диссертации / 49

91

Комплексное обследование с целью проведения дифференциальной диагностики преэклампсии и хронических гипертензивных состояний также включает ультразвуковое исследование с допплерометрией кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла [23]. Недостатком указанного способа является то, что ультразвуковые признаки изменения плодово-плацентарного кровотока могут наблюдаться как при преэклампсии, так и являться показателем другой акушерской патологии. Указанный способ также не позволяет прогнозировать развитие функциональных изменений, что бывает крайне важно при решении вопроса о дальнейшей тактике ведения и возможности пролонгирования беременности.

Известен способ диагностики преэклампсии путем оценки состояния фагоцитоза [93] на основании таких тестов, как нитросиний тетразолий тест и цитологический показатель активности нейтрофилов. Согласно результатам данного метода для преэклампсии характерно резкое повышение уровня показателей НСТ-теста и ЦПА. Недостатком вышеуказанного способа является достаточно узкий ассортимент доступных наборов реактивов, а также необходимость дополнительных затрат средств и времени на подготовку специально обученного персонала лабораторий.

Известен способ доклинической диагностики преэклампсии [1] по параметрам сфигмограмм. Если при увеличении срока беременности скорость распространения пульсовой волны снижается, диагностируют физиологическое развитие беременности, а при отсутствии снижения или при нарастании скорости прогнозируют развитие преэклампсии. Недостатком указанного способа является необходимость обследования пациенток в динамике в течение длительного промежутка времени. В случаях, когда существует необходимость быстрой и достоверной верификации заболевания, данный способ не может быть применим.

Известен способ оценки тяжести преэклампсии у беременных путем определения содержания циркулирующего иммунного комплекса основного

92

белка миелина с иммуноглобулином класса G в сроки беременности после 20

недели [30], позволяющий в соответствии с полученными результатами верифицировать преэклампсию легкой или тяжелой степени, а также сделать вывод о физиологическом течении беременности. Недостатком указанного метода при диагностике преэклампсии является высокая чувствительность к миелиндеструктивным процессам используемого маркера ЦИК ОБМ — IgG.

Следственно, при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с повреждением нервной ткани (рассеянный склероз, ишемический инсульт,

хроническая ишемическая болезнь мозга – атеросклеротическая и гипертоническая энцефалопатия, опухоли и инфекции головного мозга,

черепно-мозговые травмы) возможны случаи гипердиагностики преэклампсии,

что однозначно будет влиять на характер врачебной тактики в отношении дальнейшего ведения беременности.

В последние годы доказано, что одним из ведущих звеньев в патогенезе преэклампсии является комплекс аутоиммунных нарушений [20, 47, 56, 69, 82, 134, 147, 161]. Защитная система HLA-гистосовместимости вырабатывает защитные антитела, прикрывающие пути проникновения особых специфических антигенов, участвующих в формировании головного мозга плода. Однако, если плацента изменена под действием экстрагенитальных и нейроэндокринных заболеваний, микроканалы пропускают активные антигены плода к матери с образованием циркулирующих иммунных комплексов,

активирующих систему комплемента [14, 57, 82, 147, 161, 164]. Активация системы комплемента способствует хемотаксису, агрегации и дегрануляции нейтрофилов, а также образованию токсичных свободных радикалов кислорода.

Исходом является расслабление гладкой мускулатуры эндотелия капилляров и усиление сосудистой проницаемости из-за повреждения эндотелия.

Стимуляция нейтрофилов приводит к синтезу простагландинов, что приводит к быстрой агрегации клеток. Активированные нейтрофилы обладают лимфоцитмодулирующим действием, вызывают бласттранформацию В-

93

лимфоцитов, подавляют пролиферацию Т- лимфоцитов, меняя соотношение Т-

хелперы/Т-супрессоры [9, 10, 14, 84, 93, 94, 118, 140]. Функциональная несостоятельность В-клеточного звена приводит к выраженному снижению продукции антител класса IgG, в том числе и регуляторных аутоантител,

которые являются медиаторами многих обменных процессов. За счет снижения продукции регуляторных аутоантител нарушается естественный механизм

«узнавания» и утилизации функционально неполноценных, измененных и отмирающих в ходе физиологического апоптоза клеток. Также снижается эффективность клиренса организма от других продуктов катаболизма, в том числе циркулирующих патологических иммунных комплексов.

