диссертации / 23

Пригисто

логисследованиическомплацент

III группынаблюденийв

большинствеслуча

еввыявтаиинлпяласьтология:чащевсего

встречалисьинфарктыпсевдоин(29,7%),фарктыволютивно

-

дистркомпенфичезмененияс(56,7%),аторныекиесубхориальные

базальныекровоизлиян(24,3%),различныевоспалительныезменения

(13,5%),атак

жеихсочетания.Наширезультсогласуютсяд ннымитыА.

Н.Стрижаковасоавт. (2010),

поданнымкоторыхнаиболеечастыми

морфологическипроявлениянарушениикровотокамежворсинча

том

пространствепридекомпенсированной

плацнентарнойдостаточности

являлисьнфаркты,афункциональныезоны,сужениетромбоз

межворсинчатогопространства(16

%, 25% и12,5 %) [51].

ЧтокасаетсяСЭФР,

тоубеременныхвсехтрех

основныхгруппсредняя

концентрСЭФРбылпранактическиодномцияу

ровне, пр вышаю

щем

20пг/мл,тоесть

статистическидостовернойсвязиегонцентрации

периферкровмастяжестьюиерическойЗРПн

енаблюдали.

Несколько

болеевысокийуровеньСЭФР,наблюдаприЗРПст2,епопенимый

-

видимообусловлен, компенсаторным

ангиогенезомприпрогрессировании

ФПН.Это

согласуетсяиданнымиТ.В.Тарабриной(2010)

, котакжеорая

отмнекотороечаетповышениеэтогоангиогенногофактора

роста при

субкомпенсировплац нтарндостаточностикот( ннойщрая

евсего

характеризуется задержкойростаплода

2степени ) [56]. Но втожевремя,по

меренарастания

выражзадержкиростаплнн дасти

,отмечалось

увеличениеколичестванаблюдений«0»значениямиСЭФР

(21,3%, 25,4% и

31,4%соответственногруппах

циентокс1,степеньюЗРП32 ),

оесть

егозначениябылинижепороговойчувствительностинаб.П радобные

наблюденияс значениями«0»

СЭФР

описываются

литературе,

чтосвязыурваютсоким

овантиангиемфактогенногора

– sFlt-1,

которыйбудучианта

гонтолькоистомеСЭ,ноФР,привысокихП

концентрациях приводитк

снижениюФРП

[212]. Наэтоуказываетсяи

работах W. Wallner исоавт. (2007),котпорыеказаличтоуб ременныхпри

ЗРПзна

чительноповышуровsFltень

-1 содновременвыраженным

снижениемФРП

[235].

Понашимданным, значения«0»СЭФРв

матекрвовиинскойнаблюдениях22 такжесоч тали

сьсозначительно

сниженнымипоказателямиуровняФРПдо(пг17/мл)На.выраженное

снижение уровняСЭФРпридекомпенсированнойплацентарной

недос,чотражаетаточностиистощениекомпенсаторныхвозможностей

фетоплацентсистемы,указвсвоейрваетиТборной.В.Тарабринае

(2010) [56].

Подтболеевыраженнерждает

ыеизмененияанги

огенныхфакторов

ростапривырзаждростаеплодаржкенной

ивыявленнаянами

корреляционнаясвязьмассыпла

центыифактораростаплаценты

–

коэффициенткорреляцсостав0,5,чтовиидетельствуетодостоверной

зависэтдвухипарамемости

тров(

-0,002)Приэтомс .

амыенизкие

значенияФРП(78,7

±25пг/мл)наблюдалиупациенток,укоторыхвесь

плацбылмен300гтыее

, тоестьв

III группенаблюденийбеременныхс

ЗРПст3

епени.

Учи, однойтываяизосновныхпричинфетоплацентарной

недостаточносявляетися

преэклампсия(

гестоз),представилособыйинтерес

анализуровнейфакторовроста

убеременных

припреэклампсии

.

Проведенноеисследование

ангиогенныхфакторовростаприбе

ременности,

осложненнойпреэклампсией

,выявболеениуровнилизкиеИФ

Р(210±64

пг/мл)

иФРП

(141±36пг/мл

) нетолькопосравнениюнормой

,ноипо

сравнениюспациенткамисЗРПбезпреэклампсии

(276±81пг/мл

и

315±47пг/мл

соответственно).Выраженныедостоверныеразличия

наблюдалисьтольковотнФРП,которыйшенииобщепризна

ннаиболее

чувствительангиогеннымфактороростапринару

шенияхпроцессов

плацентации (р – 0,03).

