Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
10
Добавлен:
15.04.2023
Размер:
3.95 Mб
Скачать

101

Пациентки III клинической группы имели различные степени ПТО, которые отражены в таблице 3.3.8. Многочисленными исследованими доказана роль ДСТ в развити ПТО [20,108].

Таблица 3.3.8

Различные формы проявления пролапса тазовых органов

Формы проявления

IIIa (n=190)

IIIб (n=140)

IIIв (n=156)

Итого(n=486)

ПТО

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Стрессовое

 

 

 

 

 

 

 

 

недержание

 

 

 

 

 

 

 

 

мочи

56

29,4 ***

54

38,3

29

18,8***

139

28,8

Цистоцеле

 

 

 

 

 

 

 

 

(преобладание)

182

96

131

93,6

137

87,5

450

92,6

Опущение матки и

 

 

 

 

 

 

 

 

стенок

 

 

 

 

 

 

 

 

влагалища II

 

 

 

 

 

 

 

 

степени

56

29,4 ***

51

36,2***

29

18,8

136

29,8

Опущение матки и

 

 

 

 

 

 

 

 

стенок влагалища III

 

 

 

 

 

 

 

 

степени

124

65,1

80

57,5

93

59,4

297

61,1

Опущение матки и

 

 

 

 

 

 

 

 

стенок влагалища IV

 

 

 

 

 

 

 

 

степени (POPQ)

26

13,4*

3

2,1

15

9,4 ***

44

9,1

Элонгация шейки

 

 

 

 

 

 

 

 

матки

127

66,7

78

55,3

68

43,8

273

57,1

 

Ректоцеле

 

 

 

 

 

 

 

 

(преобладание)

34

17,9

48

34,3

54

34,6

136

17,3

Несостоятельностьм

 

 

 

 

 

 

 

 

ышц

 

 

 

 

 

 

 

 

тазового дна

168

88,3

119

85,1

137

87,5

413

85

Постгистерэктомиче

 

 

 

 

 

 

 

 

ское энтероцеле

11

5,6

24

17*

29

18,7**

54

11,1

 

Рецидив после

 

 

 

 

 

 

 

 

манчестерской

 

 

 

 

 

 

 

 

операции, пластики

6

3,2

9

6,4*

11

7,3**

26

5,4

Примечание:* − различия показателей достоверны (р <0,05) при сравнении IIIa и IIIб подгрупп; ** − различия показателей достоверны (р <0,05) при сравнении IIIa и IIIв подгрупп; *** − различия показателей достоверны (р<0,05)при сравнении IIIб и IIIв подгрупп.

Cравнительный анализ массы новорожденных показал, что роды плодом,

превышающим 4000 г, имели 94(19,3%) женщины, тогда как в общей популяции этот показатель колебался в пределах 7,7%-10,0%. [112]. Достоверных различий данного показателя в подгруппах отмечено не было (p<0,05).

102

Нами установлено, что 355(73,0%) женщин страдали системной недостаточностью соединительной ткани, проявившейся в таких заболеваниях и состояниях как сколиоз − 16(8,0%), хроническая венозная недостаточность нижних конечностей − 165(34,0%), недостаточность клапанного аппарата сердца

− 15(3,0%), уплощение свода стопы (плоскостопие различной степени выраженности) − 39(8,0%), нарушение сердечного ритма − 78(16,0%), состояние после тонзил − 54(11,0%), флебэктомии − 29(6,0%) и герниопластики −19(4,0%).

При анализе соматической патологии выявлено, что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний.

М.А. Стрижакова (2001) и Е.И. Колесникова (2006) считают, что неоднократное проведение любых внутриматочных вмешательств являются отягощающим фактором возникновения ПТО (учитывая, что во время операции хирургом производится значительное смещение матки книзу) [50,116].

