диссертации / 61

171

учитывая всю симптоматику заболевания по заполнению пациентками вопросников и подсчёту баллов. Учитывая, что в 94,5% основной жалобой,

непосредственно связанной с ПТО, являлось чувство инородного тела в области промежности, то при оценке субъективной эффективности женщины в первую очередь оценивали своё состояние после операции по отсутствию этого симптома.

При выраженных формах пролапса ведущими жалобами также являются мочевые и кишечные растройства, что порой даже в большей степени вынуждает

пациентку прибегнуть к хирургическому лечению заболевания.

При анализе сексуальной жизни мы воспользовались вопросником PISQ-12. В

результате исследования было выявлено значительное улучшение во всех трёх подгруппах, при статистической разнице с подгруппой IIIб (p<0,05). Средний показатель до операции составил в IIIa 32,2±7,5 после операции - 38,7±5,2, в IIIб

подгруппе 31,7±2,1 до операции и 33,5±3,5 после операции; в IIIв улучшение

отмечено с 31,1±2,5 до 37,9±5,5.

Субъективную эффективность в отношении мочевой и ректальной дисфункции мы оценивали по результатам вопросника PFDI-20. Среди мочевых симптомов мы учитывали СНМ de novo, рецидив СНМ, симптомы обструктивного мочеиспускания, ургентность и т.д. До хирургического воздействия, согласно результатам опроса, показатель мочевой дисфункции был до лечения в IIIa

подгруппе 125,2±23,6, в IIIб − 108,6±18,4 и в IIIв − 116,2±20,6. После операции

отмечено улучшение по подгруппам соответственно до 22,2±17,4; 20,2±13,4 и 21,2±16,3.

К симптомам ректальной и анальной дисфункции мы относили неудержание газов, жидкого кала, затруднённый акт дефекации, сопровождаемый оказанием

IIIб − 94,2±14,1 и в IIIв подгруппе 88,1±13,7. После проведённого оперативного

пособия данный показатель субъективно, без статстической разницы улучшился во всех подгруппах до 67,2±17,2, 52,2±13,1 и 56,3±12,6 соответственно.

172

Субъективно наибольшую положительную динамику претерпели показатели жалоб на ощущение инородного тела в области промежности, необходтмость вправлять выпавшие половые органы (грыжевой мешок) для осуществления мочеиспускания. До операции этот показатель в подгруппах был: IIIa − 144,±28,5,

IIIб − 154,2±11,2 и в IIIв − 151±18,6. После операции данный показатель улучшился значительно до 14,2±2,4, 12,2±2,2 и 7,1±1,8 соответственно.

6.2.3 Отдалённые результаты (от 1 года до 3 лет) хирургического лечения

ПТО у пациенток III клинической группы

Согласно рекомендациям ICS эффективность хирургического лечения пролапса гениталий необходимо оценивать на основании объективных, субъективных параметров и качества жизни [211].

Нами проведено изучение отдаленных результатов хирургического лечения ПТО, которое основывалось на анализе эффективности (анатомической и функциональной) хирургического лечения больных с ПТО. Оценка проводилась по следующим критериям:

−субъективная оценка пациентками результатов операции с комплексной интерпретацией симптомов тазовой десценции; заполнение анкет-вопросников по оценке качества жизни, мочевой и сексуальной дисфункции (PFIQ-7, PFDI-20, PISQ-12);

−данные влагалищного осмотра и ректального исследования,

подтверждающие правильное анатомическое положение стенок влагалища; − данные ультразвукового исследования уретровезикального сегмента с

оценкой анатомических показателей уретры, уретровезикального угла; оценка состояния промежности.

Субъективная оценка пациенткой состояния здоровья включала в себя определение изменений функции мочеиспускания, состояния кишечника,

сексуальной функции, наличия или отсутствия болей в паховых областях,

промежности, ягодичной области, в нижих отделах живота и поясничной областе.

Влияние ПТО на качество жизни женщины оценивали по результатам вопросника PFIQ-7. Качество жизни до операции в IIIa подгруппе составило

173

32,3±6,7 в IIIб − подгруппе 34,1±4,4 и в IIIв − 33,4±6,2 балла без достоверных различий (p>0,05). При анализе качества жизни после операции оно улучшилось у пациенток всех трёх подгрупп и составило10,2±2,5, 8,2±1,5, и 6,8±2,4

соответственно.

Анализ субъективной эффективности операции мы проводили, учитывая всю симптоматику заболевания, по заполнению пациентками вопросников и подсчёту соответствующих баллов. Учитывая, что в 94,5% основной жалобой,

непосредственно связанной с ПТО, являлось чувство инородного тела в области промежности, то при оценке субъективной эффективности женщины в первую очередь оценивали своё состояние после операции по отсутствию этого симптома.