Исследованияангиогенныхфакторовростауобследованных

беременныхсЗРПи

преэклампсией(

гестозом) показали,чтоуровеньИФР

снижалсяпомерена

растания степенитяжестипреэклампсии

,достоверно

болеенизкиепоказателиотмечалисьтол

ьковгруппепациентокстяжелой

преэклампсией (р -0,017)Похожиеизменотмеченыябыли. намив

отношенииФРП, этотфакторростабылдостове

рнижеуобеременныхс

преэклампсией исреднейстепенитяже,тяжелойстепени(180,4±40,2

пг/мли 37,2±15,5пг/млсоответственно)Наши. данныесогласуются

результатамиисследования

S. E. Maynard исоавт. (2003), R

. J. Levineисоавт.

(2004), D. S. Torryисоавт. (1998

), которыерассматриваютпреэклампсию

как

анти-ангиогенныйстатус,характеризующийсянизкимуроФРПвнем

сывороткекровибеременныхповышеуровнsVEGFRяием

-1

(растворимыйрецепторсосудисто

-эндотелиальногофакторароста

I)

[157,178,224].

Приисследова

нииСЭФРуберемспреэклампсиейнных

болеенизкий

егоуротмечалсявеньтолькоприэклампсии

тяжелойстепени(4,7±2

пг/млпротив19,4±7,5припреэклампсии

среднейстепенитя

жести)Следует.

отметить,чт

оуиз7пациенток26спреэклампсией

определялись«0»

значенияС.ЭявляетсяФРтоподтверждением

тогофакта,чтовгенезе

преэклампсии ведущейпричинойявляетсянарушениепроцкл ссовточной

регуляции,обусловленноеизменением

продифункцкциионирования

факторовроста,обеспечивающростформированиесосудистойсистемых

плаценты [67,139,215].

Такимо

бразом,дляпациентокпреэклампсиейc (

гестозом)

тяжелой

степенихарактернодостоснижениевсехпроангое

иогенныхфакторов

роста.Однако

еслидостоверснижениеИФРСЭФое

Рнаблюдаетсятолько

припреэклампсии

тяжелойстепени,тоФРПдост

оверноснижаетсякакпри

тяжелойпреэклампсии,так

рипреэклампсии

среднейстепенитяжести.

Какпокнисследованияшизали

,

припреэклампсии

легкойстепениуровень

всехтрехангиогенныхфакторовростаматепрактическиовиинскойне

отличалсяпоказателейвконтрольнойгруппепациенток.

Намитакжепро

веденанализуровнейизучфакторовростаемыхпри

различныхформахЗРП

–

симметричной,асимметричсмешан. ной

ДостоверноболеенизкиеуровниФРП,псравнениюконтрольнойгруппой,

быливыявлбеременныху ссимметричнсмешаннойформЗРП

(130±34пг/мли 134±52пг/млпротив252±42пг/мл

). Убеременныхсо

смешаннформойЗРП,вотличиепациентйссимметричнойф крмой

ЗРП,наблюдадостбонизкиелвпоказателиееисьрнетолькоФРП

(134±52мг/мл)нои,ИФР(148±44пг/мл).

Наснижениеуровня

ИФРпри

симметричнойсмешаннойформеЗРПуказывают

всвоейработеиА.Н.

Стрижаков исоавт. (2009) [

54].

Рядособеннвыявилпроведеннамистейсраванализительный

изучаемыхангиогенныхфакторовростабеременныхсЗРПв

зависимости

отналичиянарушенийкровотокасистемемать«

–плацента–плод»У.

беременныхснарушениямиматочно

-плацентарногои/илиплодового

кровотока,выявленнымприпроведениидопплерометр,наблюдалисьи

достболеенизкиевпорнокаказателиИФР(187±60

пг/мл),такиФРП

(158±35пг/мл)Но.опять

-таки,болеевыражизмененкасалФРПные, исья

уровенькотд рогостовотличалсянтольернотаконтрольнойв вого

группе,нотакжеотуровняФРПберемсЗРПнарушениязнных

кровотокасистемеМПП.

