диссертации / 23

инсулинфакторов,осуществляющихстаподобныхэндокринную,

аутокриннпаракриннуюрегпроляростац,развитияессовию

дифференцировкиклетоктканейорганизма

,такжеобладает

антиапоптоэфф,чевызванмкбтоическиминтересльшойролиэтого

ФРвканцерогенезе.Б

ылназвантак,потомучтонаинсулинхожпосвоей

молекулярнойструктуре

испособствуглощениюглюкозымышечнойт

жировойтканью

.ИФР

-1являе

тсяважэнейшимдокриннымпосредником

действиясоматотргормона,почемуиназываетсяпноготакже

соматомединомС.ИФР

-1производигепатпеченицитаминавется

стимуляциюихсоматотропрецептор.Вперитканяыхферическихов

именноИФР

-1обеспечивает

практвсефизиологическиеэффекты

соматотргормона.Увзрослыхнедпнг способенгормтатокна

приводитькснижениюплотностикостнойткан,недоразвитиюмышц

измененсоставалип. июдов

ВнастоящеевремяИФР

-1вклинической

практиисповноке

льзуетсядлядиагностикинарушенийроста

монитлечениягорростаингемоном.Приб ременностиуровеньИФР

-1в

кровиматериповышается,счи,чтоониграетважнуюроль

регуляцииростаплода

[124,149]. Экспериментывыключениемге

наИФРна

мышахидругихзверяхпоказывают,что3

-м триместрекогда(ключевую

рольвростеплодаигрпоставканует

триенотмакплодутери)овИФР

-1

становоднизглавныхирегулямтсяросплодаторов

[252]. Т.Ширяева

соа. (1998)всвоихтисследованустановположиткорряхлиеляциьную

пондераловогоиндексауровняИФР

-1. J. Zhou

исоавт. (1999)также

обнаруждостболееивзначениялизкиерноИФР

-1впериферической

кровиуб

еременныхсзадержкойростаплода

посравнениюконтрольной

группой.

ПоданнымСтрижаковасоавт. (2009),уровеньИФР

-1 123±7,5

нг/м лво2

-триместребеременности

вкровибеременныхявляется

прогностическиммаркером

,характеризующначальныепризнаким

нарушенийв

функционированиисистемымать«

–плацента–плод» [54]. Вто

жевремяинтереснымвляетотфакт,ч сяо

Baker Meio исоавт. (2009)не

нашлизависимостипондераловогоиндексаконцентрацииИФР

-1в

сывнороткев

орожденных.

Плаценростаныйфактор(PlGF)

относитксемействусо удистоя

-

эндотелиальногофакторароста(VEGF)являетсяоднимизважнейших

регуляторовформированияплацен

тыиваскуляризацииеё

ворсин[

33]. В

1991г.в

Институтегене

тибиофизикивИталииPlGFвпервыебыл

выделенизплаценты

в

чистомвиде[

165]Позже.

былаустановлена

структура данногофакт.Вцелом, тсутствиераPlGFневлияетнаразвитие

взрослогоорганизмаегосп ксобнрепрость

дукции.Однакоумышей,в

организме которыхнеформируетсяPlGF,отмеченывыр

аженныенарушения

ангиогенеза[

90]. Достаточноинтересявляетсяфактзначительногоым

сниженияплотностисосудсетивподкстжировойоклетчаткежн

у

мышейприотсутствиигенаPlGF

[163]. P.Vuorella

(1997)наосновании

исследований,проведенныхначеловечплац,пришквыводускойнте,чтол

ФРПиСЭФРпутемпаракримехадействияноказываютногоизмавлияние

наэндсотелий

судовирегулируютфункциюплаценты

[233].Концентрация

ФРПприф зиологическипротб кающейременностиконцапервого

концувториместраоговозрастпримерно4,ачторажаетзает

процессыростаплаценты.

Поданным

R. Romero

исоавт. (2008)

, упациенток,укоторыхв

дальнейшемразвивалсягестоз

(преэклампсия)

и/илизадержкаростаплода

,

зафиксированынизкиеконцентрацииФРП

ужесп триместрарвого

беременности,посравнению

с физиологическойбеременностью[

204]Эти.

данныесогласрезуютсяльтатами

N. J. Cowans

исоавт. (2010), A.