Эти нарушения, в свою очередь, усугубляют каскад событий, приводящих к нарушениям микроциркуляции, в частности, за счет усиления микротромбообразования с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, поражением паренхиматозных органов и формированием типичной синдромальной картины преэклампсии. Прогрессирующее снижение В - лимфоцитарного звена, дальнейшее снижение выработки регуляторных аутоантител замыкает порочный круг развития патологических изменений [9,

10, 93]. Таким образом, недостаточная выработка аутоантител способствует нарушению нейтрализации постоянно поступающих в циркулирующую кровь матери плацентарных антигенов, образованию неполноценных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и нарушению процесса выведения их из организма.

Приведенные факты еще раз указывают на то, что иммунным нарушениям следует отвести первостепенную роль в инициации и формировании типичных нарушений при преэклампсии и, соответственно, комплексная оценка показателей аутоиммунитета может быть весьма показательна при выявлении имеющихся структурно-функциональных нарушений, при ожидании возможного нарастания степени тяжести преэклампсии и прогнозировании дальнейшего течения беременности.

94

В процессе своего функционирования имунная система осуществляет постоянный антигенный скрининг и его сравнение с исходным образом – матрицей, а при выявлении отклонений – запускает работу механизмов коррекции, призванных восстановить исходный образ. Материальной основой,

обеспечивающей данное равновесие является система естественных аутоантител.

Важно, что содержание а-АТ в сыворотке крови определенной антигенной специфичности примерно одинаково у разных здоровых лиц. Это определяется тем, что синтез и содержание а-АТ регулируется по принципу обратной связи уровнями продукции, соответствующих а-АГ. При этом при развитии патологических изменений содержание естественных аутоантител к определенным антигенам (антигены клеток печени, почек, тромбоцитов и т. д.)

изменяется, что можно выявить с помощью определенных лабораторных тестов. Таким образом, с учетом тропности выявленных изменений к определенным тканям, формируется картина патологического процесса.

Для преэклампсии характерно проникновение большого количества специфических антигенов плода в кровоток матери. Основным источником аутоантигенов являются апоптотически отмирающие клетки, которые в норме утилизируются в ответ на образование новых, морфологически и функционально полноценных клеток. Для клиренса организма от продуктов катаболизма используется большинство присутствующих в организме а-АТ.

Принято считать, что клиренс от продуктов естественного катаболизма осуществляется, в основном, макрофагами. Однако следует учесть, что макрофаги сами по себе не способны отличить субклеточные частицы или молекулы подлежащие утилизации от тех, что надлежит оставить в организме.

Поэтому макрофаги поглощают частицы (путем фагоцитоза) и молекулы (путем пиноцитоза) только в том случае, если на их поверхности адсорбированы антитела, предварительно связавшиеся с данным антигеном. Таким образом,

антитела являются маркерами тех продуктов, которые подлежат утилизации

95

фагоцитами. Понятно, что чем больше в организме клеток, молекул в данный момент необходимо утилизировать, тем больше должно быть выработано аутоантител, специфически связывающихся с данными продуктами для индукции эффективного макрофаг-опосредованного клиренса. И напротив, снижение продукции а-АТ сопровождается избыточным накоплением продуктов распада клеток и медленно прогрессирующей хронической интоксикацией [62].

Исследование сывороточного содержания определенных а-АТ четко отражает состояние иммунологического равновесия, что особенно важно при преэклампсии. Несмотря на разработку многочисленных методов исследования, оценка истинной степени тяжести и прогнозирование развития преэклампсии до сих пор затруднена, затруднена и дифференциальная диагностика со смежной соматической патологией, так как клинические и лабораторные показатели в большинстве случаев отстают от реальной тяжести этого осложнения беременности.

Вданной работе были выделены наиболее информативные из применяемых

вэтой ситуации лабораторных диагностических методов. Мы попытались оценить уже вошедшие в клиническую практику методы исследования с точки зрения прогнозирования возникновения и нарастания тяжести преэклампсии, достоверности дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической артериальной гипертензии. Кроме того, мы применяли новые, еще не нашедшие широкого клинического использования в акушерской практике методы иммунологического мониторинга, такие как Эли-тесты, для оценки возможности нарастания степени тяжести преэклампсии, возможности скринингового прогнозирования этого осложнения беременности и верификации диагноза в спорных ситуациях.

