диссертации / 49

61

Таким образом, нами установлено, что повышенный уровень фибриногена и укорочение времени ретракции сгустка значительно чаще выявлялись у пациенток с преэклампсией, как с чистой, так и с сочетанной.

В нашем исследовании не отмечено достоверной разницы при исследовании уровней фибриногена в основной группе и группе сравнения (р <0.05). Однако при сравнении данного показателя в группах с наличием и отсутствием сопутствующей сосудистой патологии, выявлено статистически достоверное различие. В то же время у беременных с нормально протекающей беременностью (3 группа) отклонений в показателях коагулограммы нами не выявлено.

Беременным, поступавшим в стационар с диагнозом «преэклампсия»,

проводилось лечение, включающее магнезиальную, седативную,

спазмолитическую, антигипертензивную, антиагрегантную, антианемическую и инфузионную терапию, лечение, направленное на улучшение функционального состояния плода, профилактику РДС. Однако отсутствие четких критериев оценки тяжести преэклампсии и прогноза в отношении дальнейшего развития заболевания не во всех случаях сопровождалось адекватной оценкой тяжести преэклампсии и, как следствие, проведением своевременных мероприятий.

2.2. Методы исследования Все беременные после изучения анамнеза, проведения общего и специального

акушерского обследования клинически обследованы с применением дополнительных методов исследования (УЗИ, КТГ, доплерометрия,

лабораторные методы исследования и др.). Лабораторные методы обследования включали клинический анализ крови с определением ВСК, общий анализ мочи,

определение суточной экскреции мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, биохимический анализ крови (с опрделением общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, уровня щелочной

62

фосфатазы), коагулограмму (показатели уровня фибриногена, ретракции сгустка,

наличия РКФМ, тромбинового времени, МНО).

После клинического обследования были исследованы некоторые показатели состояния аутоиммунитета (выбор а-АТ проведен с учетом наиболее изученных звеньев патогенеза преэклампсии), эндогенной интоксикации, функционального состояния почек, внутриутробного состояния плода. Все исследования проводили в динамике.

Учитывая доказанные, наиболее значимые звенья патогенеза преэклампсии, а

также имеющиеся знания об органах-мишенях патологического процесса,

выбранные в исследовании определяемые специальным методом аутоантитела включали: а-АТ к двуспиральной ДНК (показатель ауторегуляции процессов апоптоза), а-АТ к антигенам мембран тромбоцитов (TrM-001-15; TrM-015-12),

а-АТ к растворимым и мембранным антигенам почек (KiM-05-300, KiS-07-120),

гепатотропные ауто-АТ (HMMP).

Всего проведено 1748 исследований. Как было сказано выше, все исследования проводили в динамике в сроки от 24 до 39 недель.

У всех беременных с помощью специализированных тест-наборов (ЭЛИ-

Тесты производства МИЦ «Иммункулус», Москва) определяли сывороточное содержание а-АТ класса IgG к двуспиральной ДНК, двум антигенам мембран тромбоцитов (TrM-001-15; TrM-015-12), двум антигенам почек (KiM-05-300, KiS- 07-120) и антигену митохондрий печени (НММР), используя стандартный метод твердофазного ИФА [18]. Определение уровня аутоантител в биопробе проводилось спектрофотометрически в единицах оптической плотности (опт. ед.)

и сопоставлялось в % с реакцией контрольной сыворотки. Реакция контрольной сыворотки (КС) - показатель нормальной иммунореактивности – среднее значение соответствует нулевой отметке спектрофотометра и принято за 100%.

Абсолютные количественные значения КС в ед. опт. плотности могут быть различны для разных классов, исследуемых аутоантител, однако относительные процентные соотношения содержания аутоантител в исследуемой сыворотке и в

63

контрольной сыворотке в норме представлены в диапазоне 80 — 120 % от реакции КС [2, 3, 7, 8]. Регистрация результатов цветовой ИФА – реакции производилась с помощью фотометра вертикального сканирования (ИФА -

ридера); интенсивность реакции была прямо пропорциональна количеству специфических антител в биопробе.

2.3. Статистическая обработка данных результатов исследований Для проведения статистической оценки результатов исследования применяли

метод Стьюдента-Фишера для небольшого числа наблюдений. Для каждой исследуемой группы составляли вариационный ряд из количества беременных и определяли среднюю арифметическую для данной группы ( M ). Затем вычисляли величину отклонения ( a ) каждого члена вариационного ряда от средней арифметической и квадрат этого отклонения ( a 2 ). Квадраты всех отклонений

суммировали. Зная сумму квадратов отклонений ( a 2 ) и число вариант (n)

определяли среднее квадратичное отклонение ( ) по формуле:

Статистически значимую разницу (t) между средними арифметическими в

опытных и контрольных группах вычисляли по формуле:

где n1 - число членов вариационного ряда в одной группе, n2 - число членов вариационного ряда в другой группе.