Semczuk-Sikoraисоавт. (2007),Т.В.Тарабриной(2010)др

.Так,всвоей

работеТ.В.Тарабрина(2010)показала,чтонизкиепоказателиФРП≤(133,67

пг/млв16

-22нед.беременности

≤177,4пг/млв23

–29недель)указываютна

развитиесубкомпенсированнойдекомпенсированной

плацентарной

недостаточности.Вжевремя

T. Krauss исоавт . (2004)счи, втоают

отношепроггеснозиииэфакторрозанеставания

обладает

достаточнойчувствительностьюспецифичностью.

Такимобразом,

формированиеплацентываскулярееворсизациян

регулируетсяанг антиангиогеннымифакторами, генными

дисбаланс

междунимиведёткэндотел

иальнойдисфунсоответственнокции

нарушению нвазиитрофобласта.Н

арушениеангиогявляетсядущейнеза

причинойформированиятакихгр сложненийзныхбеременности

,

как

задержкаростаплодаигестоз.

Разнообразиепатологическихсостояний,

приводящихкфетоплацентанедостаточностизадерной

жкеростаплода

,

свидетельствуютополиэтиологичностиданного

осложнениябеременности,

многиеаспекэтойпа остаютсяыологнедоконцаизученными.

1Диагностика.4.

Дляпоста новкидиагнзадержкиплодастазнаниеточного

гестационногосрокаимеет

принципиальноезначение.С

амымпростым

методомустановления

срокаберемявляетсяопределениегонностиподате

последнейменструации,ноонжеявляетсясамымненадёжнымспособо.

Срокродовпритакомподсчётеможетварьироватьдодней26

[176]. На

сегоддезолотымняшстандартьустанийсргестацовленкам иия

являетсяизмерениекопчико

-теменногоразмераприУЗИв 5

–12недель

берепоме,разработанномутодунности

H. Robinson (1973),погрешность

приэтсомставляетнеболее±

3дней

[202,203].

Посленедель12

определениеКТРтехническибо ,еетакожнокакрастущаяголоваплода

уженачинаетсгибасовершатьдвиженияься

[197].

Ультразвуковоеисследованиево2

-м

триместребеременноститакже

позволяетдостаточноопределитьсрокбеременности

[237].

Лучшими

параметрамидляэтоговляютсябипарразмериокружетальныйость

головыпл,которыеданаходяпрактсяи

ческивпрямзависимостий

гестационногосрока

[98]. Длинабедренкости,поданойнымекоторых

ав,торакжеможетбытьсопоставимаразмерамиголовкплпода

точностиопредсрокагестацииления

[184,201]. Этоп дтверждаютиТ.

Mul

исоавт. которые(1996),проведясериюУЗИбеременныхпосле

вспомогательныхрепродуктивныхтехнологий,рекомендовалииспользовать

размерыголовкибедреннойкостидляустановлениягест

ационного

возрастаплода

[187].

Самыйпростойскрининговыйметодоценкиростаплпомереда

прогрбеременссирования,начи20остиая

K.

-й неде, явлияется

величинзадержкойВДМ плодаста

[80,142].

Связь

между

определевысстднатымяниятки(е

ВДМ)

Rumbolz

и L. McGeorgan

установилиеще1953г.

[207]. Извест,чтомежду20и34ноеделямиВДМв

сантиметпримеравнсрокугесанох

тациивнеделях

[68].

Если

несосоставляеттветствие3

-4см,товероятнеевсегоес ьклостенения

плода[

142]. Нормативнтелипоказэтогораметрабразработанылиив

нашейклинике

[40]. Использование такихпоказателей

как высотастояния

днам,весткиростбериеэтническаяменнойпринадлежность

увеличивали частотувыявлзадростаержкиния

плодас29,2

% до47,9 %.

Подознарростаушениеплодаможусит

литьналичие

анамнесфакрискаразвиторовическиях

плацнентдостаточности, рной

такжееслипациенткаплохоприбввесе.Поданнымвляетразныхав

торов,

от41%до86%

случаевзадержкиростаплодаможновыявитьэтимспособом

[80,87,236]. Вгруппурисрекомендовано

выделять пациенток,которые

20неделям

беременностинаб

ралименеекг3,апосле20недель

прибавляют

менеекг1в сяц

[135].

После

широкоговнедрения

УЗИвакушерскуюпрактику

появилась

возможность

болееточно

установить

ультразвуковыебиометрические(

)

параметрыфизичеразвитияпл,сокдаответствующиегоего

гестационномувозрасту ,

иопртемпыделить

роста

фетометрических

показателей

впроцессебеременности.

