диссертации / 23
.pdf
|
Похожиеизменениябылиотмеч |
|
еныамивотношенииФРП, |
|
|
этотангиогенныйфакторростабылдостовсравнениюонижепо |
|
|
|
||
контрольнойгру |
ппойубеременныхкакспреэклампсией |
|
тяжелойстепени, |
||
такисо |
среднейстепеньютяжести |
(37,2±15,5пг/мли 180,4±40,2пг/мл |
|
||
соответственнопроти |
в440±53пг/мл). |
|
|
||
|
ЧтокасаетсяСЭФР,тоуровеньэтогофактораростапрактическин |
|
е |
||
отличалсянормыприпреэклампсии |
|
среднейстепенитяжести(19,4±7,5 |
|||
пг/мл),хопритяжелойстепенизаболевания( |
|
>12 баллов)отмечалисьего |
|||
болеенизкиезначения(4,7±2п |
|
г/мл)Приэтом. следуотметить |
,чтоиз26 |
||
пациентокспреэклампсией |
уопределяли7 |
сь«0»значенияСЭФР,чтоопять |
- |
||
такиобъясконцэтогояефакторантрацитсяростанижпорогаей |
|
|
|
||
чувстестовоговинабора.ельности |
|
|
|
||
|
Намитакжепроведенанализуровнейизучае |
|
мыхфакторовростапри |
||
различныхформахЗРП |
– |
симметричной,асимметричсмешан. ной |
|
||
ДостоверноболеенизкиеуровниФРП,псравнениюконтрольнойгруппой, |
|
|
|
||
быливыявлбеременныху ссимметричнсмешаннойформЗРП |
|
|
|
||
(130±34пг/мли 134±52пг/млпро |
|
тив252±42пг/мл |
). Убеременныхсо |
||
смешаннкоторойформойЗРП,частота,какужеуказываласьглаве3.3, |
|
|
|
||
быладостаточно |
высокойубеременныхЗРПстепени3 |
|
(21из27),вотличие |
||
отпациентссимметричнойф ЗРПкрмой,наблюдадостболвееисьрно |
|
|
|
||
низкиепоказателинетолькоФРП(134±52мг/мл)нои,ИФР(148±44пг/мл). |
|
|
|
||
Приасимметричнненийформедостовизм,порныхавнениюс |
|
|
|
||
контрольнойгр,уппойровнейизучфакторовростаемнебыхло |
|
|
|
||
обна.УруженоСЭФРовнипрактическинеразличалисьвовсех |
|
|
рех |
||
основных исследуемыхгруппахрис(. 19 |
). |
|
|||
111
Рис. 19 .Факторыростап азличныхформахЗРП.
Рядособеннвыявилпроведеннамистейсраванализительный |
|
|
изучаемыхангиогенныхфакторовростабеременныхсЗРПвзависимости |
|
|
отналичиянарушенийкровот |
окавсистеме« |
мать–плацента–плод»У. |
беременныхснарушениямиматочно |
-плацентарногои/илиплодового |
|
кровотока, выявленнымприпроведениидопплерометр,наблюдалисьи |
|
|
достболеенизкиевпорнокаказателиИФР(187±60 |
|
пг/мл ),такиФРП |
(158±35пг/мл)Но.опят |
ь-таки,болеевыражизмененкасалФРПные, исья |
|
уровенькотд рогостовотличалсянтольернотаконтрольнойв вого |
|
|
группе,нотакжеотуровняФРПберемсЗРПнарушениязнных |
|
|
кровотокасистемеМПП.ЗнСЭФРченияпрактическинеразличалисьв |
|
|
сравниваемых группахрис(. 20 |
). |
|
112
Рис. 20 .Факторостаубе семенныхЗРПразличнойстепенитяжести инарушениякровотокасистемеМПП.
