связи с поставленной целью нами проведено обследование и хирургическое лечение 486 пациенток (средний период наблюдения составил 3 года) к которым были применены 3 вида хирургического лечения, в зависимости от которого все они были разделены на 3 клинические подгруппы: в IIIa подгруппу вошли 190

пациенток, которым применялись методы хирургической коррекции пролапса и тазовой дисфункции лишь собствеными тканями (в наших модификациях); IIIб

подгруппу составили 140 пациенток, к которым применялись троакарные системы для корекции ПТО; IIIв подгруппа − 156 пациенток, в лечении которых применялись бестроакарные системы последнего поколения (Элевейт передний и задний в соченании со слинговыми системами и без них). Пациентки были оперированы и наблюдались нами в период с 2008 по 2012г. Всем женщинам проводилось хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием как собственных тканей так и сетчатых имплантатов как троакарных (первого поколения), так и бестроакарных (бестроакарные наборы последнего поколения). Критериями включения пациенток в исследование явились: наличие симптомного ПТО 2 и более степени (POP-Q), включая постгистерэктомический и рецидивный пролапс, возраст пациенток 26 и более лет.

189

Критериями исключения из исследования являлись: пролапс передней и задней стенки менее II степени (POP-Q), бессимптомное течение пролапса гениталий; беременные или планирующие беременность; наличие острого инфекционного заболевания или хронического очага инфекции,

интерстициальным циститом и вульводинией; системные заболевания,

нарушающие функцию мочевого пузыря и прямой кишки (болезнь Паркинсона,

тяжёлая форма атеросклероза, травматическое повреждение спинного мозга, spina bifida и др.); иммуносупрессия; злокачественные заболевания органов малого таза, в том числе в анамнезе; лучевая терапия в анамнезе; применение химиотерапии менее 6 месяцев до операции; гиперчувствительность к полипропилену; предшествующая хирургическая коррекция пролапса гениталий с использованием синтетических или биологических имплантатов;

декомпенсированный сахарный диабет; отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

До настоящего времени отсутствуют данные данных по ограничению по возрасту для выполнения хирургического лечения ПТО. Cредний возраст пациенток в группе составил 59,7±1,4 лет, при этом более 2/3 − 331(68,0%)

женщин были в возрасте от 56 до 78 лет. По возрасту больные распределились следующим образом: 59(12,2%) пациенток находились в возрасте от 25 до 45 лет, 112 (23,5%) − в возрасте от 46 до 55 лет и 315 женщин в возрасте от 56 до 78 лет.

Большинство обследованных женщин находились в постменопаузе 315

(64,81%). Достоверных различий по возрасту в подгруппах не выявлено.

Обращает на себя внимание, что большинство реконструктивно-пластических операций было выполнено в пери- и постменопаузальном возрасте.

Достоверных отличий по возрасту наступления естественной, а также хирургической менопаузы в подгруппах нами не выявлено. Средний возраст наступления естественной менопаузы составил 50±3,7лет, медиана 50 лет, а

хирургической 43,7±5,7 медиана 43,7 лет.

Достоверных отличий в подгруппах по характеру жалоб мы не наблюдали

(p<0,05). Наиболее характерными жалобами у всех пациенток III группы были:

190

ощущение инородного тела во влагалище и в области промежности 467(96,0%),

затрудненное 58(12,0%), учащенное мочеиспускание 175(36,0%), недержание мочи при напряжении 156(32,0%), а также затруднение акта дефекации

58(12,0%) и диспареуния 68(14,0%). При затруднённом мочеиспускании и дефекации пациентки вынуждены были оказывать себе ручное пособие.

Указанные симптомы свидетельствовали о выраженной мочевой, анальной и сексуальной дисфункции. Именно эти симптомы, согласно опросу, и вызывали у пациенток ощущение сниженного качества жизни.

Диапазон периода манифестации ПТО у женщин всех трёх подгрупп не имел достоверных отличий и составил в среднем 2,4±0,2 лет. Медиана прогрессирования пролапса 2(3-1). Заболевание начинало проявляться различными симптомами, свидетельствующими о дисфункции тазового дна.

Среднее значение показателя ИМТ в подгруппах составило 28,1±1,1, что соответствует избыточной массе тела. Достоверных различий среднего показателя ИМТ при сравнении между подгруппами выявлено не было. На основании полученных результатов нами не было выявлено достоверных отличий между группами по наследственной предрасположенности к развитию пролапса гениталий (p<0,05).

При анализе соматической патологии выявлено, что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний. Полученные результаты свидетельствовали о низком индексе здоровья обследованных пациенток. В целом, практически каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний. При анализе соматического здоровья выявлено,

что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний.

Полученные результаты свидетельствуют о низком индексе здоровья обследованных пациенток. Анализируя данные анамнеза, мы отметили высокую частоту заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, хронической венозной недостаточности нижних конечностей, грыж