Вначаледля

оценки

ростаплода

использовалибипариеразмер,носилутальныйого,чтопризадержке

ростазачразмерыстуюголоостаютсявпределахкинормативных

значений,измерениетолькоБПРнеможетвполноймере

отражать рост

плода [155].Окружностьживота

– самыйточный

одиночный биометрический

параметрдля

иагностикизадержкиростаплода

призначениименее10

-й

перцентили

обладаетчувствительностью72,9

–94,5%

испецифичностью

50,6–83,8% [96]. Полученныепоказателифетометриисравнивают

ся с

региональныминорм.В стртивамишейнаибольшеераспространение

получилиномограммы,разработанныеподруководствВ.Н.Демидомва

(1981),атакжеМ.В.М дведева

исоавт. (1988).

Степеньзадержкиростаплодапринятоопределятьпоотставанию

фетометричпоказатотнорматвнеделяхсклей. ивных

Пристепени1

отмечаютотставпокфетометриизателейниеот

нормативныхнанедели2 ,

при2 степени — отдо3недель4 ,пр

и3

степени — болеечемнанедели4

[49].

Важноезначениевдиагностизадержростаплодаимдородовоекиет

опредедполениемассыоснованиидг емой

фетометрических

показателей

приУЗИ,

существуетмножесразличныво

хформулдляеё

определения.Наиболеечастоиспользуютсяформулы

Shepard и

Hadlock

[132]. В последней используется окружнголовы, идлинастьвота

бедреннойкости,

погрешность формулыможетсоставлять

15%[133]. Если

предпомассаплодгаемая

<10,но

>5-й перцен,выставляется1или

степеньзадержкиростаплода;еслиПМП

<5,но >3,этостепень2

задержки роста;инаконец,еслиПМП

< 3-й перцентили, диагностируется3

степеньзадержкиростаплода

[103].

Существенноезначениепрактикеимоц нкаростамплода.ов

Так,пр иодноплоднойбеременностив14

–15недельувеличениемассыплода

должносостаг5/сутки,влять

20недель

– 10г/сутки,ав32

–34недели

– 30–

35г /сутки.Вдальн,помепрйшемогрб ременностиссирования,темпы

приромасплодаснижаютсяыта

[147]. Хотядоказано,чтосерия

ультразвукисследточнееованийых

прогнозирует

гипотрофию

новорождинеблагоприятныеперинного

натальныеисходы,остается

дискутабельвопремеосинтервамеждуиссномымледованиями

[97].

Так,поданнымМ.

Mongelli (1998),

временнойпромвнедели2 жуток

увеличивалколичестволожнополрезультадо11,8жительныхов

% в 28

неидоель24,1

% внедель38беременности.Наиботочнымявлееяется

интервалнеде4 ,но,ксожаи,вклиепрактикени,поческоймнению

M. Mongelli (2005), этослишкомбольшойвременнойпромежутокдля

беременныхгруппывысокогориска

[183,185]. Впослврдляеднеемя

оптимизациидиагностзадержростаплодапрогнозированияки

перисходнатальныхнекорекомендуютавторыв рассчитывать

индивидуальныепоказателиростаплода

сучетомро

стаивесаматери,пола

плодаит..чтозволяет, выделиконституциональномаленькихплодов,

укотоперисыхнатальныенехужеодыобщепопуляционных

[115,186].

Споявлением

3Dультразвуковой

технпоявиллогии

сьновые

возможноценкиростаплода.Напримерсти,сталовозмоценитьбъемжно

рукиилбедраплодадля

определения отставанияросте,или

соотношение

объемовмозгаипечени

[93,94,95].

Приустановлдиагнзадреплодаржкиниизастанеобходима

тщательнаяоценкаанатомииплода,у 25

% плодовспорокамиазвития

отмечаются гипотрофия.Поэв дельномуслможетчаябытьх

предложеноигенетичиссл ское

довсканриотипированием

[155].

