диссертации / 23

влияющимна

рости

развитиепло.Одизсамыхнимяркихпримеров

литературеявляетсяисследование

Gruenwald (1975),который ,сравнивая вес

новорожденныхЯпонии1945

–1946 гг. (в о времяг

олода)и

в1963 –1964 гг.

(периодотносительногоблагополучия« »),

получилдостовернразницую

в

массеэтихдвухгруппдетей

[129]. Крупноеиссл

едованиесучастиболеем

31тысячи беременных, проведенИндонезииое

, продемонстрировало,что

применениемультивитаминныхпрепаратуменьшаетнетольколичество

маловеспрождениидетей, ыхранеонатальнуюнююсмертность,

особенноунеполноцпитиающеженмичныхнно,чтохсящразине

доказывает влияние неблагоприятныхсоци

ально-экономическихфакторовна

течбеременностиние

[222].

•

Географическиеклиматическиеособен:хрогипоксиническаяости

матери,обуслпроживаниемвысокогорныхленнаяместах,такжеможет

ограничиваростплаценпло тьы

да [150]. Например, слиреднийв

ес

детей,рождённыхвместностях

,находящихся науровнеморя

, составляет

3400г,топрипроживаниивысокограйонахэт тказательрныхв

среднемравняется2900г

[192].

европеоидной расы на156г

, большечем

упредставнеграсыоиднойтеля

[137].

•

Заболеванияматери:

неблагоприятноевоздейс

твиеопределяется

характеромэк

страгенитальногозаболевания,егодлительностьютяжестью

течения.Зачастуюониявляфоном,натся

которразвиваютсяосложнениям

беременности.

a)

Хроническиезаболеванияпочек

.Чащевсегокразвитиюадержки

ростаплода

предрасптакиезаболеваганияют

,

какпиелоне

фрит

гломерулонефрит,атакжеаутоиммунпоражепоч нкияое

[105].

b)

Артериальнаягипертензия

приводкзначительным

нарушениямпериферическойорганнойемодинамикиматеринского

орган,втомчивбассейнеслезмаматочных

ртерий.

c) Гестоз (преэклампсия)

– однаизсамыхчастыхпричин

фетоплацентарнойнедостаточности

изадержкиростаплода

[193,230].

Сдвигисистемецентральнойп риферическойгемодинамики,изменение

реологичессвойствкрови,ми роциркуляцииихприводятвыраженным

нарушениямматочно

-плацентарногокровотока.ВисследМ.В. ваниях

Федоровойисоавт. (1997)частотазадержкироста

пригестозе

ставляла

28%Авторыубедительно. показа,чтопригестё зе

гкойисредней

степенитяжестизадержкаростаплода

наблюду16%и22%палосьциенток

соответс,товремякакпритявенножёлгестозечастотарождениям

гипотрдетейвозрасталафичныхдо62

% [58].

d) Хроничзаболеванияс скиер

дечно-сосудистойдыхательной

систем ведуткгипоксемии,асоответственнонед статочнойксигенации

растущегоплода

[123].

e)

Аутоиммунныезаболевания

.Давно доказанасвязьналичияу

матерей такогоаутоиммунногозаболевания

, каксистемкрасволчанканая

,

cрождениунихмаловетеймсных

[83,158]. Многочисленные

исследования также показали,чтоприантифосфолипидномсиндроме

,

которыйвнастоящеевремяпризос овноан

йпричиобретённой

тромбофилиииммунногоген,беза

ременностьчастоосложняетсязадержкой

ростаплода

,гестозом,внутриутгибельюплода, реждевременнойобной

отслойкойнорасполмальноплацентыидр.женной

[23,24].

увеличеперисмертностиатальнойию,

умеснижениеренноего(60

–100

г/л)ассоцнивесзкимирдетейпорваныождении[

79,151].

g) Эндокринолзаболевания.Патщитовиднойгическиелогия

железыгипотиреоз( ,тиреотоксикоз)можетстатьпричинойнетолько

задержкиростаплода,нопреждевремен

ныхродов.Среэндокринопатий

особоговниманиязаслужсахарныйди, абвает

прикоторомимеется

сочетангормональногодисбалевыртрофическиминсаженными

нарушениямиворганах

[12].

Плодовыефакторы:

•

Хромосомныеаномалии

,особеннотрисомиипо 13,2118

хромосомам,синдТе (нера

45,ХХ)идр.

частосопровождаются

задержкой роста плода сраннихсроков,какправило

, симметричной

формы.

•

Наследственныесиндромы

:разнообразныедиспластические

забопорнолевания

-двигательногоаппаратахондродисплазии( ,

ахондроплазии,синдромРассела

–Сильверадр

.)