При выраженных формах пролапса ведущими жалобами также являются мочевые и кишечные растройства, что порой даже в большей степени вынуждает пациентку прибегнуть к хирургическому лечению заболевания.

В нашем исследовании субъективная эффективность после коррекции ПТО составила в IIIa подгруппе − 89,4%, в IIIб подгруппе − 91,8% и в IIIв подгруппе −

94,6%, то время как, анатомическая эффективность была несколько ниже и составила в IIIa − 87,4%, в IIIб − 89,3%, в IIIв − 93,1%.

При анализе сексуальной жизни мы воспользовались вопросником PISQ-12. В

результате исследования было выявлено значительное улучшение во всех трёх подгруппах, при статистической разнице с подгруппой IIIб (p<0,05). Средний показатель до операции составил в IIIa − 32,2±7,5 после операции − 38,7±5,2, в IIIб подгруппе 31,7±2,1 − до операции и 33,5±3,5 − после операции; в IIIв

улучшение отмечено с 31,1±2,5 до 37,9±5,5.

Субъективную эффективность в отношении мочевой и ректальной дисфункции мы оценивали по результатам вопросника PFDI-20. Среди мочевых симптомов мы учитывали СНМ de novo, рецидив СНМ, симптомы обструктивного мочеиспускания, ургентность и т.д. До хирургического воздействия согласно результатам опроса показатель мочевой дисфункции был до лечения в IIIa

подгруппе 125,2±23,6, в IIIб − 108,6±18,4 и в IIIв − 116,2±20,6. После операции отмечено улучшение по подгруппам соответственно до 22,2±17,4; 20,2±13,4 и

174

21,2±16,3. Мы отметили, что среди пациенток IIIа подгруппы с выполненной ВГ и импровизированным слингом (121) рецидив СНМ был выявлен через 6-12

месяцев после операции у 6(4,96%) пациенток. После Манчестерской операции в собственной модификации (без антистрессовой операции) подобные рецидивы СНМ из 60 пациенток были выявлены у 5(5,3%). Разница между этими показателями не была статистически достоверной (p>0,05).

К симптомам ректальной и анальной дисфункции мы относили неудержание газов, жидкого кала, затруднённый акт дефекации, сопровождаемый оказанием ручного пособия в виде надавливания на заднюю стенку влагалища и др. До операции средний показатель составил в IIIa подгруппе 83,2±11,2, в IIIб −

94,2±14,1 и в IIIв подгруппе 88,1±13,7. После проведённого оперативного пособия данный показатель субъективно, без статистической разницы улучшился во всех подгруппах до 67,2±17,2, 52,2±13,1 и 56,3±12,6 соответственно.

Субъектовно наибольшую положительную динамику претерпели показатели жалоб на ощущение инородного тела в области промежности, необходитмость вправлять выпавшие половые органы (грыжевой мешок) для осуществления мочеиспускания. До операции этот показатель в подгруппах был: IIIa − 144,±28,5,

IIIб − 154,2±11,2 и в IIIв − 151±18,6. После операции данный показатель улучшился значительно до 14,2±2,4, 6,2±2,2 и 7,1±1,8 соответственно.

Оценка результатов хирургического лечения ПТО в зависимости от длительности послеоперационного наблюдения, отражена в таблице 6.2.3.1.

Результаты хирургического лечения оценивались нами как хорошие,

удовлетворительные и неудовлетворительные. Рецидивами считали клинически выявленное опущение матки и/или стенок влагалища, соответствующее II стадии и более (POP-Q). Случаи возникновения рецидивов ПТО в период до одного года после операции мы расценивали как ранние, более одного года − как поздние.

Как хорошие были расценены результаты у больных, не предъявлявших отмечавшихся до операции жалоб и имевших хорошее состояние промежности и мышц тазового дна, отсутствие десценции стенок влагалища и/или матки книзу.

175

Таблица 6.2.3.1 Результаты хирургического лечения генитального пролапса

Примечание: * − различия достоверны (p< 0,05) при сравнении IIIa и IIIб

подгрупп;** − различия достоверны (p<0,05) при сравнении IIIa и IIIв подгрупп;

*** − различия достоверны (p<0,05) при сравнении IIIб и IIIв

176

Удовлетворительными нами считались результаты у больных, отмечавших значительное улучшение общего самочувствия после проведенного лечения, но имевших незначительный рецидив в виде умеренного опущения передней/задней стенки влагалища (> 2 ст. пo POP-Q), редких эпизодов недержания мочи и сексуальных расстройств. Ввиду того, что пациентки IIIa подгруппы наблюдались нами в течение не менее 5 лет, а женщины IIIб и IIIв подгрупп − три года, для чистоты результатов мы взяли период наблюдения за всеми пациентками III

клинической группы − три года. Как следует из таблицы достоверно меньше было неудовлетворительных результатов в подгруппе IIIв, где в качестве вспомогательных сетчатых технологий применяли Элевейт передний и/или.