Таким образом, перед хирургическим этапом лечения ПТО выявлено:

− все пациентки имели показания к хирургическому лечению ПТО,

обусловленные клиническими проявлениями и анатомофункциональными нарушениями тазового дна, снижающими качество жизни;

− данные акушерско-гинекологического анамнеза свидетельствовали о высоком уровне родового травматизма: почти у половыны женщин данной группы − 228(47,0%) роды сопровождались травмой мягких родовых путей. А 2/3 пациенток − 368(67,0%) рожали через естественные родовые пути два и более раз. Кроме того более половине женщин данной группы проводились различные внутриматочные манипуляции, которые сопровождались обязательным расширением цервикального канала и подтягиванием матки книзу;

− большая часть женщин 371(8,0%) имели ПТО 3 и 4 степени тяжести, среди которых 146(30,0%) имели апикальную форму пролапса (неполное и полное выпадение матки, переднее и заднее энтероцеле, синдром релаксации тазового дна). Это, по мнению Т.Ю. Смольновой и соавт. (2009) является результатом

103

вовлечения в патологический процесс стромально-мышечного компонента,

зависит от тяжести проявлений синдрома ДСТ на экстрагенитальном уровне и тазового комплекса, которые неизбежно ведут к высокому числу рецидивов заболевания [7,106], требует ранней хирургической коррекции, не дожидаясь вторичных изменений;

системная недостаточность соединительной ткани (хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, грыжи различной локализации, уплощение свода стопы, тонзилэктомия) была выявлена у 355(73,0%) женщин, что также свидетельствовало о высоком риске развития ПТО на системном уровне у данной категории пациенток;

у 141(29,0%) женщин констатированы заболевания (кашель, запоры),

сопровождающиеся хроническим повышением внутрибрюшного давления, что также создаёт предпосылки как для возникновения ПТО, прогрессии заболевания,

так и для развития рецидива.

В зависимости от степени ПТО, анатомической и функциональной (мочевой,

анальной и сексуальной) дисфункции, сочетанной генитальной патологии и плана оперативного лечения нами использовались различные хирургические методики,

позволяющие решать следующие задачи:

формирование и обеспечение нормальных анатомических и физиологических взаимоотношений органов малого таза;

коррекция функциональных расстройств мочевого пузыря и уретры:

устранение гипермобильности уретры и ликвидация стрессового недержания мочи (СНМ);

− возможности проведения интраоперационо одномоментно коррекцию всех дефектов тазового дна (апикальных, передних, дистальных) при сохранении длины влагалища, что является важным аспектом в профилактике рецидива пролапса;

длины влагалища, что является важным аспектом в профилактике рецидива пролапса;

104

− при использовании хирургической техники, связанной с использованием синтетических митериалов, интраоперационно проводить мероприятия по профилактике Mesh-ассоциированных осложнений (эрозии, экструзии,

диспареуния и т.д.), в особенности у пациенток репродуктивного возраста;

проведение надёжной и адекватной профилактики постгистерэктомического энтероцеле при необходимости проведения радикального объёма операции;

максимально бережное выполнение диссекции тканей влагалища, избегая излишней их травматизации и истончения, что позволит обеспечить оптимально гладкое течение послеоперационного периода и снизить риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

В свою очередь выбор метода и объема оперативного пособия определялся

индивидуально и зависел от :

возраста пациентки

сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии

степени выраженности ДСТ

вида и степени тяжести дисфункции тазовых органов

вида ПТО (опущение и релаксация средней и нижней 1/3 влагалища и тела промежности, апикальный пролапс, постгистерэктомическое энтероцеле, рецидив пролапса). Для осуществления хирургических задач в лечении ПТО нами использовались различные хирургические методики. В 95,6% случаях операцию заканчивали проведением перинеолеваторопластики у пациенток с диастазом

mm.Levatori ani и несостоятельностью мышц тазового дна с целью

восстановления не только фасциальных дефектов, но и мышц промежности (3-й

уровень поддержки).

105

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА У ПАЦИЕНТОК

4.1. Морфологическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом тазовых органов и без пролапса

У каждой пациентки в ходе операции был взят материал ткани передней и задней стенки влагалища. В ходе морфологического исследования установлено отсутствие различий в строении передней и задней стенки влагалища. Учитывая,

что возрастные особенности влияют на состояние тканей, все пациентки Ia и Iб

подгрупп были соответственно возрасту разделены на подгруппы Ia1 и Iб1

(репродуктивный возраст от 25 до 45 лет), Ia2 и Iб2 (перименопаузальный период

– от 46 до 55 лет), Ia3 и Iб3 (постменопаузальный период от 56 до 78 лет), что отражено в таблице 4.1.1.