•

Внутриутробноеинфицирование

. В 1963 г.вовремяэпидемии

краснухибылопоказ,чт аносплацентарныйпутьпередачи

инфекцииведеткзадержкеростаплода

.Быладоказанасвязьзадержки

ростаплодавнутриутробныминфицивирусоп стогованием

герпеса,

цитомегаловсифилисом,токсоплазмозом, дру,вгими

томчиостсле

рымибактериальныинфекциями

.

•

Многоплодбеременностьая

.

Течениемногоплодной

беременности

нередкоосложняет

сязадержкостадногоилиобоихплодовй,

частотакото

ройв

8–10развы

шетакприодноплоднойвой

беременности [45,160].

Плаценфактораные

: нарушениеплацентации,предлежание,

мозаиплаценты,инфарктыизмтромбозсосудов

плаценты.Представляет

интересрядработ

, посвященныхмозаицизмуплаценты[

144,136]Доказано. ,

количествап

атологическихклеток.Так,еслизатрне льконут

цитотрофобласт,номезен

химальныеклетки,частотазадержкироста

плода можетдох80дить

%, внутриутробнойгибели

– до20 –30%.

Несмотрязначительныйпрвогрессбласдиагностикиактики

ведениябеременныхсзадержкойростаплодапоследндесят, илетия

вопросыэтиологиипатогеданзаболевнекоторыхяногоезау пациенток

остаютсяневыяснен.Наиобсуждаолеевнастоящееымивремой

гипотезойэтиопатогенезазадержкиростаплодаявляется

гипоматезаочно

-

плацентарнойишемии,дефектовимплантплодногояйца, рушенийции

инвазтрофикоинверсиибласта

спиральныхартерий

[36,40,50,72].

Благодарярасширению

диагнвозможностейстических

выявления

нарушенийфункцийпл,такжецентывсвязиполученовыхда ныхием

механизмахрегуляциикровообплацентефращениязиологической

осложненнойбеременностипоявиласьвозможно

стьвнестинекоторые

дополнениявво атогенезаросытактики

веденпацсиентокя

плацентарнойнедостаточностью

[2]. Оснровпатогенезельвную

плацнентарнойдосотводятнарушениюаточнматочности

-плацентарной

перфузии,что

приводиткснижетранскислородаиюпитательныхорта

веществчерезплацентукплоду.Возникновениегемодинамических

расстройствплацесвязываютнарушениямитеморфологических

биохимическихадаптивныреакцийплацентеприф зиологической

беременности[

15].

Поскольку развструктурифункцийтиеплаценты

происходпоэтапно,патолизменения,происходящиегичвплацентекие,

зависятотхарактеравременивозд благоприятныхйствияфакторов.В

нашейстранеирокоспольз

уетсяклассинарушенийфункикациия

плац,предложеннаянтыМ.В.Федоровой,Е.П.Калашниковой(1986),где

выдпеляетсярвичнаяплац достантарная

точн,возникающаястьдо16

-й

неделибеременности

наэтапеформированияплаценты

,ивторичная

плацентарная недостаточность,развивающаясяболеепоздниесроки[

57].

Первичнаяплац достаточннтарнаяформируетсявпери стьд

имплантацииподвлияниемглавнымобразомгенетических,эндокринных

инфекцифакт,дейсторовнаныхующих

гаметырод,зи,телейготу

бластоц,незрелуюплацентуисту

соответственно инараннийплод[

28].

Онареалввизуетсяде

анатомическиханомпос,такжелдефектоведаий

васкуляризацсозреванийнарушенхориона,прерыванияй

беременности

игибелиэмбриона,плодавтечениетриместраI .Вторичн

плацентарная

недостаточность развивается,когдаплацентаужесформироваласькакорган

иобусловлеэкзогенвлияниями,преждевсегоаыми

–

перенесённымиво

времябеременностизаболеван

иями[

15]Течение. какпервичной,так

вторичнойплацентарнойдостаточностиможетбытьп(рымезком

нарушендецидуальперфузии)хропостепенное( ическимйухудшение

децидуальперфузииврезультатеснижениякомпой

енсаторно-

приспособреакцплаценвотвеинательныхйд йспа виеологических

состоянийматеринскогоганизма).

Хроническаяметаболичнедостатпр содставляеткаябойчность

длитм(е)нарушенльноесяцыфункцииплацскомпенсаторнымнты

приростомее

ассы,патологическойнезрелостьюворсин,диффузным

склерозстромыих,кр виоизлбшинфарктамиря.Внымииями

зависимостиотобъемапоразжевниваютсяутриутробнаяиягипотрофи

илинаступаетгибельплода[

28].

Внашейк

линикепроведенаработапоисследованию

микроморфометрических особенносплаценвтомее(числетей

ангиоархитектоники)призадержкеростаплода

[18].

ПоданнымЕ.Б.