Предсинипроведенныйтересавляетминализуровнейфакторов |
|
|
|
роставсывороткекровиобследованныхременныхи |
весаплаценты, |
||
которыйвыявилдостоверную( |
-0,002)корреляционнуюсвя |
зьмассы |
|
плацентыиуровняФРП |
– |
коэффициенткорреляцсоставчто0,5,иил |
|
свидетельствуетозависэтдвухпараметровмости |
(рис. 21 |
)Приэтом. |
|
самыенизкиезначенияФРП(88,663±25пг/м |
л)наблюдалисьупациенток,у |
|
|
которыхвесплацентысоставлялменеег300.Корреляционнаясвесаязь |
|
|
|
плацентыбылавыявленаисИФР,ногораздоменеевыраженная( |
|
r – 35), |
|
хотяприэтомобрнсебяавнимщаеттотф,чтоауктниевсехпациен |
|
токс |
|
весомплацент |
ыменеег300 |
уровИФРнпревышалньпг190/мл. |
|
ЗависимостивесаплацентыСЭФРнамивыявленонебыло( |
r – 0,3). |
||
113
50 |
300 |
600 |
0 |
500 |
900 |
0 |
50 |
100 |
500
Вес плаценты (г)
400
Уровень факторов роста (пг\мл)
ИФР (p – 0,07) |
ФРП(p – 0,002) |
СЭФР (p – 0,54) |
Рис. 21 .Факторыроставматеривесовиинскойплаценты.
Особоезнач ние |
|
представилокомплексноеизучениеФРПвн й |
|
СЭФРвпериферкровма ической |
|
терипуповкрови(. 22ннойс |
)Нами. |
былоисследованообр11м зцовтеринскойпуповинной |
|
ро.Вовсехи |
|
наблюденияхФРПв |
пуповиннойкрнепределялся |
,т.е.былиполучены |
|
его«0»значения.Вто |
|
жевремя,уроСЭФРвпуповиннойенькровибыл |
|
значительвышепосравматенениюокрровью(инской |
|
|
– 0,002). |
114
Рис. 22 .Фактороставпе ыифер |
ическойкровиматерипуповинной |
крови.
Получданныенамищеразподтверждаютдоказанныйфакт происхождеФРПпреимущественно( синцитиотрофобластия)СЭФР
(клеткидецоболочкидуальнойвневорсинчатоготрофобласта). Этим,по -
видимому,объясняю тсяболеевыражизменеуровФРПныеия матекприовиинскойплацентарнойдостаточности.
115
Cцельюоценкидиагностическойценностиопределенияуровней |
|
|
|
|
|
|
|
||
ангиогенныхфакторовростасывобердляеменоткедиагныхостики |
|
|
|
|
|
|
|
||
плаценедостаточноститарнойЗРП |
|
|
|
|
намибылпроведен |
ROC-анализ |
|||
концентрацийИФРубеременныхПсЗРПразличнойстепенитяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в контрольнойгрупперис(. 23 |
|
) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИФР |
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Чувствительность |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
|
|
|
|
|
100 - Специфичность |
|
|
|||
|
|
|
|
|
ФРП |
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Чувствительность |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
|
|
|
|
|
100Специфичность- |
|
|
|||
Рис. 23 |
. ROC-анализуровняангиогенныхфакторовростаприЗРП |
|
|
|
|
|
|||
различнойстепенитяжести. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
116
ПлощадьподROC |
-кривой( |
AUC) дляИФРсоставилачто0,76, |
свидетельствуетохорошей« диагностическойценностимодели»Для.ФРП |
|
|
этпоказательсоставил |
0,85,чтос ответствуетобщепринятойградации |
|
результатаочень«хороший». |
|
|
Такимобразом,получрезультатыщеразнныедемонстрируют |
|
|
возможностьприменеиммуноферментногоия |
анализа концентраций |
|
факторовростаматеринскойплазмевкачестведополнительногокритерия |
|
|
оценкитяжестиплацн нтарнойдост.Понашимданнымточности |
|
, уровни |
ИФР≤199 пг/мл,аФРП≤196пг/млсвидетельствуютодеко |
мпенсированной |
|
фетоплацентарнойнедостаприЗРП3 очности |
|
епени. |
Такимобразом,получевыраженамиданно измененияхных |