Проведенныйнами

ROC-анализсодержанияангиогенны

х факторов

ростаубеременныхсЗРПразличнойстепени

тяжестивконтрольной

группев

ыявил,чтоп казатели

ИиФРвкровиПбеременныхобладают

высокойдиагностическойценностьювотношении

плацентарной

недостаточностихорошая(«диагностическаяценность

» вотношенииИФР

«оченьхорошая»вотношенииФРП»)У.

ровниИФР

≤199 пг/мл,аФРП≤196

пг/млуказываютнадекомпенсац

июфункциональнойсистемымать«

–

плацента–плод»упациентоксЗРП.Доказательствомистощения

компенсаторныхмеханизмов

уплодовсзадержкойростастепени3 являю

тся

иболеенеблагоприятныеперисходынатальныеуберем нных

III группы.

Изобследованных82 беременныхЗРПу пациенток80роды

закончилисьроживыхдениемдетеймассойниже10

-йпер

центили.У2

беременныхсЗРПстепени3 масса(плодовбыли600г)1000и

декомпенсированной формой фетоплацнентарнойдостаточностив29

и30

недельбеременностинапервые

суткипослепоступлениявстационар

произошлаантенатальнаягибельпл.Водовном

наблюдении

еременность

протекаланафонеэклампсии

тяжелойстепени,увторойпациентки

предыдущаябеременностьтакжеосложняласьФПНизакончилась

преждеврродамин30еплодомдельменнымисгипотрофией.Вобоих

наблюденияхнарядус

означительным

сниженивсангиогенныхмх

факторовстатмечалисьвыраженныенару

шениякровотокасистеме

«мать –плацента–плод» ( III

степень),сопровождцентрализациейющиеся

плодкровоСДО(говобращенияСМА

– 2,3и2,6)Уоднойпациентки. ,у

которойбе

ременностьпротек

аланфонепр эклампсии

тяжелойстепени,в

31неделю

былизарегистрированы

и выспоказателиие

максимальной

скоровСМАстивотпл(78,9осм/)кад.

Преждевродамиберезакончиласьеунн17ымиость

из82

(20,7%)пациентокиз

нихпациенток14

былисЗРПстепени3

(включая6

пациентокср

аннимипреждевременнымиродами

– <32 недель); уостальных

65 пациентокродыбылисвоевременными.Оперативноеродоразрешение

былоу54из82беременныхсЗРП,пропец нтодоразрешенияативного

составил72

%, 48% и 76% соответственно

I, II и III группахнаблюдений.

Высокийпроценткесарева

сеченияубеременныхЗРПстепени1

объясняетсябольшимколичествомпациентрубцомнаматпослек

кесаречитазовымеванияпредл. ежоданием

Пятьдесятодиниз 80 (63,7

%)новорожденныхродились

удовлетворительномсостоян.Удетей25(3,новорожденных148

соответственно I, II и III группахнаблюдени

й)оценкапошкалеАпгарна

1-йминутежизни

сост7ба,увилаллов2

– 6балл,иун2оворожденных

–

4–5балло в.На5

-йминутепослерождениянизкаяоценка(6

–7баллов)была

толькоуноворожденных5 .Из29детей,

родившихсяасфиксии, 23 (79,3

%)

былиродоразрешеныпутемопе

рациикесареч;уе16вания(69,6

%)изних

была 3степеньгипотрофии.

Какиследовалоожи

дать,перинатальные

исходыубеременныхЗРП

3 степенибылидостовхуж, ерно

чемубеременныхсЗРПи1степени2 ,что

вопределённоймере

связановысокимпроцпреждевременныхнтродов

в III группенаблюдений,частовозникающейостройгиплодаоксией

на

фоневыраженнойхроническнтарнойплац д ста( точностидия

декомпенсации)Так.,из28новорожденных

III группысостояние16детей

прождени ибылооцененопошкалеАпгар6

–7баллов,чтораза2чащепо

сравнениюноворожденными

-гипотрофиками 2ст епени.Тольков

III группе

наблюденийотмечалрождениедетейвсосасфиьтоянии

ксииредней

степенитяжести(4

–5балловпошкалеАпгар).

