диссертации / 23

биофизическогопрофиляпозвол

яетоптимизиро ватьсрокиродоразрешения

призадержкеростаплода

[74,131]. Новто

жевремя , помнению

. Alfirevic

(2000),определенбиофизического

профиляплоданеулучшает

Z

перисходынатальные

вгруппепациентокв

ысокого рискавтом( ч сле

задержкойростаплода

) [64].

В2007г. Gonzalezисоавт.былопр проспективноеведеноисследование

сучастиембеременной151задержкойростапл,котороеда

продемонстрировало

бо́льшуюи

нформативностьотношении

оценки

состоянияпло

дадопплерометриипосравнению

биофизическимпрофилем

инестрессовыместом

[126].

Допплеромотражабольшиизмененийетвсердечнорияство

-

сосудистойсистеме,происхо

дящпрзадержкеиростахплода.

Гемодинамическиенарушениявфункцио

нальнойсистемемать«

–плацента–

плод»являютсяведущимпатогенетическиммеханизмомнарушения

состоянияплодаразличныхосложненияхбеременности.

Перваяпубликацияоприменениидопплеро

метриивакушерстве

относитсяк1977г

.,когдаD. иFitzgeraldJ.зарегистрировалиDrummкривые

скокровотокаКСКстей()артериипуппомощиовиныдатчика

непрерывнволны.ВпервыеРоссиид пплерометриюйкровотокасистеме

«мать –плацента–плод»

дляо

ценкисостоянияплодаприменилА.Н.

Стрижаковсоавт. 1985г.

[26,47].

НаиболееширораспространёнкачественанализКСК,приный

котороснзначениеовноеимабсолютныескоростидвижения

крови,

асоотнсккровотокашениеразныестейфазысердечногоцикла.

Полученныепоказателисравниваютсянормативкривымидляданногоыми

гестационногосрока.

ПринормальнопротбеременностикающейСДОИРвартерии

пуповиныстепенноуменьшаются,

чтомненаблюдатьсяжетприфето

-

плацнентарнойдостаточности.

Из-за

вазоконстртретичныхворсинкции

хорионаменяетсякровоток,повышаетсярезистент

ностьсосудов,что

привокуменьшениюдиастолическровото[ каого

155]. Приистощении

жекомпента

торныхмеханизсистемать« овы

–плацента–плод»могут

регисотрироватьсясутс

твующийдиастолический

компонент

илидаже

реверсныйкровоток,клинизначениеоторыхбылоское

продемонстрированоисследовании

G. P. Mandruzzatoисоавт.

(1991) [167].

Под

аннымавторов,привышеуказанных

измененияхпоказателей

допплерометрииварт

ериипуповины/илиаортеплода

весноворожденного

вбольшинаблюденийбылижестве5

-йперцентили

,аперинатальная

смертностьвгру

ппеср веркровотокомснымоставила63,6%.

Втожевремя

естьданные,чтопринормальныхпоказатедопплерометрииу сяходов

низкоймассойтедлягестационногосрока,нетнеобходимости

тщательногоантенатальногонаблюдения[

155]. Так,приСДОвартерии

пуповины <3,0, задержкаростаплодаотмечаетсяв39

%, приСДО

>3,0 – в

37,4 % наблюдений.

Привырзаждростаеплодаржкеннойч истоместодефектет

инвазиитрофобласта,чтоотражавизмкровоененияхтсяматочныхка

артериях.

G. исоавтAlbaiges.(2000)предп,чтоложилипплерометрия

маточартерийвн23еделиыхбеременностиможетбытьэффективным

скринингметодовым

, позволяющимыделитьгруппурискабеременных

возможными неблагоприятнымиперинатальнымиисходамииз

-зафето -

плацнентарнойдостаточности[

62].

По

даннымJ

. Espinoza (2010),

нарушениекровоматарточныхбкаерияхеменнойдикротическая(

выемка),зарегистрвсрокированное

23–25неде,обвысокойладаеть

чувствительностью

тношениирискаразвития

преэклампсии(

гестоза) и

гестацгипертензиио, озадержкеойростаплода

[112].

Поданным

Е.В.

Юдиной (2003),при

наличиизадержиростаплода

нарушениекровотоказарегистрировано57,6

% плодов. Гораздоболее

выскоеицифрыприводитEс.соавтSivan.(19

95).Так,частотанарушения

кровотодниззвеньевосистемыкамать«

–плацента–плод»уплодовс

задержкойроставсрокигестации26

–34неделисоставляет70,6

%. Внашей

странеА.Н.Стрисжаковым

оавт. (1991)б

ыларазработанаклассификация

нарушенийматочно

-плацентарниплодового

-плацентарногокровотока,

осннаовацекривыхнснаяекровотокастей

вматочныхартериях

артерии пуповины.Согласноэтойклассификации

,

выделяюттристепени

тяжести гемодинамическихрушенийматочно

-плацентарногокровотока

[29,

52

, 53].