|
|
ангиогенныхфакторовростаприЗРПст3 щепениразподтверждают |
|
|
декомпефетоплацентарнойсациюедосуэ каточностиегори |
|
и |
пациент,ко ребуюторыетщаклееподходаельнкрешениюв просаго |
|
|
тактведениясрокахкиродоразрешения. |
|
|
117
ГЛАВА4О. |
БСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВ |
|
||||
Изучениеэтиологии,патогенезасвоевременнаядиагно |
|
|
стика |
|||
задержкиростаплода |
|
,атакжеопти |
мизацтактикиведбяеременныхнияс |
|
||
даннойпатологиейдона |
|
стоящеговремениостаютсяодним |
изприоритетных |
|||
напрасовременногойакушерлиимеютбольшоеоциальноетва |
|
|
|
|
||
значениедляздоровьябудущегопоколения.Перинатальнаясмертнос |
|
|
|
тьи |
||
заболеваемостьп |
риЗРПв3 |
–10развыше,чемуд снортеймассольными |
|
- |
||
ростовымипараметрамиожден[ |
и |
|
19,72,81]. Дляноворожденныхс |
|
||
задержкойростахарактернонарушениеадаптации |
|
вранеонатальномнем |
|
|||
периоде,атакжетакиеосложнения |
|
, |
какгипогликемия, |
|
||
гипербилируб,тромбоц,некрио,топениянемиясиндромлитческий |
|
|
|
|
||
дыхательныхрасстройств,нефропатия. |
|
. [47,179]. Следуетотметить,ч |
|
|||
неблагоприятныеисходыудетей,рождённыхсвнутриутробнойзадержкой |
|
|
|
|
||
роста,неогранеонатальнымичиваютсяпери,этослд жнение |
|
|
|
|
||
хронической плацнентарнойдостаточностислужитоднойизглавных |
|
|
|
|||
причинповышеннойсоматичинфекской |
|
ционнойзаболеваемостикак |
|
|||
новорождённых,такидетнапейрвом |
|
годужизни |
[17]. Неврологический |
|||
статусдетейЗРПчастохарактеризуетсясочетаниемнескольких |
|
|
|
|
||
неврологическихсиндромов,томчисле |
|
ранопоявляющимсядлительн |
о |
|||
сохраняющимсясиндромомдвиг тельныхсстройств |
|
|
[14,46]. |
|
||
Насегодедоказаннымяшнийьявляетсятотфакт,что |
|
|
|
|
||
внутриутрнарушениеростаплодамбноежстаследитнавсюить |
|
|
|
|
||
оставшуюсяжизн |
|
ь. Так,водномизкрупныхкогортныхисследований |
|
|
||
Англиибылодоказано,чтовв зрасте5,и16лет10уд,рождённыхтейс |
|
|
|
|
||
массойменее5 |
|
-йперцентили ,успех |
ивучебебылизначительнохуже |
|
по |
|
сравнениюдетьминормальноймассойтелап ождении;нам |
|
|
|
ного |
||
скромнеебылигодам26жипрофесзнидостиженияиональные |
|
|
|
маловдетейсных |
[221]. |
Многочисленныеисследованияубедительно |
|
показываютповышедальнейшемие |
|
ужевзреломвозрасте |
,урождённыхс |
118
весомниже10 |
-йперцентили |
,ичастотытакихзаболеваний |
, как |
||
гипертоническаяболез,сте, окаь ,нарушендияхолестинемия |
|
|
|
||
толерантноскглюкозеидиабетаи |
|
|
[70,125,145]. |
|
|
Средимножествап |
ричинЗРПос отводитсяаяльнарушению |
|
|
||
плацентации [40,50]. Всилутого,чтоангиогенезтрансформациясосудов |
|
|
|||
играютважнуюрольприплацентации,ЗРПможносчитатьрезультатом |
|
|
|
||
нарушенийинваз |
иитрофобластаитрансфоспиральных.Притемациий |
|
|
||
этвозникаетмгипоклаценты,чтосиятимулируработкув плацентой |
|
|
|
|
|
факто,повров |
еждающклеткэндотелия,ещех |
|
большенарушапроцесст |
|
|
ангиогенезаплаценты |
[146]. |
|
|
|
|
Основнуюрольпролиферацииклеточкомпонентовэ ыхдотелия |
|
|
|||
сосудовигрфаростакторыют |
|
|
,средикоторых |
большоезначениеимеют |
|
инсулиноподобныйфакторроста |
|
I (ИФР),факторростаплацентыФРП(), |
|
||
сосудисто-эндотелиальныйфакторростаСЭФР(). |
|
Являясьбиологич |
ески |
||
