диссертации / 49

81

Таблица 19.

Корреляционный анализ между уровнем а-АТ к ДНК и а-АТ к Kim 05-300 у

беременных с тяжелой преэклампсией

Как показано в таблице 19, снижение показателя общей иммуносупрессии (а-

АТ к ДНК) коррелирует со снижением а-АТ, являющихся индикатором деструктивных процессов в почках у беременных с тяжелой преэклампсией.

Корреляция между уровнем а-АТ к ДНК и а-АТ к Kis 07-120 выявлена в обеих группах (табл. 20).

Таблица 20.

Корреляционный анализ между уровнем ауто-АТ к ДНК и

ауто-АТ к Kis 07-120 у беременных с тяжелой преэклампсией

В соответствии с данными, представленными в таблице 20, снижение показателя общей иммуносупрессии (а-АТ к ДНК) коррелирует со снижением а-

АТ, являющихся индикатором функциональных процессов в почках у беременных с тяжелой преэклампсией.

Корреляция между уровнем ауто-АТ к ДНК и НММР выявлена в обеих группах (табл. 21).

82

Таблица 21.

Корреляционный анализ между уровнем ауто-АТ к ДНК и ауто-АТ к HMMP

у беременных с тяжелой преэклампсией

Как представлено в таблице 21, снижение показателя общей иммуносупрессии

(а-АТ к ДНК) коррелирует со снижением гепатотропных а-АТ, указывающих на наличие деструктивных процессов в ткани печени.

Корреляция между уровнем а-АТ к Kim 05-300 и ауто-АТ к Kis 07-120

выявлена в обеих группах (табл. 22).

Таблица 22.

Корреляционный анализ между уровнем а-АТ к Kim 05-300 и

а-АТ к Kis 07-120 у беременных с тяжелой преэклампсией

Наличие корреляции уровней а-АТ к ДНК с уровнями а-АТ к Tr-0,01, Kim 05300, Kis 07-120 и НММР, а также корреляция между уровнями обоих нефротропных а-АТ у беременных с тяжелой преэклампсией указывает на наличие органических и функциональных изменений органов-мишеней,

представляющих различные звенья патогенеза у беременных с преэклампсией.

Также в настоящем исследовании проведен корреляционный анализ между показателями аутоиммунитета, полученных методом Эли-тест и данными стандартных лабораторных методов исследования: достоверной корреляционной связи получено не было. Возможно, это объясняется тем, что далеко не во всех

83

случаях с развившейся в дальнейшем преэклампсией стандартные методы на момент обследования выявляли классические изменения, описанные при преэклампсии (протеинурия, тромбоцитопения, коагулопатические нарушения).

Отсутствие четких корреляционных связей между показателями Эли — теста и общепринятыми методами обследования еще раз доказывает более высокую достоверность и диагностическую ценность предлагаемого метода исследования.

3.2 Опыт клинического исследования аутоантител в диагностике преэклампсии Беременным 1 группы и подгруппы 2Б проводили традиционное

медикаментозное лечение, направленное на улучшение микроциркуляции и коррекцию гемодинамических нарушений с назначением магнезиальной терапии,

курантила, инстенона, актовегина, эуфиллина; по показаниям проводили антигипертензивную терапию (коринфар, допегит).

Пяти пациенткам назначали инфузии донорских иммуноглобулинов (в дозе 7,5

мг). Показанием к назначению препаратов иммуноглобулина служило наличие сопутствующей хронической вирусной инфекции (ЦМВ, ВПГ I и II типов).

Динамическая оценка сывороточного содержания регуляторных а-АТ показала, что включение иммуноглобулина в комплекс терапии сопровождалось улучшением лабораторных показателей (в том числе, возвратом к нормальному уровню сывороточного содержания исследуемых а-АТ) [диаграмма 13].

84

Диаграмма 13.

Содержание а-АТ до и после лечения препаратами иммуноглобулина

Таким образом, можно сделать вывод, что при беременности, осложненной преэклампсией, исследуемые показатели состояния аутоиммунитета резко снижаются, причем, чем тяжелее форма преэклампсии, тем более выражено снижение. Как представлено на диаграмме 13, нормализация уровня содержания исследуемых а-АТ в сыворотке крови при включении в комплекс лечения препаратов иммуноглобулина, могла бы стать патогенетическим обоснованием

85

использования имунных препаратов при беременности, однако этот вопрос дискутабельный и требует дополнительного изучения.

Учитывая высокую специфичность проводимых исследований, избирательную тропность аутоантител, следует остановится на роли показателей Эли-теста в прогнозировании тяжелейших осложнений преэклампсии, таких как полиогранная недостаточность. Вероятно, наличие низких показателей Эли-теста при преэклампсии должно быть расценено не только как признак возможности нарастания тяжести преэклампсии, но и как возможный риск развития полиорганной недостаточности (с преобладанием почечной, сосудистой, печеночной недостаточности).

