
диссертации / 61
.pdf
101
Пациентки III клинической группы имели различные степени ПТО, которые отражены в таблице 3.3.8. Многочисленными исследованими доказана роль ДСТ в развити ПТО [20,108].
Таблица 3.3.8
Различные формы проявления пролапса тазовых органов
Формы проявления |
IIIa (n=190) |
IIIб (n=140) |
IIIв (n=156) |
Итого(n=486) |
||||
ПТО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Стрессовое |
|
|
|
|
|
|
|
|
недержание |
|
|
|
|
|
|
|
|
мочи |
56 |
29,4 *** |
54 |
38,3 |
29 |
18,8*** |
139 |
28,8 |
Цистоцеле |
|
|
|
|
|
|
|
|
(преобладание) |
182 |
96 |
131 |
93,6 |
137 |
87,5 |
450 |
92,6 |
Опущение матки и |
|
|
|
|
|
|
|
|
стенок |
|
|
|
|
|
|
|
|
влагалища II |
|
|
|
|
|
|
|
|
степени |
56 |
29,4 *** |
51 |
36,2*** |
29 |
18,8 |
136 |
29,8 |
Опущение матки и |
|
|
|
|
|
|
|
|
стенок влагалища III |
|
|
|
|
|
|
|
|
степени |
124 |
65,1 |
80 |
57,5 |
93 |
59,4 |
297 |
61,1 |
Опущение матки и |
|
|
|
|
|
|
|
|
стенок влагалища IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
степени (POPQ) |
26 |
13,4* |
3 |
2,1 |
15 |
9,4 *** |
44 |
9,1 |
Элонгация шейки |
|
|
|
|
|
|
|
|
матки |
127 |
66,7 |
78 |
55,3 |
68 |
43,8 |
273 |
57,1 |
|
||||||||
Ректоцеле |
|
|
|
|
|
|
|
|
(преобладание) |
34 |
17,9 |
48 |
34,3 |
54 |
34,6 |
136 |
17,3 |
Несостоятельностьм |
|
|
|
|
|
|
|
|
ышц |
|
|
|
|
|
|
|
|
тазового дна |
168 |
88,3 |
119 |
85,1 |
137 |
87,5 |
413 |
85 |
Постгистерэктомиче |
|
|
|
|
|
|
|
|
ское энтероцеле |
11 |
5,6 |
24 |
17* |
29 |
18,7** |
54 |
11,1 |
|
||||||||
Рецидив после |
|
|
|
|
|
|
|
|
манчестерской |
|
|
|
|
|
|
|
|
операции, пластики |
6 |
3,2 |
9 |
6,4* |
11 |
7,3** |
26 |
5,4 |
Примечание:* − различия показателей достоверны (р <0,05) при сравнении IIIa и IIIб подгрупп; ** − различия показателей достоверны (р <0,05) при сравнении IIIa и IIIв подгрупп; *** − различия показателей достоверны (р<0,05)при сравнении IIIб и IIIв подгрупп.
Cравнительный анализ массы новорожденных показал, что роды плодом,
превышающим 4000 г, имели 94(19,3%) женщины, тогда как в общей популяции этот показатель колебался в пределах 7,7%-10,0%. [112]. Достоверных различий данного показателя в подгруппах отмечено не было (p<0,05).
102
Нами установлено, что 355(73,0%) женщин страдали системной недостаточностью соединительной ткани, проявившейся в таких заболеваниях и состояниях как сколиоз − 16(8,0%), хроническая венозная недостаточность нижних конечностей − 165(34,0%), недостаточность клапанного аппарата сердца
− 15(3,0%), уплощение свода стопы (плоскостопие различной степени выраженности) − 39(8,0%), нарушение сердечного ритма − 78(16,0%), состояние после тонзил − 54(11,0%), флебэктомии − 29(6,0%) и герниопластики −19(4,0%).
При анализе соматической патологии выявлено, что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний.
М.А. Стрижакова (2001) и Е.И. Колесникова (2006) считают, что неоднократное проведение любых внутриматочных вмешательств являются отягощающим фактором возникновения ПТО (учитывая, что во время операции хирургом производится значительное смещение матки книзу) [50,116].