Почтипо

ловинадетейсгипотрофиейстепени3

наблюдалисьв

отделенииреанимацииинтенсивнойтерапии,

I и

IIгр

уппах это

потребовалосьтольконоворожденным2 .В

III группенаблюдалосьи

большеечислодетейсиндромомдыхательныхрасстройств,потребо авших

респираторнойподдержки(

CPAP иИВЛ)

всвязивысокойчастотой

индуцировапреждевременныхродов.В утриут

робная

инфекция

развиласьуноворожде4

нных,убыла2ди гностированапневмония.На

болеенеблагисходыприятныесложнения

,

связанные

недоношенностьюприЗРПстепени3

, указывают и T. J. Garite с соавт.

(2004),объясняяэто

болеераначаломнимотстав

аниявростеплодов

[121].

Некроэнт,диагносероколитическийуноворожденных4 ированный

III

группы, небылвыявленниу

одногоребенкасгипотрофией1

–2ст

епени.По -

видимому,развитиенекротическогоэнтероколита

вопределён

ноймере

связаночастнаблюдаемойубеременныхсЗРП3

степени централизацией

плодкрово.Какизвестногообра,сущособениятвенностьюй

перерасистемногокпровотокаеделенияусловияхгипоксиилода

являетсяуменькишечнкровотение,а гока

сочетаниефетальнойгипоксии

средуцированнымкишечнымкроввызыватьжеттокомгипоксически

-

ишемичповркишечскиежещдрожденияоника

[11].

Поданейросонографииным

, у новорожденных10

III

группы

наблюденийбыливыя

вленыгипоксически

-ишемичповрескиеждения

голомозгав(ного

I и II группахихчислосоставило510соответственно).

Вовсехнаблюдениях25 сгипоксически

-ишемическимиповреждениями

головногомозгановорожд,выявлпринейросонографиинн,воыхми

внутриутробномпериоденаблюдвыраженныелисьрушения

гемодинавсистемикие

«мать –плацента–плод»,частосопровождающиеся

признакамицентрализацииплодкрово,упациентокгообращения7 во

времяберемендиагиноп ствышениемакровалискоростиимальной

кровотСМАплу(о6кад

– сЗРПстепени3 у1

– сЗРПст2

епени).

Обрнсебяавниманиещает,чтоувсехпациенток6

III гр,укоторыхппыв

антенатальнпериодоне32бередельотмечалосьенностиповышение

максимальноскоровСМАстивотплокад

аболее( 50

-йперцентили),

наблюдалисьнеблагоприятныеперисходынавто(альные

м

числе

антенатальнаягибельплода).

Навторойэтапвыхаживаниябылипереведеныдетей29,изних26

новорожденныхс

внутриутробнойгипостепени3рофией

(14 всвязи

недоношенностью)Дом. ,вотличиедетейиз

IиII группнаблюдений,

быливыписанытолькоиз228новорожденных

III группы.

Полученнамиданболенеблагоприятныхыеперинатальных

исходизменениях,выражеангиогенныхфактороста,какп овило

сочетающихсясозначительнымгемодина ическ

иминарушениямивсистеме

«мать –плацента–плод»приЗРПстепени3

,подтверждаютфакт

декомпефетоплацентарнойсаедосуииэ каточностиегории

ведениясрокахродоразрешеубеременсвыр нждыхияержкойнной

ростаплода.

Восрокахпдоразпривырзаешждростаержкеннойия

плоданепростой,таккак

, соднстойроны

,

синдуцированиемродовна

раннихсрокахповышаетсярискятросложнегенных,связанныхий

недоношенннезреллёгких( ЦНС,реост,инопатииью

перивентрикуляркровоизлия),сдругойстороныияе

,

при

пролонгированиибеременафохроническойностиплац

ентарной

недостаточопасностьсуществуевнутргибелиплодаутробной

постгипослуодетейксическихжнений.Так

, поданным J. F. Froen (2004),

52% необъяснимыхслучаев

антенатальнойгибели

в

35,1 недель

беременности,приходится

наплодовсЗРП[

119].

Учитываявышесказан,предсинтереспроведённыйавилоеами

анализперисходовнатальныху беременных30 ЗРПстепенив3

зависотсрокиметодастиродорв

азрешения:до34недель,в34

– <37

недельив иболее37недель.

Процкесеарсоставилнтчения

указанныхгруппанаблюдений: 71,4%,68,7%соответственно100%.При

этомбольшинствопациентокбылипрооперированыэкстренномпорядке,

показаниямикесаречбылиеостраявуг юпоксиялода(8),тяжелый

гестоз (8),преэклампсия

(1).