Элевейт задний (p<0,05) против подгрупп, где использовались троакарные наборы и собственные ткани пациентки. Неудовлетворительных результатов в этой подгруппе спустя три года после проведённой операции было 2(1,8%).

Неудовлетворительные результаты за трёхлетний период наблюдения составили соответственно в IIIa, IIIб и IIIв подгруппах 14(8,3%), 7(6,6%) и 2(1,8%).

Неудовлетворительными мы считали результаты развития рецидива ПТО,

купола влагалища и (или) выраженных симптомов СНМ, анальной дисфункции и сексуальных расстройств. Во всех случаях возникновения СНМ de novo или рецидива СНМ пациенткам были проведены антистрессовые операции

(уретропексия свободной синтетической петлёй трансобтураторным доступом или установка слинга Миниарк). Достоверных отличий в неудовлетворительных результатах достигла разница между показателями IIIa и IIIв (p=0,002) и IIIб и IIIв (p<0,05)подгрупп.

Таким образом, полученные нами данные показали, что при хирургическом лечении ПТО объём выполненной операции, а также применение синтетических материалов был обусловлен необходимостью одномоментного устранения анатомических нарушений в структуре тазового дна, удаления патологически измененных органов малого таза (по показаниям), коррекцией сопутствующей мочевой инконтиненции (СНМ). Решение поставленных задач во многом определялось сочетанием взаимосвязанных между собой величин: возраста

177

пациенток, степенью тяжести пролапса, рецидивом заболевания, а также

наличием различных постгистерэктомических форм пролапса.

Все формы ПТО после проведённого хирургического лечения, равные или более

II cтепени (POP-Q), являлись в наших исследованиях симптомными.

Соответствующая симптоматика как первичного заболевания, так и неудовлетворительного результата проведённого хирургического лечения зависела от заинтересованности определённого отдела или отделов тазового дна.

Количество рецидивов в виде элонгации шейки матки в IIIб и IIIв подгруппах

составило 5(3,6%); 3(1,9%);(p=0,02).

Подобных рецидивов в подгруппе IIIa не наблюдалось, т.к. в качестве

самостоятельной операции передняя кольпоррафия не проводилась из-за высокого процента рецидивов переднего пролапса по данным литературы до

(24-31%) [252]. Ни в одном случае (раннее наблюдение, до 6 мес.) не наблюдалось рецидива в виде элонгации или переднего и апикального пролапса в подгруппах

IIIб и IIIв. При выборе данного оперативного пособия (Манчестерская операция) в

сочетании с сетчатыми технологиями мы руководствовались предоперационным обследованием и выявлением в дооперационном периоде всех дефектов

(передних, апикальных, задних) тазового дна. Элонгированная шейка матки

(культя матки) во всех случаях была резицирована до её нормальной (3-4 см)

длины. В случаях отсутствия апикального дефекта на этапе обследования нами применялись троакарные сетчатые системы Периджи и реже − Аподжи. Однако следует отметить, что при анализе отдалённых (3 года) результатов хирургического лечения ПТО положительный результат был достигнут у 77,4%

женщин в IIIa подгрупппе − 84,9% в IIIб и 94,6% − в IIIв подгруппе. Нами также проведён отдельно анализ долгосрочных результатов после ВГ. Так, при выполнении гистерэктомии, экстирпации культи шейки матки в IIIa подгруппе поздние рецидивы (до года) составили 6(3,2%), однако после органосохраняющей Манчестерской операции в нашей модификации рецидивы составили 2(1,1%) (p<0,05), что свидетельствует в пользу выбора органосохраняющей операции (при

178

отсутсвии показаний для удаления органа) при лечении ПТО даже без применения сетчатых технологий.

При выполнении органосохраняющей операции с применением троакарных систем Периджи рецидивы встречались чаще в апикальном отделе, в случаях же удаления матки рецидивы проявились дефектами как в апикальном так и в переднем отделах. Опущение (рецидив) культи шейки матки и купола влагалища после гистерэктоми в анамнезе и установки Периджи нами было расценено как недооценка до операции апикальных дефектов. При установке Аподжи

(реконструкция заднего и апикального отделов) рецидивы касались лишь передних отделов (p=0,04) при коррекции ПГП. Из 28 пациенток рецидивы переднего пролапса выявлены только при удалении культи шейки матки (без вскрытия брюшной полости). Во всех случаях сохранения или ампутации (при элонгации) части органа рецидива мы не наблюдали, так как Аподжи корригирует дефекты одновременно и задних отделов, и апикальных (кардинально-крестцово-

маточного комплекса).