Таблица 4.1.1

Распределение обследованных женщин I группы по возрасту и наличию пролапса

Группа

Репродуктивны

Перименопаузальн

Постменопаузальн

 

Всего

обследованны

й возраст

ый возраст

ый возраст

(n=168)

х

(25-45)

 

(46-55)

 

(56-78)

 

 

 

 

n

%

n

 

%

n

 

%

n

 

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основная

28

34 ,5%

24

 

31,0 %

28

 

34,5%

80

 

48,0%

подруппа (Ia)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Контрольная

30

34,5%

30

 

34,5%

28

 

31,0%

88

 

52,4%

подгруппа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Iб)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Как видно из приведенных данных пациентки обеих клинических групп были идентичны по возрасту.

В морфологической структуре стенки влагалища в зависимости от возраста пациенток определялись различия. Так, стенка влагалища женщин без пролапса из группы репродуктивного Iб1 и перименопаузального возраста Iб2 была покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, в подлежащей строме определялись сосуды, а также компактные соединительнотканные

106

волокна,

фибробласты,

единичные

гистиоциты

(рисунок

4.1.1).

Рисунок 4.1.1 Эластические волокна вагинальной стенки без ПТО репродуктивного и перименопаузального возраста (окраска ярко синего цвета). Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Увел. 200 х

В группе постменопаузального возраста (Iб3) обращало на себя внимание

появление атрофических изменений многослойного плоского эпителия и

умеренное фиброзирование подлежащей стромы, а также утолщение стенок

сосудов (рис. 4.1.2).

Рисунок 4.1.2 Фрагментированные эластические волокна вагинальной стенки (с пролапсом тазовых органов) (окраска ярко синего цвета). Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Увел. 200 х

Особенностью женщин с ПТО было наличие в подлежащей строме более

фиброзированной соединительной ткани, причем в группе репродуктивного и

перименопаузального возраста с ПГ Ia1 и Ia2 также выявлялось венозное

полнокровие и лимфостаз, причём, чем выше степень ПТО, тем более выражены

были данные изменения. Таким образом, стенка влагалища женщин с пролапсом

107

характеризовалась наличием более рыхлой стромы, с высоким содержанием

соединительнотканных волокон и признаками венозного полнокровия

илимфостаза.

4.2.Иммуногистохимическая характеристика строения стенки влагалища пациенток с пролапсом гениталий и без пролапса

Сцелью изучения эластического компонента стенки влагалища были проведены гистохимические реакции на определение эластических волокон

(окрашивание по Вейгерту). Результаты иммуногистохимической (ИГХ) реакции для исследуемых антител оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток, причем отдельно оценивались эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелий сосудов и строма, если продукт реакции выявлялся в указанных выше структурах. Оценку интенсивности реакции проводили по 6-ти балльной системе: 2 балла – до 20,0% окрашенных клеток; 4

балла – от 20,0 до 40,0% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40,0%

окрашенныхклеток.

Вгруппе контроля Iб эластические волокна определялись в стенке сосудов

ив строме стенки влагалища, с накоплением эластических волокон особенно в подэпителиальном пространстве. Однако в разных возрастных группах отмечались следующие особенности: в группе репродуктивного возраста Iб1

эластические волокна были значительно выражены, несколько меньше их отмечалось в группе перименопаузального и постменопаузального возраста (Iб2 и Iб3). В исследуемой группе с ПТО (Ia) эластические волокна были выражены меньше, более того, определялась их фрагментация, интенсивность которой определялась возрастным периодам. Так, в группе репродуктивного возраста

(Ia1) отмечалось умеренное содержание эластических волокон, однако же большинство из них были фрагментированы. В группе пациенток перименопаузального возраста с ПГ (Ia2) эластический каркас выражен незначительно, а присутствующие в подэпителиальном слое эластические

волокна также имели фрагментированную структуру. В группе

108

постменопаузального возраста (Ia3) у большинства пациенток эластические волокна определялись только лишь в стенке сосудов (табл. 4.2.1).

Таблица 4.2.1

Содержание эластических волокон в стенке влагалища у исследуемых групп пациентов.