Для прогнозирования развития преэклампсии (в том числе у пациенток с исходной хронической артериальной гипертензией) и проведения дифференциального диагноза преэклампсии и хронической артериальной гипертензии по уровню показателей ЭЛИ-теста мы предложили использовать нашу формулу диагностики преэклампсии (Патент на изобретение № 2483311 от

27.05.2013).

Формула диагностики преэклампсии у беременных:

Определяют содержание аутоантител класса IgG к двуспиральной ДНК, антигенам мембран тромбоцитов: TrM-001-15; TrM-015-12, антигенам почечной ткани:

KiM-05-300, KiS-07-120 и антигену митохондрий печени НММР. Для каждого вида исследованных антител определяют показатель К = N/NK, где

N - содержание аутоантител в опытной сыворотке,

NK - содержание аутоантител в контрольной сыворотке, соответствующее нормальной иммунореактивности, и при показателе К меньшем или равном 0,55 по меньшей мере для трех видов

аутоантител, один из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой

– к двуспиральной ДНК, диагностируют преэклампсию у беременной.

86

Результаты проведенного обследования можно наглядно представить несколькими примерами.

Пример 1. Обследована беременная Ш., 29 лет с диагнозом:

I своевременные оперативные роды. Сочетанная преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. НЖО III ст. Отягощенный акушерский анамнез. Бесплодие I.

Пациентка состояла на учете женской консультации с 7-8 недель беременности. Исходное артериальное давление — 130/90 мм рт. ст.

Беременность протекала с токсикозом в I триместре, во II триместре – без осложнений. В третьем триместре с 32 недель - анемия (Hb - 93 г/л),

проводилось амбулаторное лечение, с 36 недель отмечалась отечность голеней,

в 36—37 недель выявлена протеинурия (0,6 г/л), по поводу чего беременная госпитализирована в родильный дом.

В соматическом анамнезе следует отметить наличие хронической артериальной гипертензии с 19 лет, нарушение жирового обмена III ст.

Менструальная функция не нарушена. Из гинекологических заболеваний отмечает бесплодие I в течение 9 лет, лечение и обследование не проводилось.

Данная беременность первая, наступила самопроизвольно. Рост 165, вес 107кг

(до беременности 91 кг).

В 36-37 недель поступила в отделение патологии беременности роддома по направлению врача женской консультации. Клинический диагноз: Беременность

36-37 недель. Головное предлежание. Сочетанная преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. НЖО III ст. Отягощенный акушерский анамнез. Бесплодие I.

При поступлении в стационар для диагностики преэклампсии проведено исследование сывороточного содержания естественных аутоантител (6

исследуемых показателей) методом твердофазного ИФА.

Для этого 5 мл венозной крови (в стеклянных пробирках) центрифугировали при 1500 об/мин - 5 минут. Пипеткой удаляли плазму и переносили силиконовой

87

пипеткой в силиконовые пробирки для дальнейшего извлечения необходимого количества биопроб. Содержание каждого вида исследуемых аутоантител определяли в единицах оптической плотности. Рассчитывали показатель К =

N/NK, где N - содержание аутоантител в опытной сыворотке, NK - содержание аутоантител в контрольной сыворотке, соответствующее нормальной иммунореактивности.

Получены следующие результаты: К(ДНК) = 0,42; К(Тр-0,01) = 0,68; К(Тр-

0,15) = 0,74; К(Kim-05-300) = 0,42; К(Kis-07-120) = 0,40; К(НММР) = 0,34.

Таким образом, показатель К менее 0,55 отмечен среди 4 четырех исследованных аутоантител, из них АТ — маркеры ДНК, почечной ткани и гепатотропные АТ. Полученные результаты характерны для тяжелой формы,

сочетанной преэклампсии.

Учитывая срок гестации и результаты проведенного исследования, наличие преэклампсии, высокий риск развития угрожающих осложнений, данные анамнеза, принято решение подготовки беременной к родоразрешению,

проведение профилактики РДС плода, магнезиальной, антигипертензивной и седативной терапии. Беременная госпитализирована в палату интенсивной терапии. На 2 сутки получен биохимический анализ крови, по результатам которого обращало на себя внимание повышение печеночных проб, уровня щелочной фосфатазы, гипопротеинемия. На 3 сутки отмечено нарастание тяжести преэклампсии: АД — 160/100, 170/100 мм рт. ст., протеинурия — 1,5

г/л. Произведено экстренное оперативное родоразрешение — кесарево сечение.

Послеоперационный период протекал гладко, АД стабилизировано, диурез адекватный, заживление послеоперационного шва первичным натяжением.

Родильница выписана домой с ребенком на 8 сутки.

Таким образом, исследование сывороточного содержания естественных аутоантител позволило своевременно выявить наличие тяжелой формы сочетанного гестоза, выработать правильную тактику ведения и родоразрешения пациентки, обеспечить рождение здорового ребенка.

88

Пример 2. Обследована беременная Н., 32 лет с диагнозом:

II срочные роды. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая артериальная гипертензия. НЖО I степени. Отягощенный акушерско-

гинекологический анамнез.