Нами на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова обследовано 126 беременных. Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы. 1 группа представлена 33 беременными с преэклампсией. Во 2 группу вошла 61 беременная с

96

хронической артериальной гипертензией (группа 2-ХАГ). Все пациентки,

входившие в данную группу, имели высокий риск развития преэклампсии за счет наличия сопутствующей хронической артериальной гипертензии, а также других сопутствующих заболеваний (нарушение жирового обмена I-III степени,

варикозная болезнь). Кроме того, в эту группу мы отнесли 12 беременных, у

которых течение предыдущих беременностей осложнилось различными формами преэклампсии. В процессе наблюдения последняя группа была разделена на две подгруппы. В подгруппу 2А вошли 36 пациенток, у которых,

несмотря на высокий риск, преэклампсии не наблюдалось. Подгруппу 2Б

составили 25 беременных, у которых прослежено развитие преэклампсии,

причем у 6 беременных диагностирована преэклампсия тяжелой степени.

Контрольная группа (группа 3) представлена 32 здоровыми беременными с физиологически протекающей беременностью.

У всех обследованных беременных были изучены следующие показатели:

исследование содержания антител к антигенам тромбоцитов (Trm-0,01, Trm- 0,15), почек (KiM-05-300, KiS-07-120) и печени (HeS-08-300 и HeS-08-40), к

ДНК (оценивалось методом твердофазного иммуноферментного анализа – ЭЛИ-

Тесты производства МИЦ «Иммункулус», Москва).

Исследование состояния аутоиммунитета путем определения суммарного уровня иммуноглобулинов различных классов в крови у беременных с преэклампсией, по нашим данным, не всегда информативно, так как достоверное изменение указанных показателей выявляется лишь в некоторых случаях при тяжелых формах преэклампсии. Тогда как исследование сывороточного содержания определенных аутоантител класса IgG, является весьма достоверным и важным диагностическим критерием.

Нами выявлено существенное снижение сывороточного содержания всех определяемых а-АТ в группе 1 и в подгруппе 2Б, тогда как у большинства беременных контрольной группы - 68,8% (22) и 77,8% (28) пациенток из группы

2А содержание а-АТ находилось в пределах нормальных значений. Во всех

97

случаях с преэклампсией прослеживалась закономерность – сывороточное содержание а-АТ составило 55% и менее от реакции контрольной сыворотки для, по меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относился к а-АТ почечной ткани, а другой – к двуспиральной ДНК.

Уровни а-АТ в сыворотке крови у пациенток группы 3 со всеми антигенами соответствовали нормальной реактивности.

Обращает на себя внимание дисбаланс в содержании а-АТ в группах 2А и

2Б. В отличие от преэклампсии без отягощенного преморбидного фона, для которой характерно равномерное снижение содержания всех исследуемых а-АТ,

при сочетанных формах и в подгруппе с хронической артериальной гипертензией уровень тромбоцитарных антител может быть в норме, близок к норме или повышен. Возможно, это объясняется тем, что в условиях наличия хронической сосудистой патологии с целью поддержания сбалансированной работы всех систем организм изначально (до наступления беременности)

вырабатывает соответствующие а-АТ в повышенном титре. Таким образом,

даже в случае иммуносупрессии сывороточное содержание тромбоцитарных а-

АТ остается выше уровня других исследованных а-АТ.

Заслуживает внимания и тот факт, что выраженное снижение а-АТ к антигенам печени (HMMP) отмечено только у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии.

Кроме того, при сравнении подгрупп 2А и 2Б выявлено снижение маркеров почечной патологии ниже 55% от реакции КС у 24 (96%) обследованных в группе 2Б и лишь у 9 (25%) группы 2А, что, несомненно, в совокупности с другими показателями, может быть также использовано с дифференциально-

диагностической целью.

Таким образом, наиболее характерной особенностью беременных как с чистой, так и с сочетанной формой преэклампсии явилось выраженное снижение сывороточного содержания всех исследовавшихся а-АТ, т.е.

поликлональная иммуносупрессия. При этом наиболее выраженная

98

иммуносупрессия отмечена у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии.

Отмечена достоверная диагностическая ценность данного метода в доклинической диагностике преэклампсии, поскольку у части беременных исследование проводилось за 2–4 недели до развернутой клинической картины заболевания.

