диссертации / 23
.pdf
100г ,втовремя какубеременныхсЗРПи1степени2
предполагамассысоотвсоставлялаетственномой180±62г/нед.и178±79г/
нед).
ДанныеУЗИвтриместре3 уберемприЗРП1,нныхстепени32 |
|
|
|
|
ЗРПст1 |
||
|
(n=25) |
||
Асимметричнаяформа |
18 |
(72%) |
|
ЗРП |
|||
|
0 |
||
–смешанная |
|
||
|
|
||
СимметричнаяформаЗРП |
7 (28%) |
||
Маловодие |
21(84%) |
||
–выраженноемаловодие |
4(19,1%) |
||
Предполмассагаемая |
180±62 |
||
плодавнеделюг)( |
|||
|
|
||
средняя прибавка
Таблица19
ЗРП2 |
ст. |
ЗРП3 |
ст. |
(n=27) |
(n=30) |
||
18 (66,6%) |
27 (90%) |
||
0 |
|
21(77,7%) |
|
9(33,3%) |
3(10%) |
||
23(85,2%) |
27(90%) |
||
7(30,4%) |
15(55%) |
||
178±79 |
95±22 |
||
Гиоплазия |
центы,так |
жекакипреждевеесоз,реваниеменное |
|
|
|||
былодиагностприультразвукиросследпрактическианованииом |
|
|
|
||||
одинаквсехчаствоотсновныхойгруппахнабл |
|
|
|
юдений(13 |
–16%). |
||
|
Придопплеркровотокас сметрииистемыудах« |
|
|
|
мать–плацента– |
||
плод» |
уп ациентоксЗРПстепени3 |
|
практическиувсех |
беременных – у27из |
|||
30 (90,0%)быливыявлнарушенг нымодразличнойстепенинамикия |
|
|
|
||||
выраженности( |
убеременных Iгруппы – у11из25 (44 |
,0%),аво II группе – у |
|||||
16из27 |
(59,25%) (табл.20 |
).У12и |
з27беременн ыхнарушенгемодинамикия |
||||
былиизолированными |
|
– вматочныхартериях,артериипуповиныили |
|
|
|||
среднеймозговартериипл.Уостальныхйдабеременных15 (55,5%) |
|
|
|
|
|||
выявлялиськомплекснизменениякривскокровотокаыхстей |
|
|
|
|
|||
несколькихартериальныхсо истемудах |
|
|
ы« мать–плацента–плод»При.этом |
||||
91
у беременн4,укоторнаблюдалисьых |
|
|
|
|
патологические |
||||
допплеромепоказавнескососудахтрические,диагностировалиьких |
|
|
|
|
|
|
|||
критическсостояниекров(«0»кровотоктокафазудиастолыартерии |
|
|
|
|
|
|
|
||
пуповины)Такого. критическог |
|
онарушениякровотока(3 |
|
-я |
стадияпо |
|
|||
классификА.Н.Стрижакова)не блюдалосьцииниуоднойбеременной |
|
|
|
|
|
|
I |
||
и II групп.Нарушениевенозного |
|
кровотока( |
|
венозном протоке)нарядус |
|
||||
артериальным быловыявтоулпациентокькоено3 скритическим |
|
|
|
|
|
||||
состояниемкро |
вотокаартериипуповины |
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица20 |
|
|
Вариантынарушениякровотокасистеме« |
|
|
|
мать–плацента–плод»у |
|
|||
|
|
беременныхсЗРПразличнойстепенитяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Варианты |
|
ЗРП1 |
ст. |
ЗРП2 |
ст. |
ЗРП3 |
ст. |
|
|
|
(n=25) |
(n=27) |
(n=30) |
||||
|
|
|
|
||||||
Маточныеартерии |
|
|
3 |
|
6 |
|
5 |
|
|
Маточныеартерии |
я |
|
2 |
|
0 |
|
5 |
|
|
пуповины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артерияпуповины |
|
|
3 |
|
2 |
|
2 |
|
|
Артерияпуповисредныяя |
|
0 |
|
2 |
|
2 |
|
||
мозговаяартерия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняямозговаяартерия |
|
|
3 |
|
4 |
|
5 |
|
|
СМА+АП+ |
|
|
0 |
|
2 |
|
8 |
|
|
|
Следуетобратитьвниманиенато,чтоиз30пло |
|
|
|