Анализируя уровень отдалённых (три года) послеоперационных результатов,

мы считаем что применение бестроакарных систем последнего поколения даёт наиболее эффективный долгосрочный положительный результат 94,6%, по сравнению с троакарными системами − 84,9% (p<0,05) и использованием методик коррекции собственными тканями − 77,4% (p=0,03). Однако, при дооперационном выявлении изолированного дефекта тазового дна и сопутствующих ему функциональных мочевых, анальных (ректальных), расстройств следует избирательно подходить к применению имплантатов. Учитывая рецидив СНМ после оперативного пособия собственными тканями, при выраженных степенях ПТО и органоуносящих операциях оправданым будет применение слинговых технологий с целью профилактики развития СНМ как de novo, так и в виде рецидива.

179

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПТО на сегодняшний день является активно изучаемой и широко обсуждаемой медицинской проблемой. Это происходит не только вследствие широкой распространённости этой патологии в мире. Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения пролапса гениталий. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости ПТО занимает до 28%, а из «больших» гинекологических операций 15% − проводят по поводу этой патологии [62].

Однако, по данным зарубежнной литературы рецидив ПТО достигает 30-40%

после ВГ [52,70,151,166,168].

ПТО относится к мультифакторным заболеваниям (болезни с наследственной предрасположенностью), которые развиваются при взаимодействии множества генетических особенностей и факторов окружающей среды.

Генетически обусловленные особенности биосинтеза СТ определяют как индивидуальную предрасположенность к развитию ПТО, так и различный характер течения заболевания у женщин, имеющих одинаковые внешние факторы

(роды через естественные родовые пути, в том числе и сопровождающиеся травмой промежности, и т.п.), также позволяют объяснить причину развития ПТО у нерожавших женщин [135,158,257,314]. Однако, при изучении наследственного фактора в отношении генитального пролапса у родственников первой линии нами отмечено, что лишь у 17,5% обследованных женщин указывали на наследственный характер заболевания. Этот факт свидетельствует о генетической предрасположенности заболевания, но лишь у меньшей части больных.

Несмотря на значительное число и разнообразие хирургических методик в лечении ПТО ещё одной не менее важной проблемой остаётся значительное число рецидивов после хирургического лечения пролапса. Частота рецидивов достигает

33-61,3% в течение первых 3-х лет после операции [133,143].

В соответствии с целью и задачами работы проведено сравнительное комплексное изучение взаимосвязи клинических, иммуногистохимических и

180

молекулярно-генетических аспектов развития ПТО и дисфункции тазового дна.

Проведён анализ эффективности различных методик хирургической коррекции ПТО, в том числе и с применением различных современных MESHтехнологий.

Для осуществления поставленной цели и решения задач все 1154 пациентки,

включённые в проводимое исследование, были разделены на три клинические группы: I группу составили 168 пациенток. Из них 80 (Ia-основная группа с ПТО),

и 88 без ПТО (Iб – группа сравнения), которым было дополнительно проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование вагинальной стенки

(передней и задней) на предмет исследования матриксных белков FBLN5, LOXL-1, протеиназ ММP-2,-9 и их ингибиторов TIMP-2. Во II группу были включены 502 пациенток, из них 205 с ПТО (IIa –основная подгруппа) и 297 без ПТО (IIб – подгруппа - сравнения). У всех пациенток II группы произведено генетическое исследование на предмет носительства аллелей генов матриксных беков FBLN5, LOXL1. В III клиническую группу было включено 486 пациенток,

которым было проведено обследование и оперативное лечение ПТО и ДТД вагинальным доступом. Оперативные пособия проводились как с использованием собственных тканей пациентки, так и с применением современных сетчатых наборов для коррекци анатомических дефектов тазового дна. Все пациентки этой группы по виду используемой хирургической методики коррекции ПТО были разделены на 3 подгруппы. В группу IIIa вошли 190

женщин с ПТО, оперированные без использования синтетических имплантатов в нашей модификации, из которых 60(31,6%) женщинам была выполнена органосохраняющая операция (Манчестерская), 121(63,5%) была нами выполнена ВГ в нашей модификации и 9(4,8%) экстирпация культи шейки матки. При выполнении манчестерской операции, и при экстирпации культи нами произведена коррекция СНМ в 1(9,6%) случаях петлёй Монарк. IIIб группу

(сравнения) составили 140 пациенток с ПТО, оперированные с использованием троакарных (с рукавами) синтетических систем AMS (Perigee, Apogee).

Коррекция СНМ проводилась 25 пациенткам. В 13(9,6%) при помощи петли Монарк, в 11,8% − минислинг Миниарк. В группу IIIв − (сравнения для IIIa и IIIб)