Хотяультразвукисслнедовазамедляточнойвоеустановкиниемо

срокабеременидиагзадержностиростаплода,следуеткипомнить,

чтопданекоторыхнымисследованийприплановомуль

тразвуковом

исследова30%случаевнеобнииаруживаютсуществующееотставание

ростаплода, 50%случаевобнаружения

– эторезультатгипердиагностики

[140]. Аналогичныерезультатыполучили

Dashe исоавт . (2000),

обследовавшие 8400живорожденных,которымантенатальнопроводилось

УЗИменеечемза4 родовдели

[107]Авторы. обнаружили,что30

%

диагнозвнутриутробнзадержкиростанебылустановлрождей. ния

Помимодинамическойфетометрии

,детальнооцениваплацентатся

(её

структура,то,лщинаокализация

, выраженностьморфологических

измененийстепзрел)кньоличествостиоколоплодных

вод.Внашей

клинике была проведенаработапоультразвукисследобъемаованиюому

плацентыубеременны

хвысок« риска»П.даного

нымЛ.Г.СичинаваО.Б.

Паниной (1989), степумеобъеманьшенияплацентыкоррелировалас

выраженностьюгипотрофииплода

[44].

Внекоторыхзарубежныхисточникахпризнятомерятьаксимальный

диаметрплацентыупациентокг

руппывысокогорискасроки19

–23недели

(неблагоприятнымсчитаетсярезультатменее10см)

[223]. Некоавторые

предлагают исподоценкиляьзм рфологичвать

ескихизмененийв

плаценте 3DУЗИ.ПриУЗИ

можнодостаточночеткоидентифицировать

тромбозворсин,но

, ксожалению

,само е распространенное

поражение

паренхимыплаценты

(инфаркты)приУЗИневизуализируется

.

Маловодиеужедавнорассматривакакосложнзадержкиростатсяние

плода,всвязиэтприм

подозназадростаеплодаржкуниинеобходима

оценкаколичестваокол.Плацентарнаяплоднедостаточностьых,как

из,векперераспредстнодётвсистемкровообрплодаелениющения

томчислеснижениюперфузиипочек,олигурии

,

икакследствие

– к

маловодию [109]. Помнению

F. Manning (), чемдлительнеевоздействие

неблагопвнутриуятрных

обныхусло,темболеевийыраже

но

перераспределениесердечн« выбр»кжизнеоважсагорганамуноым

малопримерноводия23

%

случаев [35]?.

Многиеав,такиеорыкак

F.

Manning исоавт.

(1981),А.

Bostide исоавт.(1986)

идр.

указываютнато,что

олигогидроамнион являетсяоднизиагносмкризадержкитериевичес х

ростаплода.Доказа,чточеммевертикальныйоьшекарман,темвыше

перинатальнаясмертность

[76,168,171]. Представляеттакжеинтерес

исследование I. King исоавт. (1986),котпорыеказаличтоискусственно

создмаловсамннсебеповыодиезадержкуываетросплодаи

гипоплазиюлегких

[148].

Дляопределенияколичественногообъемаамниотическойжидкостипри

УЗИмогутиспользоватьсяразличметоды.Овключаютныесубъек ивные

исследованкогда(врачультразвуковойияагноцениваетстикибъем

амниотическойжидкостиосновываясь

насобсубъективномтвенномопыте),

полуколичопреднаибольшегоекарствелениемн тической

жидкостинаибольшая( величинаэхонегативногокарманажидкостимежду

плодомистенкойматки),четырехквадрантныйиндексамниотической

жидкоссумма( верти

кальдиаметровнаибольшихыхкармановизчетырех

квад,предлантоженныйв

J. P. Phelan исоавт. (1987)

,планиметрическое

измеренобъемавнутрии атематическиеаточногомоделидля

вычисленияобъемаамниотическойжидкости

[27,199].Так,висследовании

Chauchаn

исоавт

. показано,чтоприиндексеамниотическойжидкостименее

5смчастотазадержкиростапл даставляла19

%,аеслииндекс

амниотическойжидкостибылвыше5

см – 9%.

Приустановлениифакта

задержкиростаплдлядапределениятактики

веднеобхниястановитсяоценкадимойегостояния.Этообъясняетсятем,

чтоизвсехплодовмасcойтеламенее10

-йперцентили,только

приблизительноу40%

изних

повышрискпотенпредотвратимойциально

перинатальнойсмерти.ПоданнымM

. Garossi, уостальных40%и 20%

плодовмалаямасса

обусловлена конституциоособенилиностямиальными

хромосомнойпатологией

соответственно.