ВдальнейшемА.Н.Стрисоавтжаковым. (2003)быливыделены

3стадииплацента

рнойедостаточнос

ти,вкоторой

поматочноимо

-

плацентарногои

плодово-плацентарногокровотока

учитывалсяплодовый

кровотокСМА( ):

Компенсированная – задержкаростаплодастепениI симметричная

форма;

гемодинамическиенарушениявсистеме

«мать –плацента–плод»

I

степени изолированпоражематочноиемым

-плацентарнилиплодового

-

плацентзвен;нормальныйрного

типКТГ(8

–10баллов)

Субкомпенсированная – задержкаростаплода

IIстепени

асимметричсмешанформыной

;г емодинамическиенарушенияв

системе «мать –плацента–плод» IIстепенипоражениемкакматочно

-

плацентарного,такиплодово

-плацезвеньев, тарногоачальныепризнаки

центкровообрализацииплодаизолирова( снижениещенияСДО ное

СМАниже2,

8); признаки хроническойвнутриутр

обнойгиподаннымксии

КТГ(5

–7

баллов);преждевремсозреваниеплацентыное

;у

меренное

маловодие

Декомпенсированная – задержкаростаплода

IIIстепени ;

IIIстепень

нарушенгемодвсистенаямикие

«мать –плацента–плод»:критическое

состояниеплодово

-плацентарногокрово тсутствбращения(

ие

диасткомпоненталическвартериипуп)всочетаниивиныго

двухстороннарушекровоманиартерияхтоямичныхка

централизациейплодкровоснижение( СДОговСМАка2,8,

повышениеСДОаорте8

); тяжёлая гипоксиялданнымпо КТГ

(нижебаллов5

),маловодие,

преждевсозплацентыремева иеное

.

исходов,особенн

овсрокеб

лизкомдоношенному

[155].

Внедавно

проведенномисследовании

S. J. Roza исоавт.

(2008),вкоторомпринимали

участие935детейввозра18ме,доказанастеяцевсвязьзарегистрированной

антенатально

придопплерометриицентрализ

ациикровообращенияс

последующиминарушениямиповедения

[206]. Именнодлятого

чтобыне

проэпуститьцентрализацииизодаплодкровогообращения

, считается

обоснованнымисследованиекровотокаСМА.

ЗапоследниегодыG.

Mari исоавт. дополнили(2007)описан е

последоватизмендопплернийпоказаьн прстиметрическихелей

задержкеростаплодамоментапостандидоргнозавкидоразрешения

[173,174]. Авторы,обследова

в74беременныхсзадержкойростаплдо32да

недельгестации,показалиэтапность

тизмененийх

:первымименяются

пульсационныеиндексывартериипуповиныилисрмозговойднейартерии,

затемследуютизмакенениясимальнойкоровСМАстивотпл, кад

пульсациявеныпуповиныотсутствиеконечногодиастолического

кровотокаартериипуповины.Впоследующвозникареверсныйтм

кровотокартериипуповины,венознпрот,устьеао,появляетсямкерты

двойнаяпульсациявенепуповины.Инакон,реверсныйц

ровдугеоток

аортыивенознпрот,патологическоемкесоотношение

E-волныран(

нее

наполнениежелудочков) А

-волныпозднее( наполнениеж лудочков)

трикуспидальногомитрального

клапанов итрикуспидальнаярегургитация.

Соответственнопоследовательности

измененийдопплерометрии

G. Mari

исоавт. (2007)предложилисвоюклассификациютяжестизадержкироста

плода.Налодногоиотклчиезвпоненийказателях,характеризующих

стадию,служит

, поданным

G. Mari исоавт.

, основаниемдлявыставления

диагнозэтой

стадии.Особоговниманиязаслуживаетто,чтокаждаястадия

делитсяавтораминаАВзавотамнсимосотндексаического

(большеилименьшесм5),этоещеразуканазначениеывм етловодияпри

задержкеростаплода.Классификация

G.исоавтMari.

несомненноимеет

прогностическоезначение,таккакстадиязадержкиростапл даотносится

авторамисухудшеперисходовнатием.Поаавторовльныхнным

,

наибольшийвеспрождениибылуп приодовст1,показателидии

перинатальнойзаболеваемостисмер

тностинаходилисьвпрямой

зависимостиотстадиизаболевания.