довсзадержкойроста |
|
|||
3степени придопплерометриикровотокасре |
|
|
|
днеймозговойартерииу15 |
|
|
|||
(50,0%)наблюдаласьценткрализацияовообращ,чтод стоввыше, рнония |
|
|
|
|
|
|
|
||
чемв |
I и II группахнаблюдений(12 |
|
,0% и29,6 % соотве)Приэ. твомственно |
|
|
||||
половиненаб |
людубеременныхнийсЗРПстепени3 |
|
|
|
|
признаки |
|||
центкровообращеализации |
нияплодаотмечалисьпривыраженном |
|
|
|
|||||
маловодии.Следуотметитьтакже,чтониу днойизпациенток3 |
|
|
|
|
|
|
III |
||
92
группыснормальнымипоказателямигемодвсистена« микие |
|
мать– |
||
плацента–плод»ненаблюд |
алосьвыраженногомаловодият.( |
е.вертикальный |
||
карманбылбольш |
|
есм2). |
|
|
Какужеупоминалосьра,в ашемееисследованиибеременных |
|
|||
срокигестациидонедель32мытакжеоценивалисреднеймозговой |
|
|
||
артерииплодамаксимальнуюкоро.Устьвотокапациенток6 |
|
III |
||
группымакскоимальнаяровСМАстьвотплокад |
|
|
превышала |
|
нормативпоказателидлядасроканногобеременностиыебольше( 50 |
|
-й |
||
перцентили) |
(рис. 6 |
). |
|
|
93
Рис. 6 .МаксимальнаяскоровСМАстьвотокауплодов |
|
|
призадержке |
||
ростепени3 .а |
|
|
|
|
|
Приисслердечдовадеятельностиплодаииойуиз2230 |
|
|
|
||
беременныхнаблюдалпризнакихроническойг сьоксии |
|
|
л:одаценка |
||
кардиотокограммы6 |
–7баллов,какминимумодинраззавремянахождения |
|
|
||
стационаре,снижениевариабебазальритма,ареносктивныйго |
|
|
|
||
нестрессовый.естУпациенткоторых2 ,у впоследствии |
|
|
произошла |
||
антенатальнаягибельплодов,отмечалвыражепризгипосьнныеаксии |
|
|
|
||
плода. Только уиз630беременныхсЗРПстепени3 |
|
нак |
ардиотокограммене |
||
быловыявлено |
никаотклнормыих.нений |
|
|
|
|
Удвухпациенток |
III группысдекомпенсированнойформойФ |
ПН |
|||
произошлаантенатальнаягибель |
|
плода всроки29недели32насутки1 |
|
||
послепоступлениявстационармас(плодовоставлялаг600и 1000г). |
|
|
|
||
Следуотметить,чтоводномнаблюдениибеременностьпротекалафоне |
|
|
|
||
гестозатяжелойстепени |
|
(13 |
баллов),у |
другойпаципредыдущаянтки |
|
беременность,осложненнаяФПН |
|
, закончиласьпреждевременнымиродами |
|||
30недельплодомсгипотрофией( асса1100)У.обоихпациентокпр |
|
|
иУЗИ |
||
|
|
|
|
|
94 |
быловыявмаленоовдие |
– вертикальныйкарманоколо2,5плодных |
|
|
|
– |
|||
2,4см.Уберемен |
нойстяжелымгестозпоказателид пплерометриив |
|
|
|
|
|
||
артериипуповиныуказывалинакритическнарушениекров(3стадияотока |
|
|
|
|
|
|
|
|
поклассификацииА.Н.Стриж);СДОвм артерииобылочнойва |
|
|
|
|
|
|
|
|
повышеноисостаСДО2,6;СМАлялобылосниженодо2,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
свидетельствоцентрализациивалоплодкрово.Отмечалосьгообращения |
|
|
|
|
|
|||
ирезкоеповышениемакскоимальнойровсвотреднейтизговойка |
|
|
|
|
|
|
|
|
артерии – Vmax СМАдостигало78,9см/. |
|
|
|
|
|
|
||
Уиз28беременных30 |
|
III группынаблюдеродызаконийчились |
|
|
|
|||
роживыхдениемдетей |
|
.Преждевродамибере еннымиость |
|
|
|
|
||
закончиласьу14пациенток(46,6 |