Задачейклиницистаявляетсявыявлениесредиплодовмалой

предполагаемоймассойтех

,укотонаррушениеыхостабусловлено

неблагопрусловиятными

внутриутробногосуществования.Внастоящее

времядляоценкисостоянияплодаш роспользую:кардиотокографияся

(нестрессовый),есткомпьютеризированнаякардиотокография,определение

биофизическогопрофиляплодадопплерометриякровотокасистеме

«мать –плацента–плод».

КардиотокографияКТГ)является( одни

м

изпервыхметодов

антенатальнойдиагностикисостоянияплода,внедрённыхакушерскую

практику.Этотмепозволяетодоценитьработу

центральнойи

периферичнервнойсистемыпутёманалскойкркардиотокограммывойза.

ВнашстранесердечнуюйятельнплодаоцениваютшкалеГсть.М.

Савельевойисоавт.

(1984).СозреЦНСплодавпроцессеаниеберем нности

иустановлениерефлекторных

вязмецентрамиждуйвыражаются

некотором снижениибазальногоритмасердц,увеблиенийчении

вариабельностисердечногопоявлениитма

специфических реакцийна

двигательнуюдыхательактивность. ую

Плацентарная недостаточность

проявляетсязадержк

естановлеэтихреакц.ПринКТГализеэтойя

проявляетснижениивариабельностиердечногояреактивноститма

(способностиотвечатьакцелернадвигациямиктельнуювность

внешние стимулы) [244]. C внедрениемакуше

рскуюпрактику

компьютеризированной кардиотокособоезначениеимецграфиитнка

кратковремвариабельностинной

– STV (short term variability) [243].

Особоезначприобретаеткардиомониторирование

интранатальнойоценке

состоянияплода.ПоданнымЕ.А.Чернухисоавт.

(1988), вродахуплодовсзадержкойростачащечемумаловесныхплодов,

маскотсоа ответрыхгестационномутвовалароку,наблюдалисьранние

поздниедецелерации(13%против9 3%соответс6%

твенно)

,а

отсутствиедецелерациизарегистрированолишь

у 13% призадержкероста

особенностями сердечнойдеятельностиплодов

авторами быларазработана

модифицированнаяшкаладляоценкиКТГ

у маловесных плодов [59]. Но

дажеприсоблюдентерпретациистрогихкр териевКТГ,частооценка

можетбытьсубъекизависетьоконкретногоивнаврача.Сцелью

устраданногофактунификацииениярезультатисследбылаования

разработанакомпьютеризированнаясистемаанализаКТГ.Дополнительным

еёплюсомявлявветаденкритериятсяого,каккратковременная

вариабельностьритма

[196]. Этпоказательотрв жаетриабельность

сердечнритмавплдомиллисоготь

екунд,уменьшениевариабельности

менее3,5миллсвидетельствуетсекундобацидемииплода

[130]. Внашей

странеполучилраспростра

нениеавтоматическийанализатор

,использующий

расчётпометодВ.Н.Демидовасоавтке. (

1983).

В 90-хгодахбольшоераспр лучилоопстртаканеделение

называемого биофизическогопрофиляплода.

Большинствоавторов

включаютэтоп пятьнпараметровие:результатынестрессов

ого теста

прикардичетыреопараметраоког,определяемыеприафииэхог

рафии

(частотадыхатедвижепл,двигаьоданыхийкт,мышечныйивностьельная

тонусплодаиобъемоколв)По.мнеплодныхогихию

исследователей,

комплексная оценкабиофизического«

профиляплода»

позволяетполучать

наиобъективнуюолееинформациюего

состоянии. Прогностическая

ценностьопределения«

биофизическогопрофиля

плода»

составляет90 %.

По

мнениюJ.соавт. Lodeiro

(1986),высокаяинформативность

«биофизическогопрофиляплода»

объясняетсясочетаниеммаркеострогов

(результатыкардиотокографи

и,частотадыхатедвижепл, ьоданыхий

двигаакт,тонусивельнаяпл)ихроничстьдаобъ( околоплодныхескогом

вод)нарушениясостоя

нияплода. F.исоавтManning.

(1981)разработали

специальнуюбалльнуюсистоцбиофизического«мункипрофиляплода»,

и

вз ависимости тсуммыбаллавторыпредлагали

соответствующую

акушерстактикую

[168]. Basschatисоавт

. (2001) и D. Habekисоавт. (2003)

счи, стоаютчетаниедопплером

етричеисскоголедования