ОсобеценвработенGнои.соавтMari.(2007)то,чтоэтобылапервая

классиф,котораяучприкациятывалаисследован

иикровотокаСМА

помимоуголнезависимыхиндексов

иоценкутакихпоказате

лей,

как

макскоимальнаяровСМАстьвотпл. окад

Некоторыеисследовапыт сширитьюспособыдиагностикиелися

задержкиростаплодасчётвнедрениявысокотехнологичного

оборудования.Внастоящеевремянекоавпредлагаютторыоценивать

кровообращениевсистемемать«

–плацента–плод»сиспользованием

магнитно-резонанснойтомографии,

припомощикот свысокойройжно

точностьюоценитьперфузиюплаце,нодаметодннребуетый

дальнейшихисследований

[108].

1.5.Такти каведбеременностияродов

Несмотрянаполиэтио

логичностьзадержкиростаплода

эффективного

методалечепатологииннойиявсеещененайдено.Естьтолькодва

вариантатактикиведенпацсзадержкойиентокяростаплода:

родоразрешениеилипролонгирова

ниебеременностиулучшенматочное

-

плацентарногокровотока

[225]. Единрековсймакушерхндацией

ов-

гинекологовостаепострежимсяльный(

bed

rest),целькоторого

–

улучшениеприткровиматке.ка

Придоказаночто, емсбл

юдение

постревжимауслльнстовияхгонцэффективнеечемонараотдыха

Поданнымрядаавт,порлотерапевтическийжительныйэффект

могутимет

ьнизкиедозыаспирина,особеннодо20недельбеременности, ,

ксожалению,эффегопрктужедиагностированнойвностьзадержкероста

плодаминимальна.Такимобраз,этоскпрофилмеетерапиядляктическая

пациентгруппывысрискаокого

[84].Влитературевразноевремябыло

предложенобольшоеколичестворазнообразныхметлеч:тдоверапияния

витаминамимикроэле( миенытами

группы В,С,Е,цит.д.нк),

спазмолитиками,β

-адреном,оксиигеметиками.д.но, отерапия

одноиз

нихнеимеетста значимогоистерапевтическогоическиэффекта.У

большинствапрепаратов,рекомендуемыхотечественнойлитературекак(

правило, этовазоактивныепрепараты),сточк

изрениядоказательной

медицины

отсутствуетдоказанныйположительный

эффект.

Медикаментотерапия,главнымобразом,оправданая

ннаприлечении

фоновыхзаболеванийматериосложненийбеременности,кот рыегли

привестикплацн нтарнойдостаточности.

Отсутствиеэффекметодовлеченияивзадержкиростаыхплода

оставляетп

еринатолтольквозможностьвыборагамоптимальногосрока

родоразрешесучетомсостояматериплода.Этония

самыйсложный

вопрос тактикиведбеременностиния

. С однстойроны

, синдуцированием

родовнараннихсрокахповышаетсярискятросложненигенных

й,

связанныхнедо (ошенностьюезрелослёгкихЦНС, ,инопатии

перивентрикуляркровоизлия),сдругойстороныияе

,

– при

пролонгированиибеременафохроническойностиплацентарной

недостаточопасностьсуществуевнутргибелиплодаутробной

и

постгипослуодетейксическихжнений

. Сущнесколькофакторовтвует

,

влияющихнавыбродоразрешесрока:гестациовозраст,состонияныйние

плданнымпо функциодиагнес(остикиальнойрессовый,ест

биофизическийпрофиль,шевеление

плода),количеств

оамнив,одтических

результатыдопплеро,динамикаприбвеса,етриивкикже

сопутствующаяпатсторонылматеригия.

Хорошоизвестно,чтосрокгестчанеблстотациигоприятных

перисходнатальныхнахвобрдятсявз висимоститной.Осложнения

связанныесвнутриутробнойзадержкойроста

играютбольшуюрольвсроки

гестациидонед34

ель,таккаксостояниеплодаприэтом

ухудшается

быстрее,ариск

ослож,связанедоношенностьюныхий

, выше,чему

нормоде. тейрофных

Baschat исоавт. (2007)доказали

,что

всроки

до28

недельпролонгировавнутриутрпребыва« »плно2иеданогоия

% вдень

улучшаетвыживаемость,засчетсниженияреспираторныхосложненийпри

недоношенности [73]. Поданным2004года,полученныхврезультатеG

rowth

RestrictionнетдостоInterventionalразницывперинатальныхнойTrial,

исходприболееаиннемхболеепозднемродоразрешен

иемдетейс

внутриутробнойзадержкой

. По

-видимому,этосвязанотем

,что

гестационныйсрб кльшпациентовсследтва

ованиибылбольше32

недельиу 25%плодбылинормальныевпоказателидопплерометриив

артериипуповины.

