диссертации / 61

101

Пациентки III клинической группы имели различные степени ПТО, которые отражены в таблице 3.3.8. Многочисленными исследованими доказана роль ДСТ в развити ПТО [20,108].

Таблица 3.3.8

Различные формы проявления пролапса тазовых органов

Примечание:* − различия показателей достоверны (р <0,05) при сравнении IIIa и IIIб подгрупп; ** − различия показателей достоверны (р <0,05) при сравнении IIIa и IIIв подгрупп; *** − различия показателей достоверны (р<0,05)при сравнении IIIб и IIIв подгрупп.

Cравнительный анализ массы новорожденных показал, что роды плодом,

превышающим 4000 г, имели 94(19,3%) женщины, тогда как в общей популяции этот показатель колебался в пределах 7,7%-10,0%. [112]. Достоверных различий данного показателя в подгруппах отмечено не было (p<0,05).

102

Нами установлено, что 355(73,0%) женщин страдали системной недостаточностью соединительной ткани, проявившейся в таких заболеваниях и состояниях как сколиоз − 16(8,0%), хроническая венозная недостаточность нижних конечностей − 165(34,0%), недостаточность клапанного аппарата сердца

− 15(3,0%), уплощение свода стопы (плоскостопие различной степени выраженности) − 39(8,0%), нарушение сердечного ритма − 78(16,0%), состояние после тонзил − 54(11,0%), флебэктомии − 29(6,0%) и герниопластики −19(4,0%).

При анализе соматической патологии выявлено, что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний.

М.А. Стрижакова (2001) и Е.И. Колесникова (2006) считают, что неоднократное проведение любых внутриматочных вмешательств являются отягощающим фактором возникновения ПТО (учитывая, что во время операции хирургом производится значительное смещение матки книзу) [50,116].

Таким образом, перед хирургическим этапом лечения ПТО выявлено:

− все пациентки имели показания к хирургическому лечению ПТО,

обусловленные клиническими проявлениями и анатомофункциональными нарушениями тазового дна, снижающими качество жизни;

− данные акушерско-гинекологического анамнеза свидетельствовали о высоком уровне родового травматизма: почти у половыны женщин данной группы − 228(47,0%) роды сопровождались травмой мягких родовых путей. А 2/3 пациенток − 368(67,0%) рожали через естественные родовые пути два и более раз. Кроме того более половине женщин данной группы проводились различные внутриматочные манипуляции, которые сопровождались обязательным расширением цервикального канала и подтягиванием матки книзу;

− большая часть женщин 371(8,0%) имели ПТО 3 и 4 степени тяжести, среди которых 146(30,0%) имели апикальную форму пролапса (неполное и полное выпадение матки, переднее и заднее энтероцеле, синдром релаксации тазового дна). Это, по мнению Т.Ю. Смольновой и соавт. (2009) является результатом

103

вовлечения в патологический процесс стромально-мышечного компонента,

зависит от тяжести проявлений синдрома ДСТ на экстрагенитальном уровне и тазового комплекса, которые неизбежно ведут к высокому числу рецидивов заболевания [7,106], требует ранней хирургической коррекции, не дожидаясь вторичных изменений;

−системная недостаточность соединительной ткани (хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, грыжи различной локализации, уплощение свода стопы, тонзилэктомия) была выявлена у 355(73,0%) женщин, что также свидетельствовало о высоком риске развития ПТО на системном уровне у данной категории пациенток;

−у 141(29,0%) женщин констатированы заболевания (кашель, запоры),

сопровождающиеся хроническим повышением внутрибрюшного давления, что также создаёт предпосылки как для возникновения ПТО, прогрессии заболевания,

так и для развития рецидива.

В зависимости от степени ПТО, анатомической и функциональной (мочевой,

анальной и сексуальной) дисфункции, сочетанной генитальной патологии и плана оперативного лечения нами использовались различные хирургические методики,

позволяющие решать следующие задачи:

−формирование и обеспечение нормальных анатомических и физиологических взаимоотношений органов малого таза;

−коррекция функциональных расстройств мочевого пузыря и уретры:

устранение гипермобильности уретры и ликвидация стрессового недержания мочи (СНМ);

− возможности проведения интраоперационо одномоментно коррекцию всех дефектов тазового дна (апикальных, передних, дистальных) при сохранении длины влагалища, что является важным аспектом в профилактике рецидива пролапса;

длины влагалища, что является важным аспектом в профилактике рецидива пролапса;

104

− при использовании хирургической техники, связанной с использованием синтетических митериалов, интраоперационно проводить мероприятия по профилактике Mesh-ассоциированных осложнений (эрозии, экструзии,