Ларинойсоавт. (2013)

, дляпациентокснарушениями

гемодинамикив

системе «мать –плацента–плод»

характернонарушениесозревания

ворсинчдревапотипудефицитаогоерм

инальныхворсин(55,6%72,7%

соответствгруппахнарушеннномодIaииемнамики

Ibстепени)Для.

пациентоксзадержкойростаплода

инарушени емкровоматочныхка

артерияхпреобладалтакназыва

емыйнеразветвляющийангиогенез

.По

мненогихию

авторов,именнодисбалансмеждуразветвляющим

неразветвангиогенезоплацентарнойяющимтканииг

раветдущуюроль

вразвитииадержкиростаплода

[32,61,177].

Следуетособетметитьрольнарушенийногемостазавпатогенезе

плацнентарндостаточностизадержкиплодай.ВконцеХХвека

были открыты антифосфолипидсиндромыйг(1987.)

ицелыйряд

неизвранеег стныхдефектовтическихгемостаза,предрк сполагающих

разнообразнымтромботичесосложненмут( факцтораиямм

V Лейден,

мутацияпротромбина,метилентетрагидрофолатредуктазы(

MTHFR),

полиморфизмгена

ингибактплазминогенаватора(

PAI-1),

полимотромбоцифизмецеп),чтоазволилооровуглубитьных

представленияопатогенеземножествазаболе,томчислеаний

акушерскойпрактике.

[21,22,216].

Различнымиисследовагруппамиинтеизучаетсянсивнольскимироль

наиболеечавстрвобщейчающихсяпопуляцгенетформческих

тромбофилииантифосфолипидногосиндвстромауктуре

сновных

акушерскихосложнений

.Д оказнаследственнойсвязьиприобретённой

тромбофсвысокимрискомлииндромапотериплода,гестоза, держки

ростаплода,преждевреотслойкиноррасполмальноеннойженной

плаценты.Так,всвоихраб, тахсвященныхролигенетических

тромбофилий,

M. Kupferminc исоавт.

показали,чтопменьшеймере

однаиз

еёфоприсутствуетмболеечемполовины

женщинымистемиил

гестационнымисосудистымиосложнениями

[152,153,154]. Накопленные

сегодняшнемуднюклинданныеирезческиеметальтаты

-анализа

позволяютвыделигенефотричеьмыомбофилиивскиеамостоятельную

причинузадержкиростаплода.

P. Martinelli исовт . (2001)приобследовании

61пациенткисзадержкойро

стаплодаи93соматическиздоровыхженщ н

неосложнберемобнаружилиеннодоствысокуюрноболеейстью

частотуналичиягенетическихдефектовгемосму( тацияза

фактораV

Лейден,гомозиготнаямутацияMTHFR C677T,

мутацияпротромбина

G20210A) вгруппе

пациентоксзадержкойростаплода

[175]. ПоданнымЛ.

Э.Гвинджилия

,

раннееначалопатог

енетическойпрофилактики

применениемнизкомолекуля

рногогепаринаупациентоксзадержкойроста

плода в анамнезе позволилоизбежатьзадерж

киростаплодавпоследующей

1.3.Рольанги

огенныхфакторов

роставпатогенплацентарнойзе

Опреуспехидостигнуеленные

тывизучениирегуляциироста

каней.В

настоящвремявыдесклено

олькодесятковфакторовроста,

регуляторы

гемопоэза,

кейлоны

– гликопротеиды

местногодействия

, тормозящие

пролиферациюклеток.Вмс многиестемеханизмыгисто

- и

оргаещенизученыогенезавдолжноймере

[28].

Впоследн иедесятилетияширокоераспр лучилоученистранение

факторроста,чтодаловозмхбдетальнолеежностьизучить

патофизиизменен,возникающлогпразличныхяческосложненияхие

беременности,втомч прислеплац нтарнойдостаточности

[48,235].

Факторыроста

— этобиологактсоединениявныечески,способные

стимулироватьрост,пролиферацию/илид фференцировкуклеток

организма.

Фактростары

функсцакигнаонируютмодльныеекулы

я

взаимодействиямеждуклетками

обычно представляютсобойнебольшие

полипепт,которыестимулиингибируютилидыпролиферацию

определённыхтиповклеток.Какправ,онсекретируютсялодними

клеткамидействуютнадругклетки,хоиногдабывятак,чтоет

они

действуютнатежеклетки,которыеихсекр.Этифакторытируют

обладают

аутокрин,паракрин, тракриннымиэ докринныымиэффектами

и важны какдляпроцессовразвитияэмбриона,так

дляподдержания

клеточнвзрослогобалансау рганизма.

Итальянский

ейробиолог Rita

Levi-Montalcini заоткрытие

факторовроста

,вчастности

факторароста

нервов,получилавместе

Stanley

Cohen

Нобелевскуюпремиюпо

физиологмедиц1986года. иине

Внастоящеевре

мяописанонесколько

десятковфакторовроста

,мног иеизкоторыхоказываютвлияниенафункцию

репродуктивнойсистемы

.