McIntyre

исоавт. продемонстрировали(1999)

уменьшенувеличенчастотыРДСкакпригестацсро,такиионногоа

приувеличениивесаплода.Нотоже

времяследуотм,чтопетить

данмнавторовымогих, еханизмы,приводящиекзадержкеростаплода,

одновремепоявлениюспосб рабствуютлееннемупризнаков

морфофункциональной зреплодасти

.Нап,зрелостьлегкихимерв

некоторыхнаблюденияхопережает

гестацивозрастпл,чтонныйда

несколькоуменьшаетчастотудыхарасстройствельных.Назначение

кортикпереддосрочнымродтер дляидовразрешениемпрофилактики

РДС,поданнымАмериканацинсональногоздорокготитута(1995),вья

уменьшаетчастовну ри

желудкровоизлиянийчковыхэнтероколитов

призадержкеростаплода.ПоданнымA

. H.

Scaap

исоавт. (2001)

,

назначениекортикопр ксводилотеройдовнинвалидностижению2

года жизни удетейсраннейвнутриутробнойзадержкойроста

[208].

Допплерометрическоеиссл,б дозус,яводниманиеяетсяовноиз

важнейшихкомпонентовкомплекснойоценкисостоянияплодацелью

определениятактикиведения

беременности родов. Призадержкероста

плодаинормальнкровотнеблагоприятмке

ныеисходыотмеченыв16,8

%

[ПренатальнаяэхографиваушерствеПодред/ .Медведева.В.

– М.Реальное:

время – 2005. –

560с.]

Припатологкровотокесичесстемемать« ом

–

плацента–плода»частотанеблпергоприятныхисходовнатальных

составляет41

%.

Многочисленные

исследованиядоказывают

нецелесообпролонгирбе азнеменностиьприотсуванияствии

диасткомпонлическогоилирев рсномнта

кровотокеартериипуповины

(особеннопосле34недельбеременности)

[164]. Поданным

G. Mari (2007),

группу рискапоантенатальнойгибелиплодапредставляет

беременные с

реверсным кроввенотпротилизнкомартериипуповинымке,

патологическим соотношением E-волныи

А-волнытрикуспи

дальногои

митральногоклапанов

итрикуспидальнойрегу

ргитацией.

Внастоящеевремя

нарядустрадисследционнымикровотокааниями

вартериипуповинымато

чныхартериях

длявыбораоптимальной

акушерстактииспользуютисследовкойплодкровоа(ортакание, го

венозныйпроток,средняямозговаяартерияплод

а)Например. ,

Б.И.

Наумчик(2002)былопредлнепролом жбеременностьгироватьпри

субкомпенсированнойплац нтадостаточностиизнаками

выраженнойцентрализацииплодовойгемодинамикиСДО( СМАменее2,2,

аортеплболееда8,0)Втожевремя.

надопомнить,чтоказатели

кровотсреднеймоартериизговойкадостаточнолабильнымогутбыть

исподрешенляьзотактведаныбиеякиременностиниятольков

комплекседругимипоказатедопплеромями

етриивс стеме

«мать –

плацента–плод» [194,220]. Некоавсчиторы, беременностьаютпри

раннзадержкеростаплодайследуетпролодажеприналичиигировать

декомпплодовгемонсацииданнымойинамикидопплерометриив

венознпротомке

вплоть досерьезныхизмененбиофизическогопрофиляй

плода [134]. Большинствоавторовнерекомендуютпролонгировать

беременность болн37егестациидель

припредпомассеплодагаемой

менее10

-йперцентили

[155].Приналичиисубкомпенсированной

плацнентарндостаточностизадержкеплодайбеременность

считаетсяцелесообразнопролодонедель34гироватьподтщательным

(возможно ,ежедневным)монитсостояниярированием

плода.

Дискуостав бельнымется

опрос активной тактикиведениявмешательства( )

привырзаждростаедоржкенн28едельой.В

о

многихклинических

руководствахподчеркивается,чтородоразрпросдолженшении

решатьсясовместнонеонатологамипациендолжнбы каь

инфовозмрмирована

ожныхперинатальныхосложнениях.

Такимобразом,проблемадиагност,оценкстепенитяжести, ки

тактики

ведбеременностиния,выбора

оптимальногосрока

родоразрешения,

профилактикинеблагоприятн

ыхперисходовнатпризадержкельныхроста

плода остаетсядо

настояврещнемдоконцаеегонирешенной

иоднойиз

наиболееактуальныхвсовременной

перинатологии.