Пациентка состояла на учете в женской консультации с 8-9 недель. Рост

168, вес 91 кг (до беременности 77 кг). Исходное артериальное давление —

130/90 мм рт. ст.

В соматическом анамнезе следует отметить наличие хронической артериальной гипертензии с 22 лет, нарушение жирового обмена I ст.

Менструальная функция не нарушена. Из гинекологических заболеваний в анамнезе — эрозия шейки матки, лечение не проводилось. Данная беременность третья, первая завершилась срочными родами, без осложнений, вторая — медицинский аборт в сроке 8-9 недель, без осложнений. Беременность протекала с токсикозом в I триместре, во II триместре – отмечено периодическое повышение АД до 140/90 мм рт. ст., в сроке 27-28 недель находилась на стационарном лечении по поводу угрозы преждевременных родов,

в третьем триместре с 32 недель — стойкое повышение АД до 140/90 мм рт.

ст., с 33 недель отмечаются отеки голеней, по поводу чего беременная госпитализирована в родильный дом.

В 33 недели поступила в отделение патологии беременности роддома по направлению врача женской консультации с диагнозом: Беременность 33 недели.

Головное предлежание. Сочетанная преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. НЖО I ст. Отягощенный акушерско-

гинекологический анамнез.

При поступлении в стационар, помимо общеклинического обследования, для диагностики преэклампсии проведено исследование сывороточного содержания естественных аутоантител (6 исследуемых показателей) методом твердофазного ИФА.

89

Были получены следующие результаты: К(ДНК) = 0,46; К(Тр-0,01) = 0,93;

К(Тр-0,15) = 0,86; К(Kim-05-300) = 0,70; К(Kis-07-120) = 0,66; К(НММР) = 1,00.

Таким образом, показатель К менее 0,55 отмечен только для одного вида исследованных аутоантител.

В данном случае предложенный способ диагностики преэклампсии у беременной с хронической артериальной гипертензией позволил опровергнуть диагноз направившего учреждения, что подтверждено лабораторными данными, полученными в процессе обследования.

Клинический диагноз: Беременность 33 недели. Головное предлежание.

Гестационные отеки. Хроническая артериальная гипертензия. НЖО I ст.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. В сроке беременности 34

недели пациентка выписана под наблюдение врача женской консультации и терапевта с рекомендациями контроля АД, анализа мочи и внутриутробного состояния плода.

Беременная Н. повторно поступила в родильный дом в сроке 39-40 недель беременности с началом 1 периода родов. Роды протекали без осложнений.

Общая продолжительность родов 6 часов 20 минут. Безводный промежуток –

1,5 часа. Воды светлые. Ребенок родился живой, доношенный, пол мужской,

масса 3850, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте – 9 баллов, на пятой минуте – 9 баллов. Состояние ребенка удовлетворительное. Динамика артериального давления родильницы за время послеродового наблюдения 135-

130/90 мм рт. ст., лабораторные показатели в пределах нормы. Родильница выписана домой с ребенком на 5 сутки.

Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что показатели Эли-

теста позволяют прогнозировать развитие преэклампсии в различные сроки беременности, оценить степень тяжести, провести достоверную дифференциальную диагностику преэклампсии и хронической артериальной гипертензии, прогнозировать нарастание тяжести данного осложнения беременности.

90

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является поиск способов диагностики преэклампсии у беременных, а также дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической артериальной гипертензии. Важным вопросом является определение прогноза течения беременности в плане возможного развития преэклампсии, а также адекватная оценка степени тяжести преэклампсии и возможность прогнозирования нарастания степени тяжести данной патологии. Поскольку до настоящего времени остаются неизвестными этиологические факторы возникновения преэклампсии, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений,

возможности лечения и предотвращения преэклампсии ограничены. Все вышесказанное диктует необходимость поиска новых высокочувствительных методов диагностики и дифференциальной диагностики у беременных с хронической артериальной гипертензией, осложненной и неосложненной преэклампсией.

На сегодняшний день основным методом дифференциальной диагностики является комплексная оценка клинических и лабораторных показателей,

включающая анамнез, данные объективного обследования (в том числе показатели артериального давления), определение уровня гемоглобина и тромбоцитов в клиническом анализе крови, уровень белка в анализе мочи,

показатели гемостазиограммы [28, 32, 74, 75, 89]. Наличие у беременной классической триады Цангемейстера — отеков, гипертензии, протеинурии, а

также анемии, тромбоцитопении и гиперкоагуляции является весомым аргументом в пользу постановки диагноза — преэклампсия. Недостатком указанного подхода к диагностике преэклампсии является неточность диагностики в случае, если не все из вышеперечисленных симптомов присутствуют у данной пациентки, что характерно для стертых и атипичных форм преэклампсии, а также при наличии сочетанной патологии (к примеру — гестационного пиелонефрита на фоне хронической артериальной гипертензии).