|
%),уостальных16пациентокродыбыли |
|
|
|
|
||
своеврементабл(. Как21)видноизтабл.. ыми21 |
|
|
|
,в |
I |
и II группах |
||
наблюд,частотапренийждевременныхродовбылазначи(4жетельно |
|
|
|
|
|
|
,0% |
|
и 7,4% соотве)В. тосличиепертвендвухгруппыхнаблюденийо, |
|
|
|
|
|
у6 |
||
беременныхсЗРПст3. |
|
родыпроизвсроки≤32недельшли,т..были |
|
|
|
|
|
|
ранниепреждевременныероды. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица21 |
|
ТечениеродовубеременныхсЗРПразличнойстепенитяжести |
|
|
|
|
|
|
||
Осложнения |
|
ЗРПст1 |
. |
ЗРПст2 |
. |
ЗРПст3 |
. |
|
|
(n=25) |
|
(n=27) |
(n=30) |
||||
|
|
|
|
|||||
Преждевременныероды |
|
1 (4%) |
|
2 (7,4%) |
14 (46,6%) |
|||
Кесечарениево |
|
|
18 (72%) |
13 (48%) |
23 (76%) |
|||
ЭкстренноеКС |
|
|
4 (16,0%) |
3 (11,1%) |
19 (63,3%) |
|||
Слабостьрод |
овой деятельности |
1 (4,0%) |
0 |
|
0 |
|
||
Мекониальныеоколоплодные |
|
0 |
|
2 (6,6%) |
6 (2,0%) |
|||
воды |
|
|
|
|
|
|
|
|
95
Каквидно,большинствопациенток |
III |
группыбылиродоразрешены |
|
|||
путемоперациикесареч(23из30),ванияизних19 (82,6 |
|
|
%) - вэкстренном |
|||
порядопераци.ПоказаниямивосновномслужилиЗРП3 |
|
|
|
степенив |
|
|
сочетании:преэклампсией |
средней итяжелоддающейсте,непени |
|
|
ся |
||
медикаментознтерапии(6),возрастперворо(3),ПИОВмй(1)ит.д. ящей |
|
|
|
|
|
|
Упациенток6 сначавшеострогипоксибылойпрся изведенойсарево |
|
|
|
|
|
|
сечениевэкстренномпорядке.УбереприЗРПстепени3енных,чащечемв |
|
|
|
|
|
|
остальныхгруппа,наблюдалмекокрашиваниельноколоплодныхсь е |
|
|
|
|
|
|
вод,чтоещеразподтвеналичоническойхрждалогипоксиилода. |
|
|
|
|
|
|
Всвязивысокимпроцпреждевременныхнтродов |
|
|
III группе |
|||
наблюдений,частовозникающейостройгипоксийлоданаф |
|
|
|
оне |
||
выраженнойхроническнтарнойплац д ,перинатальныестаточности |
|
|
|
|
|
|
исходывтретьейгруппебылидостовхуж,чемберноеме |
|
|
|
нныхсЗРПи1 |
|
|
2ст. (аблица22 |
). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица22 |
|
ПерисходынатальныеубеременныхЗРПразличнойстепенитяжести |
|
|
|
|
|
|
Осложнения |
ЗРП 1ст . |
ЗРПст2 |
. |
ЗРПст3 |
. |
|
(n=25) |
(n=27) |
(n=30) |
|
|||
|
|
|
||||
ОценкапошкалеАпгарна1 |
|
3 |
|
8 |
14 |
|
минутебаллов7 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ОценкапошкалеАпгарна1 |
|
0 |
|
0 |
4 |
|
минуте < 7баллов |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Морфо-функциональная |
3 |
|
5 |
9 |
|
|
незрелость |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Интерапиянсивная |
|
2 |
|
1 |
14 |
|
Аспирацисиндронныйм |
|
1 |
|
1 |
0 |
|
Гипоксически-ишемические |
5 |
|
10 |
10 |
|
|
пораженияголовногомозга |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Синдромдыхательных |
|
1 |
|
1 |
9 |
|
расстройств |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
96
У18из28новорожденных |
III груоценкапошкалепыАпгарсоставляла |
|
|
|
|||
≤т7,.е.рождениедетейвасфиксиибылоболеечемвраза2чаще,чемпри |