диспареуния и т.д.), в особенности у пациенток репродуктивного возраста;

−проведение надёжной и адекватной профилактики постгистерэктомического энтероцеле при необходимости проведения радикального объёма операции;

−максимально бережное выполнение диссекции тканей влагалища, избегая излишней их травматизации и истончения, что позволит обеспечить оптимально гладкое течение послеоперационного периода и снизить риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

В свою очередь выбор метода и объема оперативного пособия определялся

индивидуально и зависел от :

−возраста пациентки

−сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии

−степени выраженности ДСТ

−вида и степени тяжести дисфункции тазовых органов

−вида ПТО (опущение и релаксация средней и нижней 1/3 влагалища и тела промежности, апикальный пролапс, постгистерэктомическое энтероцеле, рецидив пролапса). Для осуществления хирургических задач в лечении ПТО нами использовались различные хирургические методики. В 95,6% случаях операцию заканчивали проведением перинеолеваторопластики у пациенток с диастазом

mm.Levatori ani и несостоятельностью мышц тазового дна с целью

восстановления не только фасциальных дефектов, но и мышц промежности (3-й

уровень поддержки).

105

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА У ПАЦИЕНТОК

4.1. Морфологическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом тазовых органов и без пролапса

У каждой пациентки в ходе операции был взят материал ткани передней и задней стенки влагалища. В ходе морфологического исследования установлено отсутствие различий в строении передней и задней стенки влагалища. Учитывая,

что возрастные особенности влияют на состояние тканей, все пациентки Ia и Iб

подгрупп были соответственно возрасту разделены на подгруппы Ia1 и Iб1

(репродуктивный возраст от 25 до 45 лет), Ia2 и Iб2 (перименопаузальный период

– от 46 до 55 лет), Ia3 и Iб3 (постменопаузальный период от 56 до 78 лет), что отражено в таблице 4.1.1.

Таблица 4.1.1

Распределение обследованных женщин I группы по возрасту и наличию пролапса

Как видно из приведенных данных пациентки обеих клинических групп были идентичны по возрасту.

В морфологической структуре стенки влагалища в зависимости от возраста пациенток определялись различия. Так, стенка влагалища женщин без пролапса из группы репродуктивного Iб1 и перименопаузального возраста Iб2 была покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, в подлежащей строме определялись сосуды, а также компактные соединительнотканные

106

Рисунок 4.1.1 Эластические волокна вагинальной стенки без ПТО репродуктивного и перименопаузального возраста (окраска ярко синего цвета). Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Увел. 200 х

В группе постменопаузального возраста (Iб3) обращало на себя внимание

появление атрофических изменений многослойного плоского эпителия и

умеренное фиброзирование подлежащей стромы, а также утолщение стенок

сосудов (рис. 4.1.2).

Рисунок 4.1.2 Фрагментированные эластические волокна вагинальной стенки (с пролапсом тазовых органов) (окраска ярко синего цвета). Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Увел. 200 х

Особенностью женщин с ПТО было наличие в подлежащей строме более

фиброзированной соединительной ткани, причем в группе репродуктивного и

перименопаузального возраста с ПГ Ia1 и Ia2 также выявлялось венозное

полнокровие и лимфостаз, причём, чем выше степень ПТО, тем более выражены

были данные изменения. Таким образом, стенка влагалища женщин с пролапсом

107

характеризовалась наличием более рыхлой стромы, с высоким содержанием

соединительнотканных волокон и признаками венозного полнокровия

илимфостаза.

4.2.Иммуногистохимическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом гениталий и без пролапса

Сцелью изучения эластического компонента стенки влагалища были проведены гистохимические реакции на определение эластических волокон

(окрашивание по Вейгерту). Результаты иммуногистохимической (ИГХ) реакции для исследуемых антител оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток, причем отдельно оценивались эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелий сосудов и строма, если продукт реакции выявлялся в указанных выше структурах. Оценку интенсивности реакции проводили по 6-ти балльной системе: 2 балла – до 20,0% окрашенных клеток; 4

балла – от 20,0 до 40,0% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40,0%

окрашенныхклеток.