Полученные нами результаты, как и более ранние данные [20],

свидетельствуют, что не только патологическое повышение продукции тех или иных а-АТ, но и их аномальное снижение, могут быть причиной иммунообусловленных нарушений в организме. В частности, выявление комплексного снижения многих а-АТ, в первую очередь, антител к ДНК, Trm- 0,01, Trm-0,15, Kis 07-120 дает возможность с высокой вероятностью прогнозировать развитие и тяжесть преэклампсии за 2–4 недели до появления первых клинических симптомов данной патологии. В свою очередь,

своевременная диагностика позволяет вовремя начать профилактику внутриутробного страдания плода, снизить процент реанимационной помощи новорожденным при необходимости досрочного родоразрешения, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Наиболее показательными являются результаты обследования в группе беременных с ХАГ. Интересным оказался тот факт, что уже при первом обследовании имелась существенная разница между показателями ЭЛИ-теста. В

тех случаях, когда при обследовании уровни данных показателей не превышали норму общей популяции (80-120% от реакции контрольной сыворотки),

беременность протекала нормально, преэклампсия не развивалась.

При нормально протекающей беременности сывороточное содержание естественных аутоантител практически не изменяется. Уровни а-АТ несколько снижены в 3 триместре беременности, однако снижение только в 8% случаев превышало минимальные референсные значения реакции контрольной сыворотки.

характер. Прежде всего, они характеризуются значительным снижением показателей для, по меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител,

один из которых относится к а-АТ почечной ткани, а другой – к двуспиральной ДНК, как показали наши исследования, примерно в 1,5-2 раза (ДНК – 39,7±12,43, Trm-0,01 – 55,62±18,7, Trm-0,15 – 52,85±10,9, Kim-05-300 - 41,68±12,8, Kis-07- 120 - 48,55±16,8).

Вторая немаловажная особенность данного способа диагностики – его высокая чувствительность к изменениям, происходящих в организме задолго до

использован для прогнозирования развития преэклампсии, а при ее возникновении прогнозировать возможность нарастания тяжести. ЭЛИ-тест может быть использован также для проведения дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической соматической патологии, сопровождающейся сходной клинической симптоматикой.

Нам представляется, что использование такого простого, экономически выгодного метода, как ЭЛИ-тест в качестве скрининга беременных группы риска развития преэклампсии, может в значительной степени помочь как врачу амбулаторно-поликлинического звена, так и врачу стационара в достоверной и своевременной диагностике преэклампсии, поможет снизить процент случаев гипердиагностики у беременных с сочетанной патологией и вовремя принять меры к подготовке беременной и плода в случаях необходимого преждевременного родоразрешения.

100

ВЫВОДЫ

1.При проведении сравнительного анализа данных анамнеза в группах обследованных отягощенный соматический и гинекологический анамнез, а также количество оперативных родов и невынашивания в анамнезе достоверно чаще отмечены у пациенток с сочетанной преэклампсией. Анализ, проведенный в группах обследованных, показал, что преэклампсия во время данной беременности с достоверно большей частотой приводит к увеличению количества преждевременных и оперативных родов, а также рождению детей с признаками СЗРП.

2.Исследование уровней аутоантител к диагностически значимым антигенам является дополнительным достоверным способом диагностики преэклампсии.

Наиболее достоверным тестом диагностики преэклампсии является исследование а-АТ к ДНК, белкам Trm-0,01, Trm-0,15, Kis-07-120.

3. В зависимости от уровней аутоантител можно провести дифференциальный диагноз преэклампсии и хронической артериальной гипертензии. Наличие преэклампсии подтверждается выявлением низких уровней по меньшей мере трех видов аутоантител, один из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой – к двуспиральной ДНК и показателе К для каждого из них меньшем или равном 0,55 в соответствии с предложенной формулой.

3.В отличие от чистой преэклампсии, для которой характерно равномерное снижение содержания всех исследуемых а-АТ, при сочетанных формах преэклампсии и у пациенток с хронической артериальной гипертензией отмечена тенденция к повышению уровня тромбоцитарных аутоантител.

4.Нарастание степени тяжести преэклампсии коррелирует со снижением уровня а-АТ в сыворотке крови. При этом особенно показательным является сывороточное содержание а-АТ к ДНК, Kis-07-120, HMMP. Снижение гепатотропных а-АТ (HMMP) характерно только для тяжелой преэклампсии.

5.Результаты клинико-иммунологических анализа позволяют предполагать, что одним из непосредственных патогенетических факторов развития преэклампсии