|
|
|
|
|
|
|
ЗРПстепени2 .При |
этомуноворожденных4 |
III груоценкапошкпы |
|
|
але |
||
Апгарбыланижебаллов7 (4 |
|
|
–6балл),чтнеотмечалосьввгруппах |
|
|
|
|
наблюденийприЗРП1степени2 .Из18детей,родившихсяасфиксии, 16 |
|
|
|
|
|
|
|
(88,8%)былиродоразрешены |
путемоперациикесареч вания |
|
(во II группе |
||||
наблюдиздет8,родившихсяенлегкоййасфикс, 3 ились |
|
|
|
|
|
|
|
помощьюкесареч).евания |
|
|
|
|
|
|
|
Массановорожденных |
III группыколебаласьот610до2250г.Массо |
|
|
- |
|||
ростовойпоказательбылнижеувсех50доношенныхплодов,что |
|
|
|
|
|
|
|
соответсгипотвровалофии |
|
3-й степени.Прианализевесановоро |
|
жденных |
|||
поперцентильнымкривым |
|
массаувсдехтей |
III группыбыланиже |
|
3-й |
||
перцентили. |
|
|
|
|
|
|
|
Почтиполовинадетейсгипотрофией3 |
|
|
-йстепени |
наблюдалисьв |
|||
отделенииреанимацииинтенсивнойтерапии, |
|
|
|
I и |
IIгруппах |
это |
|
потребовалосьтольконоворожденным2 .Всвязивысокойчастотой |
|
|
|
|
|
|
|
индуцированныхпреждевременныхродов, |
|
|
III группенаблюдалосьбольшее |
|
|
||
числодетейсиндромомдыхательныхрасстройств, новорожденных11 |
|
|
|
|
|
||
потреспираторнойбовалиподдержки( |
|
|
|
CPAP иискусственная |
вентиляция |
||
легких)Внутриутробная. инфекцияразвиласьноворожденных4 , была2 |
|
|
|
|
|
|
|
диагностированапневмония |
|
,иещеу4 |
– некроэнт.ическийероколит |
|
|
|
|
Поданейросонографииным |
|
, в наблюдениях10 быливыявлены |
|
|
|
||
гипоксически-ишемичповрголовногоескиеждения |
|
мозгав( |
I и II группахих |
||||
числосоставило5соответст10 )Каки. пердвухгруппахыхенно, |
|
|
|
|
|
|
|
практическиувсехноворожденныхгруппы3 наблюденийсгипоксически |
|
|
|
|
|
- |
|
ишемическимиповреждеголовмозгавовногоиямиутрпериодеутробном |
|
|
|
|
|
||
наблюдалисьвыраженные |
|
|
нарушенгемод,частоинамикия |
|
|
|
|
сопровождпризнцентрализацииплодкамющкровоеся. гообращения |
|
|
|
|
97 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
У13из14недоношенныхноворождвыявлструктурнаянезрелостьенных |
|
|
|
головногомозга. |
|
|
|
Следуетпод,чтовсехеркнпациенток6,укоторыхтьв |
|
|
|
антенатальном периодоне32беременностидельотмечалосьповышение |
|
|
|
макскоимальнойровСМАстивотплнаблюдались, ка |
|
|
|
неблагоприятныеперисхнатальныев( ды |
|
м числеуантенатальная2 |
|
гибельплода). |
|
|
|
Навторойэтапвыхаживаниябылипереведеныдетей26(14с |
|
|
вязис |
недоношенностью)Дом. ,вотличиедетей |
|
I иIIгруппнаблюдений |
, были |
выписанытолькоиз228новорожденных. |
|
|
|
Представилинтереспроведенныйминализперисходовнатальных |
|
|
|
убеременныхсЗРПстепени3 взависимотсрокродоразрешениястив: |
|
|
|
34недель,в34и<37недельи |
в37иболеенедельтаблица( 23 |
|
)Процент. |
кесарсоставилеченияуказанныхгруппанаблюдений71,4%, 100% |
|
|
|
68,7%соответственно.Приэтомбольшинствопациентокбыли |
|
|
|
родоразрешенывэкстренномпоряд,показаниямике |
|
саревусечению |
|
явились остраягипоксиялода(8),тяжелыйгестоз(8),преэклампсия(1).