Таким образом, перед хирургическим этапом лечения ПТО выявлено:
− все пациентки имели показания к хирургическому лечению ПТО,
обусловленные клиническими проявлениями и анатомофункциональными нарушениями тазового дна, снижающими качество жизни;
− данные акушерско-гинекологического анамнеза свидетельствовали о высоком уровне родового травматизма: почти у половыны женщин данной группы − 228(47,0%) роды сопровождались травмой мягких родовых путей. А 2/3 пациенток − 368(67,0%) рожали через естественные родовые пути два и более раз. Кроме того более половине женщин данной группы проводились различные внутриматочные манипуляции, которые сопровождались обязательным расширением цервикального канала и подтягиванием матки книзу;
− большая часть женщин 371(8,0%) имели ПТО 3 и 4 степени тяжести, среди которых 146(30,0%) имели апикальную форму пролапса (неполное и полное выпадение матки, переднее и заднее энтероцеле, синдром релаксации тазового дна). Это, по мнению Т.Ю. Смольновой и соавт. (2009) является результатом
103
вовлечения в патологический процесс стромально-мышечного компонента,
зависит от тяжести проявлений синдрома ДСТ на экстрагенитальном уровне и тазового комплекса, которые неизбежно ведут к высокому числу рецидивов заболевания [7,106], требует ранней хирургической коррекции, не дожидаясь вторичных изменений;
−системная недостаточность соединительной ткани (хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, грыжи различной локализации, уплощение свода стопы, тонзилэктомия) была выявлена у 355(73,0%) женщин, что также свидетельствовало о высоком риске развития ПТО на системном уровне у данной категории пациенток;
−у 141(29,0%) женщин констатированы заболевания (кашель, запоры),
сопровождающиеся хроническим повышением внутрибрюшного давления, что также создаёт предпосылки как для возникновения ПТО, прогрессии заболевания,
так и для развития рецидива.
В зависимости от степени ПТО, анатомической и функциональной (мочевой,
анальной и сексуальной) дисфункции, сочетанной генитальной патологии и плана оперативного лечения нами использовались различные хирургические методики,
позволяющие решать следующие задачи:
−формирование и обеспечение нормальных анатомических и физиологических взаимоотношений органов малого таза;
−коррекция функциональных расстройств мочевого пузыря и уретры:
устранение гипермобильности уретры и ликвидация стрессового недержания мочи (СНМ);
− возможности проведения интраоперационо одномоментно коррекцию всех дефектов тазового дна (апикальных, передних, дистальных) при сохранении длины влагалища, что является важным аспектом в профилактике рецидива пролапса;
длины влагалища, что является важным аспектом в профилактике рецидива пролапса;
104
− при использовании хирургической техники, связанной с использованием синтетических митериалов, интраоперационно проводить мероприятия по профилактике Mesh-ассоциированных осложнений (эрозии, экструзии,
диспареуния и т.д.), в особенности у пациенток репродуктивного возраста;
−проведение надёжной и адекватной профилактики постгистерэктомического энтероцеле при необходимости проведения радикального объёма операции;
−максимально бережное выполнение диссекции тканей влагалища, избегая излишней их травматизации и истончения, что позволит обеспечить оптимально гладкое течение послеоперационного периода и снизить риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.
В свою очередь выбор метода и объема оперативного пособия определялся
индивидуально и зависел от :
−возраста пациентки
−сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии
−степени выраженности ДСТ
−вида и степени тяжести дисфункции тазовых органов
−вида ПТО (опущение и релаксация средней и нижней 1/3 влагалища и тела промежности, апикальный пролапс, постгистерэктомическое энтероцеле, рецидив пролапса). Для осуществления хирургических задач в лечении ПТО нами использовались различные хирургические методики. В 95,6% случаях операцию заканчивали проведением перинеолеваторопластики у пациенток с диастазом
mm.Levatori ani и несостоятельностью мышц тазового дна с целью
восстановления не только фасциальных дефектов, но и мышц промежности (3-й
уровень поддержки).
105
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА У ПАЦИЕНТОК
4.1. Морфологическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом тазовых органов и без пролапса
У каждой пациентки в ходе операции был взят материал ткани передней и задней стенки влагалища. В ходе морфологического исследования установлено отсутствие различий в строении передней и задней стенки влагалища. Учитывая,
что возрастные особенности влияют на состояние тканей, все пациентки Ia и Iб
подгрупп были соответственно возрасту разделены на подгруппы Ia1 и Iб1
(репродуктивный возраст от 25 до 45 лет), Ia2 и Iб2 (перименопаузальный период
– от 46 до 55 лет), Ia3 и Iб3 (постменопаузальный период от 56 до 78 лет), что отражено в таблице 4.1.1.