активнымисоединен,стимулиямингибирующими |
|
деление |
|||
дифференцировкуразличныхклеток, |
|
ангиогеннфакторростаые |
|
||
контролируютэтипроцессыначальныхc этаповразвитияплаценты |
|
|
|
[6]. |
|
Дисбалансмеждупроангиоген |
|
нымиСЭФР(,ФРП)иантиангиогенными |
|
||
факторами(sFlt |
-1, s-Eng) можетприводить |
квознитакновениюих |
|
||
осложненийбеременности,какЗРПпреэклампсия |
|
[204]. |
|
||
ВбольшинственаблюдеэтиологияЗРПостаётсянеяснойий, |
|
|
|
||
существует насегоддеиспецифическойняшнийьтерапии,котораябы |
|
|
|||
позвоувелила |
читьтемпыприромасплодасыта |
|
[65]. Всвязиэт, м |
|
|
многиеисслфокусируютсядованиянаопределениицелесообразнос |
|
|
ти |
||
пролонгированиябеременности, |
|
оптимизации |
сроковродоразрешения |
и |
|
поиске оптимальныхкритериевсостоянияплода,которыебывлиялина |
|
|
|
||
выбортактикиведенпациентокя |
|
привырзаждростаеплодаржкенной. |
|
|
|
Учитываявышесказанное,цельюнастоящегоисследованияявилось |
|
|
|
||
улучшеперинатальныхие |
|
исходовубеременныхсЗРПпуте |
|
м |
|
119
совершенствдиагностикисостпл янияпределениявда |
|
|
|
|
|
|
|
||
оптимальныхтактики |
ведения. |
|
|
|
|
|
|
||
Дляоценкитечб ременнония,родовиперинатальныхсбылтиходов |
|
|
|
|
|
|
|||
проведёнсравнительныйихуализ82пациентокЗРП, |
|
|
|
|
|
|
наблюдавшихся |
||
ЦПСиР с2010по2012год.Пегрсоставиливуюуппу25беременныхЗРП1 |
|
|
|
|
|
|
|||
степени,во |
II-ювошли27пациентоксЗРПстепени2 III |
|
|
|
|
-ягруппабыл |
|||
представленапациентками30 ЗРПстепени3.Контрольнуюгруппу |
|
|
|
|
|
|
|
||
составилипац20 неосложнеенток |
|
|
ннымакушер |
|
ско-гинекологическим, |
||||
соманамнезотическимфизитечлогическимбеременностинием. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Сравнвключалительализоценкутеченый |
|
|
|
|
|
|
иябеременности |
||
тщательнымуче |
томчаститяжестиосложнентыгестацпериодаонногой |
|
|
|
|
|
|||
(угрозапрерывания, |
преэклампсия( |
гестоз), |
анемия,нарушение |
||||||
гемодинавсистемикие |
«мать –плацента–плод» |
ит.д.)Особое. внимание |
|
||||||
уделялосьсрокуиметодуродоразреш,осложнтечениям |
|
|
|
|
|
|
|
||
интранатальногоеонатальногонегопериодов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всемпациенткам |
кроместандартныхклинико |
|
|
|
-лабораторных тестов |
||||
проводилось |
обследованиесостоя |
нияплода:кардиомониторное |
|
||||||
ультразвуковоеисследования |
|
.КардиотокогроценивпошкалеГ. |
сьмма |
|
|
|
|||
М.Савельевойисоавт(1984). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультразвуковисследованиевключалофетометрию |
|
|
|
|
|
с |
тщательной |
||
оценкой анатомииплода, |
|
ацентометрию,оценку |
|
|
количестваоколоплодных |
||||
вод.СтепеЗРПопределялиноснованьклассификации |
|
|
|
|
А.Н.Стрижакова |
||||
исоавт. (1988): 1 |
-астепень |
– отставаниефетометричпоказатескихл |
|
ейна2 |
|||||
недели; 2-аястепень |
– отдо3 |
4нед |
ель; 3-ястепень |
– нанед4 |
ели иболее. |
||||
НамиоцениваласьформаЗРП:асимметричная, |
|
|
|
|
|
|
|
||
смешанная. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультрплацентографиязвключалауковаяопределениелокализации |
|
|
|
|
|
|
|||
плацентолщины,её ,с руктурнойзрелостипо(классификации |
|
|
|
|
|
|
Grannum и |
||
соавт. (1979),такженаличиедополн |
|
|
ительных эхо-включений.Количество |
||||||
120