|
|
|
|
|
Таблица23 |
||
ПерисходынатальныеисрокиродоразрешеубеременсЗРП3 ныхия |
|
|
|
|
|||
|
|
степени |
|
|
|
||
|
Антената |
|
Гипоксически |
|
|
|
|
Сроки |
Асфиксия |
-ишемические |
НЭК |
РДС |
ИВЛ |
||
льная |
|||||||
родоразрешения |
поражения |
||||||
гибель |
|
|
|
|
|||
|
|
ГМ |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
< 34недель |
2 |
5 |
2 |
2 |
3 |
5 |
|
беременности |
|
|
|
|
|
|
|
(n=7) |
|
|
|
|
|
|
|
34и <37недель |
0 |
5 |
1 |
2 |
3 |
1 |
|
(n=7) |
|
|
|
|
|
|
|
≥37недель |
0 |
8 |
7 |
0 |
3 |
1 |
|
(n=16) |
|
|
|
|
|
|
|
98
Каквидноизтаблицы23 |
|
,пролонгибеременностианприкводилое |
снижениючастотырождениядетейвсостоянииасфиксии,уме |
|
ньшениюу |
нихдыхательсвязанныхнарушений, едоношенность |
ю,снижению |
|
частотыИВЛ.Однако |
обрнсебяавнимщаеттотф,чтоасктние |
|
увеличенгестацивозрастаунемворожденныхгозрасталачастота |
|
|
гипоксически-ишемическихпораженийголовногомозг |
а. |
|
Такимобразом,проведенныенамиисследовпоказ,чтодляалния |
|
|
беременныхсЗРПстепени3,..декомпенсированнойплацентарной |
|
|
недостаточн,характнаиббрныолстьюагоприятныеееринатальные |
|
|
исходы. |
|
|
#######
Данныемакроскопическогоизучени |
|
яплацентмасса(,толщина |
|
|
площадьплаценты)висследуемыхг |
руппахпредставленытаблице24 |
. |
||
|
|
|
|
Таблица24 |
|
ОрганпометрическиеказплацМ(± нтли |
|
m) |
|
Показатели |
|
ЗРПст1. |
ЗРПст2. |
ЗРПст3. |
Массаг)( |
|
346,6±65,7 |
359,8±64,6 |
270,8±68,3 |
Толщинаплацентымм( |
) |
2,07±0,36 |
2,34±0,82 |
2,36±0,76 |
Площадьматеринской |
|
243,9±77,4 |
244,3±74,5 |
180,4±44,7 |
поверхностимм() |
|
|
|
|
Каквидноизтаблицы23,задержкаростаплодазличнойстепенитяжести сопровоснижениемисследуемыхдаласьпараметровплаценты.Масса
99
исследованных плацентварьироот125гдо470г,ив46ала |
,0%случаевее |
|
вессоставлялменеег300.Н насмотряотсутдостоверныхразличийвие |
|
|
массыплацентыубеременныхсЗРПразличнойстепенитяжести,все |
|
|
III группенаблюдениймассаплацентынесколькониже.Бо |
леевыраженные |
|
измененкасалплощадиметеринскойсьяповерхносплацену тыи |
|
|
беременныхсЗРП3 |
степени |
(180,4±4ммпротив2мм43,9±77,4,7 |
244,3±74,5ммв |
I и II группахнаблюденнаблюдений)В.из834 агноз |
|
гипоплазииплаценбылпосантенаталавлены |
ьнонасновании |
|
ультразвуковой плацентометрии (рис.7) .
Рис. 7 .Гиплацентыоплазияубеременной |
|
сЗРП (размерыплаценты |
|
|
93х35,9мм |
). |
|
|
|
Приосмотреплацобрнсебяантвнимщалочастоепарацентральноение |
|
|
||
(41,2%)икраевое(23,5%)при |
креплениепу овины |
иЗРПстепени3 |
,вто |
|
времякакприЗРПстепени2 краевоепр креплепуповинынаблюдалосьие |
|
|
|
|
тольководнслучае,тоестьмво ехлучкрприкрепленияаевогоях,за |
|
|
|
|
исключениоднойпациен,родетиилсгипомкись3т.рофиейепени |
|
|
|
|
100