Затем сопоставляли полученную в результате вычислений величину ( t ) с

величиной в таблице Стьюдента при данном числе наблюдений.

Если полученный в исследовании результат больше, чем значение для уровня достоверности 0,05 (вероятность 5%), найденное в таблице, то можно отбросить нулевую гипотезу (Н0) и принять альтернативную гипотезу (Н1), т.е. читать разницу средних достоверной. Если же, напротив, полученный при вычислении

64

результат меньше, чем табличный (для n-2 степеней свободы), то нулевую гипотезу нельзя отбросить и, следовательно, разница средних недостоверна.

При проведении корреляционного анализа в настоящем исследовании мы вычисляли коэффициент корреляции, который одним числом дает представление о направлении и силе связи между признаками (явлениями),

пределы его колебаний от 0 до ± 1.

Результаты изучения корреляционной связи представлены двумя способами: o график (диаграмма рассеяния)

o коэффициент корреляции

Проведена оценка направления корреляционной связи (прямая, oбратная), сила корреляционной связи:

o сильная: ±0,7 до ±1

o средняя: ±0,3 до ±0,699 o слабая: 0 до ±0,299

Определение коэффициента корреляции проводилось с помощью метода квад-

ратов (метод Пирсона).

Расчеты выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office, statistika 7. Оформление и хранение материала производили при помощи того же пакета программ на персональном компьютере Asus с процессором Intel Atom N550.

65

Глава 3. УРОВНИ РЕГУЛЯТОРНЫХ АУТОАНТИТЕЛ ПРИ

БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ И НЕОСЛОЖНЕННОЙ

ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ)

3.1. Изменение показателей аутоиммунитета у беременных с преэклампсией

3.1.1. Сравнительный анализ уровней аутоантител при беременности,

осложненной и неосложненной преэклампсией Установлено, что при нормально протекающей беременности уровень

иммуноглобулина G практически не меняется, лишь в 3 триместре происходит некоторое снижение его содержания в плазме, за счет трансплацентарного перехода. В то же время уровень иммуноглобулина М, сниженный в I триместре,

повышается во II и III триместрах. Достоверных различий в уровне Ig A в

динамике беременности большинством исследователей не выявлено [31, 42, 164, 165].

При преэклампсии, по данным некоторых авторов [45, 84], происходит резкое снижение уровня Ig G в плазме и повышение уровня иммуноглобулина М во II и III триместрах беременности, пропорциональное тяжести данного осложнения,

на основании чего рассматривалась возможность использования этих классов иммуноглобулинов с прогностической и диагностической целью.

Однако нами в исследовании выявлена связь преэклампсии с изменением сывороточного содержания аутоантител класса Ig G к определенным антигенам тромбоцитарно-сосудистого звена, почечной и печеночной ткани, к ДНК, а не общим изменением уровня Ig G в плазме. Выбор а-АТ осуществлен с учетом наиболее значимых изученных звеньев патогенеза преэклампсии.

При динамическом исследовании показателей аутоиммунитета в группе беременных с ХАГ, нами получены интересные результаты. Напомним, что данную группу составила 61 беременная с соматической, гинекологической патологией, отягощенным акушерский анамнезом, ввиду чего все обследованные из данной группы имели высокий риск развития преэклампсии. Однако,

преэклампсия развилась в 40,98% случаев. Обследуя данную группу в динамике

66

в сроках от 24 до 39 недель, мы получили следующие результаты. Несмотря на одинаково высокий риск развития преэклампсии, обследованные нами беременные были разделены на 2 подгруппы. В подгруппе 2А нами зафиксированы уровни аутоантител, соответствующие норме. В подгруппе 2Б

уже при первом обследовании уровни аутоантител были достоверно ниже показателей у здоровых беременных. Показатели в подгруппе 2Б были соизмеримы с полученными у пациенток с преэклампсией, однако у части обследованных клинические проявления данного осложнения беременности отсутствовали: не было повышенной прибавки в весе, отеков, гипертензии,

протеинурии. Характерная клиническая картина преэклампсии разворачивалась спустя 2-4 недели после проведенного исследования, тогда же диагноз преэклампсии был окончательно верифицирован.

