диссертации / 61

151

гормонального фона у пациенток в пери- и постменопаузе и может приводить к увеличению обсеменения влагалища аэробной и анаэробной микрофлорой.

Таким образом, дисбиоз влагалища у пациенток с ПТО характеризовался большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов. В результате проведённых исследований идентифицированы такие штаммы условно-патогенной микрофлоры как грибы рода Саndida,

стафилококки, кишечная палочка, которые потенциально могут быть причиной развития инфекционной патологии. После проведённого курса лечения лечебным эмульсионным комплексом зафиксировано значительное улучшение данных биоценоза влагалища, характеризующееся снижением уровня микробной контаминации в 2,6 раза. Причём, если до лечения интенсивность колонизации практически всех микроорганизмов (за исключением Citrobacter freundii)

превышала нормальные значения для данных микроорганизмов и колебалась от

4,7 до 6,0 IgКОЕ/г., то после проведённого лечения в 50% случаев концентрация микроорганизмов составила 2,0-3,0 IgКОЕ/г (табл.6.1.1).

Таблица 6.1.1 Микрофлора влагалища обследуемых пациентов

Примечание: *p<0,05 – достоверность различий результатов до и после лечения.

152

После проведённой терапии эмульсионным лечебным комплексом более чем у половины (57,1%) пациенток представители условно-патогенной микрофлоры

(преимущественно стафилококки, кишечная палочка, и грибы рода Candida,

которые часто могут быть причиной воспалительных процессов гениталий), не высевались.

Хочется особо отметить, что помимо антимикробного действия эмульсионный комплекс оказывал и определённое протекторное воздействие на повреждённые вследствие хирургического вмешательства ткани промежности и влагалища, что связано с наличием в его составе геля диметилполисилоксана, обладающего обволакивающим свойством.

Таким образом, полученные результаты выработанной нами тактики проводимой предоперационной подготовки доказывают, что применение эмульсионного комплекса, состоящего из двух бактерицидных антибиотиков

(неомицин, полимиксин В) а также нистатина и геля диметилполисилоксана для интравагинального введения с целью профилактики инфекционно-

воспалительных осложнений после реконструктивно-пластических операций по поводу ПТО у женщин высоко эффективно и оправдано для снижения риска послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения ПТО.

6.2. Результаты различных методик хирургического лечения пролапса

тазовых органов

Результаты хирургического лечения обследованных пациенток оценивались по характеру интра-и постоперационных осложнений, а также по виду и времени возникновения рецидива заболевания или появления новой, ранее не отмеченной симптоматики. Важное значение имела для нас связь характера, тяжести осложнений с объёмом оперативного пособия и рецидивом заболевания. Для выработки плана и объёма оперативного пособия до операции оценивались дефекты всех отделов тазового дна, с целью последующей их коррекции интраоперационно. Мы также проводили интраоперационно коррекцию не выявленных или недооценённых до операции дефектов различных отделов

153

тазового дна. Оценивали степень ДСТ для проведения мероприятий по профилактике рецидива пролапса, имеющего высокую степень риска развития у таких пациенток. Интраоперационно у всех женщин отмечена несостоятельность связочного аппарата матки (истончение, удлинение). Так, например, у всех пациенток при выполнении кульдопластики по МакКолл отмечено уплощение, истончение и/или слабая выраженность крестцово-маточных связок, значительное расхождение их пучков, вследствие этого глубокое заднее дугласово пространство. Мы считаем, что исходя из анатомических особенностей,

необходимостью проведения перинеолеваторопластики в данном случае является создание дополнительной опоры для мочевого пузыря и тазовую диафрагму.

Всем 486 пациенткам III группы проведены органосохраняющие и радикальные (органоуносящие) реконструктивно-пластические операции, разработанные и предложенные по нашей методике (патенты на изобретение): 1.

Патент на изобретение № 2448661 «Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложнённым стрессовым недержанием мочи» 06.12.2010г. 2. Патент на изобретение № 2448660 «Способ хирургического лечения генитального пролапса, осложнённого стрессовым недержанием мочи» 06.12.2010г. 3. Патент на изобретение № 2464946 «Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле» 09.06.2011г.). 4. Патент на изобретение

№ 2502484 «Способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом после субтотальной гистерэктомии» 27.12.2013г.