Понашимданным,пролонгибеременностианприкрядувод ло

положительныхмоментов:снижениючастотырождениядетейвсостоянии

асфиксии,умеундыхательныхьшениюихнарушений,связанных

недоношен,снижечастотыИВЛуноиюстью

ворожденных.Это

соглдасуетсянными

D. D. McIntyre

исовт. которые(1999),

продем,чтприоувеличеннстрировалигестацсрока, онного

соответственно,весаплодапроцентноворожденных

,

страдающихРДС

,

уменьшается.ЧастРДСпродовслета

а 35 –36неде

лепривесе

новорожденногоменее10

-йперцентилибыла5уменьшаласьпо%

ре

увеличениявесапрождении

[179]. Именновсвязиэт м

приотсутствии

выражеизмененийсо ных

стоянияплозадержкойроста

большинство

авторов

склоняютсявсторонуразумнпролонгированияго

беременности[155].

Однако обрнсебяавнимщалтотф,чтоасктниеувличением

гестацивозрастаун ворожденныхгозрасталачастотагипоксически

-

ишемическихпора

женийголовно

гомозга.Приэтом

практическиувсех14

новорожденныхсгипоксически

-ишемическимипоражениямиголовного

мозгаинекроэнтероколитомическимнаблюдвыраженныелисьрушения

гемодинамикивовнутриутробномпериоде,нередкосопр вождающиеся

признакамицентра

лизацииплодкрово.Такимгообра, щениязом

пролоантенатальгированнарушегемодуплодовноеиснамики

вырзаждростаержкннойможетстатьднойизпричин

неблагоприятныхперисхнатальныхуновд .Именноврожденных

проловнутгириованное

утрвобздноеблагоприятныхйствие

гемодинамическихсост,пмнениюяний

E. M. Murdoch

(2003)и

Т.С.

Горбисо. автньявляется(2011),причинойнарушениямоторной

секреторнфункциикишечникаповреждениемйслизистойоболочки

,

сохраняющейся уноворо

ждесвнутриутробнойныхзадержкойростав

неонатальномпериоде

[11,188]. Поэтому

некоторые

авторысчитаю

т

нецелесообразнымпролонгироватьбереме

нностьболее36

–37недельпри

плацнентарнойдостаточ

ностиЗРПпредпо( массаплодниж10гаемая

-

йперцентили),чтобыизбежатьвнутргибелипостгипоксическихутробнй

осложнений [143,155].

Вто жевремя,приналичиивыраженногомал д дия

зрешение

пациентоксвыраженной

задержкойростаплода

рекомендуетсяначинать

34недели[

191].

Авторыобъясняютэ ,емчтоаловодиеявляется

следствиемсниженияэкскрециимочипл,обусловленноедомгипоксией

уменьшением почечнкров.Наувеличеоготперинатальнкаие

ой

смертностиубеременныхвнутриутробнойзадержкойроста

помере

нарастаниямаловодияуменьшения( вертикальногокарм)ук зывална

своработахиF. A.

Manning (1995) [170]. В нашихнаблюденияху15из30

беремесЗРПстепени3 ныхаблюдвыраженноемало. сьводие

Общепринятаявнашейстранетактикаподр зуме

ваетродоразрешение

ранее36

–37недельприудовлетворительномсостоянииплода,при

неэффективностилеченияотсутст(

виеросплодавтечениенедель2

)или

ухудшенииегос стояния

– досрочродоразрешениеезависимооеотсрока

гестации [38].

Ко,наиболееечнотруднымявляетсявопросашениеоб

индуцирродовсрокинедельвании34бере

менности,таккак

родоразрешениев 34

–37недельвызываетосопасенийбыхплане

неонатальослож,связанеыхдоношенностьюныхий

[119,217].

Каксвидетельствуютнашиисследования

, показаниямидлядос

рочного

родоразрпосле28

шения

–29недельуб

еременныхсЗРПстепени3

должны

служитьвыраженноемаловодие,снижеженедельныйприростмассы

плода,нулевыезначилир ниятроградныйкровотокартериипуповины,

призценакитрализацииплодовог

окрово,повышенныебращеия

показателимакскоимальнойровсреднейстивотартериизговойка.

Всвязиэтдопплером,

етриякровотокасистемемать«

–плацента–

плод»собязательнойоценкойкровотсреднейм артериизговкаплойда

(включаявыявлен

иепризценаковтрализацииплодкровогообращения