Таблица 4.1.1
Распределение обследованных женщин I группы по возрасту и наличию пролапса
Группа |
Репродуктивны |
Перименопаузальн |
Постменопаузальн |
|
Всего |
||||||
обследованны |
й возраст |
ый возраст |
ый возраст |
(n=168) |
|||||||
х |
(25-45) |
|
(46-55) |
|
(56-78) |
|
|
|
|||
|
n |
% |
n |
|
% |
n |
|
% |
n |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основная |
28 |
34 ,5% |
24 |
|
31,0 % |
28 |
|
34,5% |
80 |
|
48,0% |
подруппа (Ia) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольная |
30 |
34,5% |
30 |
|
34,5% |
28 |
|
31,0% |
88 |
|
52,4% |
подгруппа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Iб) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как видно из приведенных данных пациентки обеих клинических групп были идентичны по возрасту.
В морфологической структуре стенки влагалища в зависимости от возраста пациенток определялись различия. Так, стенка влагалища женщин без пролапса из группы репродуктивного Iб1 и перименопаузального возраста Iб2 была покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, в подлежащей строме определялись сосуды, а также компактные соединительнотканные

106
волокна, |
фибробласты, |
единичные |
гистиоциты |
(рисунок |
4.1.1). |
Рисунок 4.1.1 Эластические волокна вагинальной стенки без ПТО репродуктивного и перименопаузального возраста (окраска ярко синего цвета). Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Увел. 200 х
В группе постменопаузального возраста (Iб3) обращало на себя внимание
появление атрофических изменений многослойного плоского эпителия и
умеренное фиброзирование подлежащей стромы, а также утолщение стенок
сосудов (рис. 4.1.2).
Рисунок 4.1.2 Фрагментированные эластические волокна вагинальной стенки (с пролапсом тазовых органов) (окраска ярко синего цвета). Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Увел. 200 х
Особенностью женщин с ПТО было наличие в подлежащей строме более
фиброзированной соединительной ткани, причем в группе репродуктивного и
перименопаузального возраста с ПГ Ia1 и Ia2 также выявлялось венозное
полнокровие и лимфостаз, причём, чем выше степень ПТО, тем более выражены
были данные изменения. Таким образом, стенка влагалища женщин с пролапсом
107
характеризовалась наличием более рыхлой стромы, с высоким содержанием
соединительнотканных волокон и признаками венозного полнокровия
илимфостаза.
4.2.Иммуногистохимическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом гениталий и без пролапса
Сцелью изучения эластического компонента стенки влагалища были проведены гистохимические реакции на определение эластических волокон
(окрашивание по Вейгерту). Результаты иммуногистохимической (ИГХ) реакции для исследуемых антител оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток, причем отдельно оценивались эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелий сосудов и строма, если продукт реакции выявлялся в указанных выше структурах. Оценку интенсивности реакции проводили по 6-ти балльной системе: 2 балла – до 20,0% окрашенных клеток; 4
балла – от 20,0 до 40,0% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40,0%
окрашенныхклеток.
Вгруппе контроля Iб эластические волокна определялись в стенке сосудов
ив строме стенки влагалища, с накоплением эластических волокон особенно в подэпителиальном пространстве. Однако в разных возрастных группах отмечались следующие особенности: в группе репродуктивного возраста Iб1
эластические волокна были значительно выражены, несколько меньше их отмечалось в группе перименопаузального и постменопаузального возраста (Iб2 и Iб3). В исследуемой группе с ПТО (Ia) эластические волокна были выражены меньше, более того, определялась их фрагментация, интенсивность которой определялась возрастным периодам. Так, в группе репродуктивного возраста
(Ia1) отмечалось умеренное содержание эластических волокон, однако же большинство из них были фрагментированы. В группе пациенток перименопаузального возраста с ПГ (Ia2) эластический каркас выражен незначительно, а присутствующие в подэпителиальном слое эластические
волокна также имели фрагментированную структуру. В группе
108
постменопаузального возраста (Ia3) у большинства пациенток эластические волокна определялись только лишь в стенке сосудов (табл. 4.2.1).
Таблица 4.2.1
Содержание эластических волокон в стенке влагалища у исследуемых групп пациентов.