У пациенток из группы 1 и подгруппы 2Б, особенно низким было содержание а-АТ к ДНК, белкам Trm-0,01, Trm-0,15, Kis-07-120 (табл. 12; диаграмма 7).

Получена достоверная разница в сывороточном содержании аутоантител у беременных с преэклампсией (как с чистой, так и с сочетанной) и в группах с неосложненной преэклампсией беременностью.

67

Таблица 12.

Содержание ряда а-АТ (в%) у пациенток с преэклампсией, с ХАГ и женщин

группы контроля

Примечание: * р <0.05 при сравнении данных группы 1 и подгруппы 2Б с данными группы 3 и подгруппы 2А.

Существенное снижение сывороточного содержания всех определяемых а-АТ было выявлено у 72,7 % (24) обследованных беременных группы 1 и 72 % (18)

беременных группы 2Б, тогда как у 77,8 % (28) беременных группы 2А

содержание а-АТ находилось в пределах нормальных значений (таб. 12,

диаграмма 7). Содержание а-АТ в сыворотке крови беременных контрольной группы находилось в пределах нормы (80-120% от реакции контрольной сыворотки). Полученные нами данные позволили сделать вывод, что в норме показатели сывороточного содержания аутоантител находятся в пределах определенных значений, независимо от наличия либо отсутствия беременности.

Таким образом, наиболее характерной особенностью пациенток как с чистой, так и с сочетанной преэклампсией явилось выраженное снижение сывороточного содержания всех исследовавшихся а-АТ, т.е. поликлональная иммуносупрессия,

что, несомненно, можно использовать с диагностической целью.

68

Диаграмма 7.

Уровни а-АТ в сыворотке крови у пациенток с преэклампсией, с ХАГ и

женщин группы контроля

При сравнении подгрупп 2А и 2Б, у пациенток с сочетанной преэклампсией выявлен достоверно более низкий уровень а-АТ к ДНК и а-АТ маркеров почечной патологии, что также можно использовать с дифференциально-

диагностической целью, к примеру, в случаях стертой или атипичной клинической симптоматики.

В нашем исследовании проведен анализ чувствительности и специфичности предлагаемого метода диагностики (табл. 13, диаграмма 8).

Специфичность (Сп) определяли по формуле:

Сп = 100 х Сꜞ/(Сꜞ+ Fꜞ), где

Сꜞ - количество истинноположительных значений

Fꜞ - количество ложноотрицательных значений Чувствительность (Чв) определяли по формуле:

Чв = 100 х Dꜞ/(Dꜞ+ Eꜞ), где

Dꜞ - количество истинноотрицательных значений

Eꜞ - количество ложноположительных значений

У большинства обследованных пациенток с преэклампсией отмечено снижение уровня а-АТ ниже 55% от реакции контрольной сыворотки. При

69

оценке чувствительности и специфичности получено достоверно высокое количество истинноположительных и истинноотрицательных значений.

Сравнительно с этим количество полученных ложноотрицательных результатов ничтожно мало.

Таблица 13.

Снижение уровня аутоантител в сыворотке крови до 55% и ниже у

беременных с преэклампсией (оценка чувствительности и специфичности)

Примечание: * - результаты обследования всех беременных с ПЭ

** - результаты обследования всех пациенток,

беременность которых не осложнилась ПЭ

70

Оценка чувствительности и специфичности указывает на высокую диагностическую точность верификации преэклампсии при выявлении низких титров аутоантител. При этом наиболее показательным при оценке специфичности явилось определение низких титров а-АТ к ДНК, Kim - 05-300 и Kis - 07-120.

Диаграмма 8.

Снижение уровня аутоантител в сыворотке крови до 55% и ниже у

беременных с преэклампсией

Таким образом, из таблицы 13 и диаграммы 8 видно, что точность диагностики преэклампсии при выявлении низких титров аутоантител в сыворотке крови достаточно высока.

У 91,40% (53) пациенток группы 1 и подгруппы 2Б уровни реакции исследованных сывороток с 3 и более антигенами составляли 55% и менее от реакции контрольной сыворотки (КС) (табл. 14, диаграмма 9). Изолированные низкие урони отдельных аутоантител на фоне неизмененных уровней остальной панели исследуемых показателей нами были отмечены у пациенток с неосложненной преэклампсией беременностью. В то же время у пациенток с преэклампсией отмечалось снижение как минимум 3-х видов аутоантител из представленной панели, причем до достаточно низких значений. Анализируя