Целью хирургического лечения ПТО с помощью различных методик, описанных выше, было восстановление дефектов тазового дна всех трёх уровней с коррекцией нарушенной функции соседних органов. Данные методики использовались нами на протяжении многих лет, начиная с 2001года (без применения сетчатых систем), а с 2008 года (последние 6 лет) в клиническую практику нами стали внедряться сетчатые системы первого поколения, так называемые троакарные системы (Perigee, Apogee AMS Ink.), и с 2009 − системы последнего поколения (Elevate anterior et pasterior AMS Ink.), безтроакарные (без

154

дополнительных разрезов и проколов). Во всех случаях нами была выполнена коррекция/профилактика апикального пролапса с использованием шва по МакКолл (рекомендации Британского общества) [235].

В подгруппе IIIа изолировано, в качестве самостоятельного хирургического пособия передняязадняя кольпоррафия, леваторопластика нами не проводилась,

но являлась элементами применяемого общего хирургического пособия.

Согласно данным, приведённым в таблице 6.2.1 нами было выполнена 121 (63,5%) гистерэктомия (вмодификации О.В.Макарова), 9 (5,0%) экстирпаций элонгированной культи шейки матки при постгистерэктомическом пролапсе; 60 (31,0%) органосохраняющих (Манчестерская в собственной модификации,

ампутация элонгированной шейки матки) операций.

Средняя интраоперационная кровопотеря в группе составила 261±16,2мл.

Среднее время операции - 112,5±4,1мин.

Таблица 6.2.1

Выды оперативных пособий у пациенток влагалищным доступом без использования сетчатых имплантатов

По данным, приведённым в таблице 6.2.2, 38(27,1%) женщинам IIIв

подгруппы был выполнен радикальный объём операции с установкой системы Периджи, корригирующей все передние дефекты.

Одновременно две системы нами были установлены 13(9,3%) больным, у

которых преобладающим был апикальный пролапс. Продолжительность операции зависела от объёма и составила в среднем 121+3,6 мин. Установка сетки заняла

21,3+3,4 мин. от общего времени операции.

155

Таблица 6.2.2

Виды проведенных хирургических вмешательств с использованием сетчатых наборов первого поколения (троакарных) - Периджи и Аподжи (Perigee, Apogee AMS Ink.) (IIIб подгруппа)

Согласно таблице 6.2.3 в 30 случаях нами была проведена коррекция постгистерэктомического пролапса (ПГП) с использованием троакарных систем Аподжи и Перижди (Apogee, Peregee AMS Ink.). Периджи, предназначенный для коррекции всех видов передних дефектов, был установлен у 6 (20,0%) пациенток при постгистерэктомическом энтероцеле. Ведущими точками в 81,0% случаях были точки Ba (+3+ 0,7), точка С (-2,4+0,1 см); в 19% − точка Bp(+2,8+1,2см), в 23,3% точка D (-1+1,9см). В процессе предоперационного обследования важным моментом явилось исключение апикальных дефектов тазового дна, т.к. Периджи не поддерживает купол (апекс).

Учитывая тот факт, что Аподжи преднезначен для коррекции не только задних,

но и апикальных дефектов тазового дна, то он был установлен в 17 (56,7%)

случаев, что достоверно чаще при ПГП (p<0,05), чем Периджи. Установка обеих систем вместе потребовалась в 7 (23,3%)случаях.

156

Таблица 6.2.3 Варианты коррекции постгистерэктомического пролапса с использованием

троакарных систем

операции с применением систем последнего поколения − Элевейт передниий и

Элевейт задний.

Таблица 6.2.4 Виды проведенных хирургических вмешательств с использованием сетчатых

наборов Элевейт (Elevate anterior, Elevate pisterior AMS Ink.)

Большинству пациенток 124(79,5%) установлен Элевейт передний при выполнении различных объёмов операций как органосохраняющих, так и радикальных. Задний Элевейт мы устанавливали в 32(20,5%) случаях и только

157

тогда, когда у пациентки была констатирована анальная дисфункция, связанная с глубоким ректоцеле в сочетании с апикальным пролапсом.