Группы пациентов |
Пролапс гениталий (Ia) |
Контроль (Iб) |
||
|
|
|
|
|
|
Эластические волокна |
Эластические волокна |
||
|
|
|
|
|
|
Количество |
фрагментация |
количество |
фрагментация |
|
|
|
|
|
Репродуктивный |
*++ |
+ |
+++ |
- |
возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перименопаузальный |
+ |
+ |
++ |
- |
возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постменопаузальный |
+\- |
+ |
++ |
- |
возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * +/ − оценка интенсивности окрашивания эластических волокон В результате проведенного морфологического исследования были отобраны
168 блоков от 168 пациенток для проведения ИГХ реакций. Пациенты были также разделены на основную и контрольную группу. Реакции были проведены на 1680
срезах.
Иммуногистохимическая характеристика эластогенеза – исследование
фибулина-5 (FBLN-5) и LOXL-1
Фибулин-5 (FBLN5) и LOXL-1- матриксные белки, которые играют,
согласно данным литературы, ведущую роль в синтезе и объединении эластического волокна [174,204,226,294,331]. Активность экспрессии белков находится в зависимости от активности эластолитических ферментов-
матриксных протеаз - ММP-2,-9. В наших исследованиях FBLN5 выявляли в виде коричневого окрашивания цитоплазмы фибробластов, эндотелия сосудов, в
экстрацеллюлярном матриксе и в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия.

109
Определено, что в группе женщин с ПТО окрашивание FBLN5 менее интенсивное, чем в группе контроля (рисунок 4.2.4 -а,-б). При этом отмечалась общая тенденция к снижению уровней экспрессии маркера (p<0,001) с
достижением максимального уменьшения в постменопаузальном возрасте
(р<0,05) [рисунки 4.2.1; 4.2.2; 4.2.3; .4.2.5; 4.2.7].
Рисунок 4.2.1 Иммуногистохимическое исследование FBLN5 в стенке влагалища Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,001; ECM − экстрацеллюлярный матрикс ; фбл. − фибробласты
По резульатам сравнительного анализа основной группы с контрольной,
отмечено, что в группе женщин с ПТО окрашивание антителом к FBLN5 менее интенсивное, чем в группе контроля (р<0,05), что отражено на рисунках 4.2.4-а,-
б; 4.2.6.-а-б; 4.2.10-а,-б.
LOXL-1 также локализовался в фибробластах, эндотелии сосудов,
экстрацеллюлярном матриксе (ECM) и в клетках многослойного плоского эпителия в виде коричневого цитоплазматического окрашивания. В группе женщин с ПТО окрашивание антителом к лизилоксидазе менее интенсивное, чем в группе контроля (рисунок 4.2.4-в,-г). Уровень экспрессии LOXL-1 в цитоплазме основной группы выявлялся также ниже, чем в группе контроля (р<0,05) [рис.
4.2.2]. Выявлено, что экспрессия LOXL-1 в цитоплазме эндотелия женщин постменопаузального возраста (рисунок 4.2.5) выше при пролапсе (Ia3), чем в группе сравнения (Iб3), тогда как в группах репродуктивного (Ia1) и
перименопаузального (Ia2) возраста с ПТО маркер обнаруживался в меньшем количестве (р<0,05) [рисунки 4.2.3; 4.2.4; 4.2.6-а,-б]. Данный факт может

110
свидетельствовать о том, что лишь в эндотелии сосудов вагинальной стенки при
возрастной тканевой гипоксии вагинальной стенки, LOXL-1 компенсаторно, в
ответ на гипоксию увеличивал свою экспрессию.
Рис. 4.2.2 Иммуногистохимическое исследование LOXL-1 в стенке влагалища Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,05; фбл.− фибробласты; ECM − экстрацеллюлярный матрикс
В репродуктивном возрасте женщин без пролапса нами наблюдалась одинаково высокая экспрессия FBLN5 (5,4 баллов) во всех элементах
вагинальной стенки: эпителии, эндотелии, фбл., ECM. В группе же с ПТО того же
возрастного периода (Ia1) снижение FBLN5 также отмечено во всех элементах,
однако наиболее значимое снижение FBLN5 отмечено в ECM (2,5 баллов)
(p<0,05) [Рисунок 4.2.3].
Рисунок 4.2.3 Иммуногистохимическое исследование FBLN5 и LOXL-1 в стенке влагалища (репродуктивный возраст)
Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,05; фбл. − фибробласты; ECM − экстрацеллюлярный матрикс