Группы пациентов

Пролапс гениталий (Ia)

Контроль (Iб)

 

 

 

 

 

 

Эластические волокна

Эластические волокна

 

 

 

 

 

 

Количество

фрагментация

количество

фрагментация

 

 

 

 

 

Репродуктивный

*++

+

+++

-

возраст

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перименопаузальный

+

+

++

-

возраст

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Постменопаузальный

+\-

+

++

-

возраст

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: * +/ − оценка интенсивности окрашивания эластических волокон В результате проведенного морфологического исследования были отобраны

168 блоков от 168 пациенток для проведения ИГХ реакций. Пациенты были также разделены на основную и контрольную группу. Реакции были проведены на 1680

срезах.

Иммуногистохимическая характеристика эластогенеза – исследование

фибулина-5 (FBLN-5) и LOXL-1

Фибулин-5 (FBLN5) и LOXL-1- матриксные белки, которые играют,

согласно данным литературы, ведущую роль в синтезе и объединении эластического волокна [174,204,226,294,331]. Активность экспрессии белков находится в зависимости от активности эластолитических ферментов-

матриксных протеаз - ММP-2,-9. В наших исследованиях FBLN5 выявляли в виде коричневого окрашивания цитоплазмы фибробластов, эндотелия сосудов, в

экстрацеллюлярном матриксе и в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия.

109

Определено, что в группе женщин с ПТО окрашивание FBLN5 менее интенсивное, чем в группе контроля (рисунок 4.2.4 -а,-б). При этом отмечалась общая тенденция к снижению уровней экспрессии маркера (p<0,001) с

достижением максимального уменьшения в постменопаузальном возрасте

(р<0,05) [рисунки 4.2.1; 4.2.2; 4.2.3; .4.2.5; 4.2.7].

Рисунок 4.2.1 Иммуногистохимическое исследование FBLN5 в стенке влагалища Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,001; ECM − экстрацеллюлярный матрикс ; фбл. − фибробласты

По резульатам сравнительного анализа основной группы с контрольной,

отмечено, что в группе женщин с ПТО окрашивание антителом к FBLN5 менее интенсивное, чем в группе контроля (р<0,05), что отражено на рисунках 4.2.4-а,-

б; 4.2.6.-а-б; 4.2.10-а,-б.

LOXL-1 также локализовался в фибробластах, эндотелии сосудов,

экстрацеллюлярном матриксе (ECM) и в клетках многослойного плоского эпителия в виде коричневого цитоплазматического окрашивания. В группе женщин с ПТО окрашивание антителом к лизилоксидазе менее интенсивное, чем в группе контроля (рисунок 4.2.4-в,-г). Уровень экспрессии LOXL-1 в цитоплазме основной группы выявлялся также ниже, чем в группе контроля (р<0,05) [рис.

4.2.2]. Выявлено, что экспрессия LOXL-1 в цитоплазме эндотелия женщин постменопаузального возраста (рисунок 4.2.5) выше при пролапсе (Ia3), чем в группе сравнения (Iб3), тогда как в группах репродуктивного (Ia1) и

перименопаузального (Ia2) возраста с ПТО маркер обнаруживался в меньшем количестве (р<0,05) [рисунки 4.2.3; 4.2.4; 4.2.6-а,-б]. Данный факт может

110

свидетельствовать о том, что лишь в эндотелии сосудов вагинальной стенки при

возрастной тканевой гипоксии вагинальной стенки, LOXL-1 компенсаторно, в

ответ на гипоксию увеличивал свою экспрессию.

Рис. 4.2.2 Иммуногистохимическое исследование LOXL-1 в стенке влагалища Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,05; фбл.− фибробласты; ECM − экстрацеллюлярный матрикс

В репродуктивном возрасте женщин без пролапса нами наблюдалась одинаково высокая экспрессия FBLN5 (5,4 баллов) во всех элементах

вагинальной стенки: эпителии, эндотелии, фбл., ECM. В группе же с ПТО того же

возрастного периода (Ia1) снижение FBLN5 также отмечено во всех элементах,

однако наиболее значимое снижение FBLN5 отмечено в ECM (2,5 баллов)

(p<0,05) [Рисунок 4.2.3].

Рисунок 4.2.3 Иммуногистохимическое исследование FBLN5 и LOXL-1 в стенке влагалища (репродуктивный возраст)

Примечание: * − разница показателей достоверна при p<0,05; фбл. − фибробласты; ECM − экстрацеллюлярный матрикс

Соседние файлы в папке диссертации