Коррекция постгистерэктомического энтероцеле с использованием Элевейта переднего/заднего, по данным табл. 6.2.5 была произведена 38 пациенткам, из которых в 30(79,0%) случаях был установлен Элевейт передний, и в 8(21,1%) −

Элевейт задний. Установки первично одновременно двух бестроакарных систем не потребовалось ни в одном случае.

Таблица 6.2.5 Варианты коррекции посгистерэктомического пролапса с использованием

бестроакарных систем Элевейт передний, задний (Elevate anterior, Elevate pisterior AMS Ink.)

Объём оперативного вмешательства по поводу ПТО зависел от сочетанной генитальной патологии. Общее количество выполненных гистерэктомий в III

клинической группе составило 210(43,2%) пациенток. Частота основных заболеваний, послуживших показанием к проведению гистерэктомии отражена в табл. 6.2.6. Наиболее частым показанием к гистерэктомии послужило сочетание различных нозологических форм гинекологических заболеваний. Достоверно больше было произведено гистерэктомий в IIIa подгруппе 38(31,4%) по сравнению с IIIв подгруппой − 4(7,8%) при ПТО 4 ст. На наш взгляд, это связано с возможностью бестроакарных систем обеспечивать апикальную поддержку тазового дна (I уровень), что позволило производить органосохраняющий объём операции.

158

Таблица 6.2.6 Основные показания к гистерэктомии при пролапсе тазовых органов III

клинической группы

Примечание: *− различия показателей достоверны (p<0,05) при сравнении IIIa и IIIб групп; **− различия показателей достоверны (p<0,05) при сравнении IIIa и IIIв групп. *** − различия достоверны (p<0,05) при сравнении IIIб и IIIв подгрупп.

Возможность Элевейта коррегировать одновременно дефекты I и II уровней поддержки имела большое значение как для пациенток позднего репродуктивного, перименопаузального возраста, так и женщин периода постменопаузы, имеющих отягощённый соматический анамнез, что требовало максимального сокращения времени операции.

При выполнении коррекции дефектов тазового дна без использования сеток при наличии симптомов СНМ в 38 (20,0%) случаях были выполнены слинговые

159

операции (табл. 6.2.7). Интраоперационных осложнений при установке слингов

не было отмечено ни в одном случае.

Таблица 6.2.7 Виды проведенных хирургических вмешательств с применением синтетических

слингов при стрессовом недержании мочи (подгруппа IIIa)

среднеуретральный слинг установлен петлей Монарк (Monarc) − 14 (56,0%),

слинг Миниарк (MiniArc) − в 11 (44,0%) случаях.

Таблица 6.2.8

Виды проведенных хирургических вмешательств с использованием сетчатых наборов Периджи и Аподжи в сочетании со слинговыми операциями при стрессовом

недержании мочи (IIIб подгруппа)

петель и троакарных систем не отмечено.

160

Необходимо также подчеркнуть значение проведённых в 1,2% случаях симультантных операций. Одновременно с хирургическим лечением ПТО были выполнены герниопластика (n=5), лапароскопическая холецистэктомия (n=1).

В случае выполнения комбинированных операций, связанных с коррекцией СНМ этапы операций нами выполнялись в следующей последовательности:

1.Этап выполнения: слинговая операция (Мonarк, МiniАrk AMS Ink.)

2.Этап выполнения: ВГ, Манчестерская операция (в нашей модификации) или передней кольпоррафии, КПЛП.

Согласно данным табл. 6.2.9 в группе IIIв в 28 (51,9%) случаях был применен одновременно Элевейт и трансобтураторный слинг Монарк. Элевейт и Миниарк устанавливали 26(48,1%) больных.

Таблица 6.2.9 Виды проведенных хирургических вмешательствв с использованием сетчатых наборов

Элевейт передний, Элевейт задний в сочетании со слинговыми операциями при стрессовом недержании мочи (IIIв подгруппа)

6.2.1Интраоперационные и ранние постоперационные осложнения

Состояние больных в послеоперационном периоде оценивалось по следующим критериям: выраженности болевого синдрома, температурной реакции и её продолжительности, характеру выделений из половых путей, состоянию швов,

восстановлению ранее нарушенных функций мочеиспускания и дефекации,

длительности послеоперационного койко-дня.