Вовремябеременностиуровеньтакихфакторовростакак

инсулиноподобныйфакторроста

1 иИФР2 (

-1иИФР

-2),эпидермальный

факторростаЭФР),(факторростатромбоцитовТФР),(факторроста

плацентыФРП),(

факторростафибробластовФРФ(

-2иФРФ

-4),

трансформирующий ростовфакторβТРФβ()ид.йвматекровиинской

возрас,подтемсамымтотверждаяфакт,чтоонииграютважнуюроль

ростеиформоргановисистемрованииплода

[118].

Эпидефакторостамальный

(ЭПФ ,

EGF) –

полипептид,

первоначальыдеизс юннжелезыеннм ойши

, впервыевызвалксебе

интересспо обнтимулироватьростдифференцьюэпителпри ировкуя

инъекцииноворожденныммышам

[101,210]. Насегодедоказанояшний,ь

чтоэтотфакторроставлиянвсорганыеисистемычеловека,томчисле

инаростиразвитплода.Снфункциональнойжениеактивности

рецептораЭПФсвясзывают

амедлениемростаэмбрионакакумышей,так

учеловека [106,116].

Болеетого

, приизучении

in

vitro

влиянияЭПФ

непосредствнакультуруклетокплацечеловеканбылодоказаноты,что

онускоряетд

ифференцировкупролифетрофобласта, этоацию

м

тормозитегоапоп оз

[71]. ЧрезвычайисследованияинтересныС.

Cellini и

соавт.

(2004)

показывающ,чтоприентраамниальном

введенииЭПФ

нормализовтемпыприроставесались

плодаукролзадержкевпри оста

плода [92]. Возможновбудущемэтостанетоднимизспособовлечения

задержкиростаплодаучеловека.

Несмотрянато

чтоуровень

трансформирующего ростовогофактора

βТРФβ( , TGF)

вкровипр

ибеременностивозрастает,егорегуляцииль

ростаплоещенедконцаясна

[200]. Коррелямеждуконцентрациейии

ТРФβ1ивесноворожмненай, экспериментахд нного

in

vitro он

дажедействуетнаротрицательно,

нонараннихсрокэтотф ростакторх

регулмигинрациюуетвневорсинчатогоазиютрофобласта

[138].

эндотелиальных клетоксосуда,ихвыживаниепролиферацию.

Установлено,чтогипокстканейпрпродукцииводитятакназываемого

индуцированногогипоксиейфактора(

HIF),

которыйвсвоюочередь

стимулвырабСЭФРимруетоткудуляциюэритропоэза.Учитывэти я

данные,СЭФР

былвцентревниманиянаучныхисследованийобласти

опухолевогоангиогенеза

, и былопоказано,чтом

ногиепухоли

экспрессиСЭФРдажеразработапрепаратыипримеуютняются

оснмоноклонавеантите,ингибирующиеэтотлфакьных

торроста.

Исследования

намышахпродемонст

риро,чтопривыключениали

и

геновСЭФРиегорецепторов

умонособейзиготных

наблюдаласьгибель

эмбрионов,чтод казывкритичесзнаэтихетчениефакоетор

ов

роставо

времябеременности

[89,90,114,117,214]. ЭкспрессияСЭФРегорецепторов

происходитвворсинчатомвнев

орсинчатомтрофобласте,эндотелии

ворсин,атакже

NK-клеткахдецидуальнойоб

олочки,ауровеньих

экспресменяетсяприосложненияхиибеременности

[141,209,232].

РазноречивыеданныеполученыотношеуровСЭФРняии

беременныхсзадержкойроста

пло.Так,поданеконымавторыхов

,

концентрациюСЭФРвбольшинстслучаевневопрзможновсилуеделить

егооченьнизкойконцентрации(A. Semczuk

-Sikoraисоавт. (2007), W.Walner

исоа(2007),вто

жевремядругиеавторырегиегоснижениетрируют

(Savvidouисоавт. (2006),исоавт(2008),некоторыеLakowskaотмечают

компенсаторувеличениеконцеэтогофактораростаоетрацииТ.В.(

Тарабрина(2010).

На,присубкомпенсированноймер

декомпеплацнсировентарнойдостТ.В. ннойточности

Тарабрина(2010)

отмечаетповышениеуроСЭФРня3раза3,5посравнению

неосложнбеременнойстью

[56]. Очев,чторизмененияльдно

значенийэтогофакростаребуюора

т дальнеишихисследований.

Инсулиноподобныйфакторроста

-1,илиИФР

-1, илисоматомединС

— подипептид,

одинизважнпредставителеййшихсемейства