диссертации / 61

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема пролапса тазовых органов (ПТО),

несмотря на значительное число исследований, посвященных этиопатогенезу,

патофизиологии, клинике, профилактике и лечению этой гинекологической патологии остается актуальной и требует дальнейшего изучения [10,182,203,316].

Частота ПТО среди женского населения может достигать 31−76% [295,307]. ПТО составляет 28−38,9% среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии в России [57]. До настоящего времени самым эффективным методом лечения опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) остаётся хирургический. Однако, многие исследователи отмечают высокую частоту рецидивов после хирургической коррекции дефектов тазового дна (от 10% до 40%) и неудовлетворённость функциональными результатами операций [158, 232,276].

Основными методами хирургической коррекции дисфункции тазового дна

(ДТД) на сегодняшний день являются лапароскопическая/лапаротомная сакрокольпопексия и различные виды влагалищных операций с использованием как аутотканей, так и синтетических материалов, полностью замещающих фасциально-мышечные компоненты тазового дна [139,232,278,305,322].

Однако, до настоящего времени отсутствует чёткий алгоритм тактики хирурга по регламентированию оперативного вмешательства в cоответствии с клиническими критериями заболевания, а также целесообразности и обоснования применения синтетических имплантатов и необходимости в дополнительном усилении дефектов тазового дна при их установке.

ПТО относится к мультифакторным заболеваниям (болезни с наследственной предрасположенностью), которые развиваются при взаимодействии множества генетических особенностей и факторов окружающей среды. Как известно,

основой внутривидовой изменчивости является генный полиморфизм. Наиболее часто встречающимся типом генетического полиморфизма является полиморфизм одиночных нуклеотидов (SNP) [284]. Работы ряда авторов (K. Allen-Brady, P.1., Norton, et al. 2009,) подтверждают наличие полиморфных вариантов на хромосоме

8

9q21, предрасполагающих к развитию ПТО и дисфункции тазового дна.

Генетически обусловленные особенности биосинтеза соединительной ткани (СТ)

определяют как индивидуальную предрасположенность к развитию ПТО, так и различный характер течения заболевания у женщин, имеющих одинаковые внешние факторы (роды через естественные родовые пути, в том числе и сопровождающиеся травмой мягких родовых путей) также позволяют объяснить причину развития ПТО у нерожавших женщин [132, 156,258,319].

До настоящего времени отсутствует комплексный подход к изучению взаимосвязи клинических, молекулярно-генетических и иммуногистохимических основ заболевания, знания которых во многом позволят разработать комплекс лечебно-диагностических меропиятий от диагностики и прогнозирования развития доклинических форм ПТО, выбора клинической тактики при решении вопроса о характере родоразрешения, методики хирургического лечения пролапса до возможной специфической (рекомбинантной) терапии с целью уменьшения риска возникновения ПТО и профилактики как прогрессирования заболевания,

так и развития тяжёлых форм дисфункции тазового дна. Всё выше изложенное и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Комплексное изучение взаимосвязи клинических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических аспектов развития ПТО и дисфункции тазового дна для прогнозирования, своевременной профилактики, патогенетически обоснованной хирургической коррекции дефектов тазового дна и повышения качества жизни.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые иммуногистохимические (FBLN5,LOXL-1,

ММP-2 и ММP-9) маркеры патологии синтеза эластического волокна, что является критерием высокого риска развития как первичного пролапса тазовых органов (ПТО)так и развития рецидива заболевания у женщин различных возрастных групп.

9

2.Установить ассоциации как индивидуальных SNP, так и множественных генетических вариантов в гене FBLN5 с повышенным риском развития пролапса гениталий.

3.Оценить эффективность использования различных методов хирургического лечения пролапса тазовых органов, с использованием как собственных тканей так

ис использованием сетчатых технологий (Периджи, Аподжи, Элевейт, Монарк,

Миниарк, AMS Ink.) для комплексной коррекции различных дефектов тазового дна в зависимости от уровня их локализации, вида тазовой дисфункции,

сопутствующей генитальной патологии и возраста.

4.Оценить результаты хирургического лечения стрессового недержания мочи

всочетании с пролапсом гениталий с использованием среднеуретрального слинга петлёй Монарк и Миниарк (Monarc AMS Ink, Miniarc AMS Ink).

5. На основании общих клинико-лабораторных, иммуногистохимических и

генетических методов исследования выделить группы риска по развитию пролапса тазовых органов

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведена комплексная оценка иммуногистохимических,

генетических и клинических особенностей развития ПТО с позиций патологии эластогенеза.

Впервые изучены генетически детерминированные процессы патологии синтеза эластического волокна соединительной ткани структур тазового дна.

Показана значимость активности ферменотов FBLN5, LOXL-1, MMP-2,-9, ТIMP2

в соответствующих компонентах соединительной ткани: эпителии, эндотелии сосудов, экстрацелюлярном матриксе, фибробластах при различной степени ПТО.

Впервые показана значимость ассоциации полиморфных вариантов гена

FBLN5 с развитием ПТО у женщин с травмой мягких родовых путей в анамнезе.

Получены новые данные о ПТО, позволяющие обосновать принципы ранней диагностики доклинических форм ПТО, разработать критерии риска по развитию генитального пролапса. Полученные новые данные позволят также обосновать в+6--ыбор метода хирургического лечения, а именно, определение показаний к

10

применению синтетических систем, основанных на технологии TVM c целью укрепления или замещения дефектов различных отделов тазового дна и профилактике его дисфункции, снижения таким образом риска развития рецидива заболевания.

На основании полученных результатов хирургического лечения пролапса гениталий доказана высокая эффективность и безопасность использования сетчатых имплантатов последнего поколения Элевейт (Elevate anterior, posterior AMS Ink.) [бестроакарных], особенно у пациенток молодого возраста с сопутствующей дисплазией соединительной ткани. У пациенток же постменопаузального возраста, с отягощенным соматическим анамнезом,

применение систем последнего поколения позволяет произвести органосохраняющий объем оперативного вмешательства, что сокращает общее время операции.

Практическая значимость

Определены новые клинико-лабораторные показатели скрининга женщин по выявлению групп риска развития и прогрессирования ПТО. Выявлено что генетический статус, определяемый носительством рисковых аллелей гена

FBLN5, может свидетельствовать о патологии синтеза эластического волокна и,

возможно, обусловливать предрасположенность к высокому риску развития ПТО

вотносительно молодом возрасте, особенно у женщин с травмами родовых путей

ванамнезе. В более сложных случаях прогнозирования развития ПТО генетическое исследование возможно сочетать с исследованием активности

FBLN5 и MMP-9 в ткани влагалища, что является дополнением к генетическому исследованию в диагностике доклинических форм пролапса гениталий.

Определено, что применение MESH-технологий последнего поколения повышает возможность проведения органосохраняющих операций, что сокращает время оперативного вмешательства и имеет большое значение как для пациенток пременопаузального возраста, так и для соматически отягощенной категории пациенток периода постменопаузы. Применение бестроакарных систем повышает долгосрочную эффективность от операции.