Вгруппе контроля Iб эластические волокна определялись в стенке сосудов

ив строме стенки влагалища, с накоплением эластических волокон особенно в подэпителиальном пространстве. Однако в разных возрастных группах отмечались следующие особенности: в группе репродуктивного возраста Iб1

эластические волокна были значительно выражены, несколько меньше их отмечалось в группе перименопаузального и постменопаузального возраста (Iб2 и Iб3). В исследуемой группе с ПТО (Ia) эластические волокна были выражены меньше, более того, определялась их фрагментация, интенсивность которой определялась возрастным периодам. Так, в группе репродуктивного возраста

(Ia1) отмечалось умеренное содержание эластических волокон, однако же большинство из них были фрагментированы. В группе пациенток перименопаузального возраста с ПГ (Ia2) эластический каркас выражен незначительно, а присутствующие в подэпителиальном слое эластические

волокна также имели фрагментированную структуру. В группе

108

постменопаузального возраста (Ia3) у большинства пациенток эластические волокна определялись только лишь в стенке сосудов (табл. 4.2.1).

Таблица 4.2.1

Содержание эластических волокон в стенке влагалища у исследуемых групп пациентов.

Примечание: * +/ − оценка интенсивности окрашивания эластических волокон В результате проведенного морфологического исследования были отобраны

168 блоков от 168 пациенток для проведения ИГХ реакций. Пациенты были также разделены на основную и контрольную группу. Реакции были проведены на 1680

срезах.

Иммуногистохимическая характеристика эластогенеза – исследование

фибулина-5 (FBLN-5) и LOXL-1

Фибулин-5 (FBLN5) и LOXL-1- матриксные белки, которые играют,

согласно данным литературы, ведущую роль в синтезе и объединении эластического волокна [174,204,226,294,331]. Активность экспрессии белков находится в зависимости от активности эластолитических ферментов-

матриксных протеаз - ММP-2,-9. В наших исследованиях FBLN5 выявляли в виде коричневого окрашивания цитоплазмы фибробластов, эндотелия сосудов, в

экстрацеллюлярном матриксе и в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия.

109

Определено, что в группе женщин с ПТО окрашивание FBLN5 менее интенсивное, чем в группе контроля (рисунок 4.2.4 -а,-б). При этом отмечалась общая тенденция к снижению уровней экспрессии маркера (p<0,001) с

достижением максимального уменьшения в постменопаузальном возрасте

(р<0,05) [рисунки 4.2.1; 4.2.2; 4.2.3; .4.2.5; 4.2.7].

Рисунок 4.2.1 Иммуногистохимическое исследование FBLN5 в стенке влагалища Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,001; ECM − экстрацеллюлярный матрикс ; фбл. − фибробласты

По резульатам сравнительного анализа основной группы с контрольной,

отмечено, что в группе женщин с ПТО окрашивание антителом к FBLN5 менее интенсивное, чем в группе контроля (р<0,05), что отражено на рисунках 4.2.4-а,-

б; 4.2.6.-а-б; 4.2.10-а,-б.

LOXL-1 также локализовался в фибробластах, эндотелии сосудов,

экстрацеллюлярном матриксе (ECM) и в клетках многослойного плоского эпителия в виде коричневого цитоплазматического окрашивания. В группе женщин с ПТО окрашивание антителом к лизилоксидазе менее интенсивное, чем в группе контроля (рисунок 4.2.4-в,-г). Уровень экспрессии LOXL-1 в цитоплазме основной группы выявлялся также ниже, чем в группе контроля (р<0,05) [рис.

4.2.2]. Выявлено, что экспрессия LOXL-1 в цитоплазме эндотелия женщин постменопаузального возраста (рисунок 4.2.5) выше при пролапсе (Ia3), чем в группе сравнения (Iб3), тогда как в группах репродуктивного (Ia1) и

перименопаузального (Ia2) возраста с ПТО маркер обнаруживался в меньшем количестве (р<0,05) [рисунки 4.2.3; 4.2.4; 4.2.6-а,-б]. Данный факт может

110

свидетельствовать о том, что лишь в эндотелии сосудов вагинальной стенки при

возрастной тканевой гипоксии вагинальной стенки, LOXL-1 компенсаторно, в

ответ на гипоксию увеличивал свою экспрессию.

Рис. 4.2.2 Иммуногистохимическое исследование LOXL-1 в стенке влагалища Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,05; фбл.− фибробласты; ECM − экстрацеллюлярный матрикс

В репродуктивном возрасте женщин без пролапса нами наблюдалась одинаково высокая экспрессия FBLN5 (5,4 баллов) во всех элементах

вагинальной стенки: эпителии, эндотелии, фбл., ECM. В группе же с ПТО того же

возрастного периода (Ia1) снижение FBLN5 также отмечено во всех элементах,

однако наиболее значимое снижение FBLN5 отмечено в ECM (2,5 баллов)

(p<0,05) [Рисунок 4.2.3].

Рисунок 4.2.3 Иммуногистохимическое исследование FBLN5 и LOXL-1 в стенке влагалища (репродуктивный возраст)

Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,05; фбл. − фибробласты; ECM − экстрацеллюлярный матрикс