диссертации / 13

2.2.Клинические методы исследования

2.2.1.Общие клинические методы исследования детей

Определение частоты и структуры нефрологической патологии у 825 детей младшего и старшего школьного возраста проводилось путем анализа медицинской документации (форма №112/у, форма №026/у-2000) и сбора анамнестических данных у родителей.

Для клинического исследования отобрано 206 детей в возрасте 7 - 14

лет с ХБП. В структуре ХБП у 192 детей диагностирован хронический ПН, у 14 детей – хронический ТИН (подтвержденный морфологическими исследованиями при биопсии почки).

У 109 детей ХБП сочеталась с приобретенной близорукостью слабой

(0,5-3,0 дптр) и средней (3,25-6,0 дптр) величины с годичным градиентом прогрессирования 0,5-0,75 дптр. Длительность заболеваний составляла не менее 2 лет.

Для определения у детей недифференцированной ДСТ использовался критерий, согласно которому данный синдром диагностируется при наличии двух и более главных признаков соединительнотканных стигм [218, 220]. Для исключения дифференцированных форм ДСТ всем детям проводились молекулярно-генетические исследования периферической крови в ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева методом полимеразной цепной реакции на амплификаторе детектирующем ДТ-96 (ООО “НПО ДНК-Технология”) с выявлением полиморфизма генов

Col1A1, Col2A1, Col3A1, Col4A2 [101].

При обследовании детей проводился сбор анамнестических сведений о родителях, течении беременности и родов, данных анамнеза жизни и заболеваний ребенка, жалоб и оценка клинического состояния ребенка с использованием методов исследования для выявления внешних фенотипи-

ческих признаков ДСТ. Последние включали определение показателей

41

физического развития, конституциональных типов и индекса массы тела;

выявление нарушений опорно-двигательного аппарата (деформаций грудной клетки, сколиоза, плоскостопия, гипермобильности суставов); верификацию вентральных грыж [22, 33, 45, 67, 89, 90, 91, 113, 126, 149, 170, 182].

Внутренние фенотипические признаки ДСТ сердца, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта у детей выявлялись совместно с врачом отделения функциональной диагностики ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, к.м.н. М.А. Швецовой.

Ультразвуковое исследование сердца, органов мочевой системы (при наполненном мочевом пузыре), брюшной полости (натощак и с нагрузочными пробами) проводилось на ультразвуковом аппарате «Voluson 730 Expert» (США). Исследование сердца выполняли секторальным датчиком при частоте излучения 2-5 МГц в В-режиме с использованием цветного допплеровского картирования [13, 25, 27, 32, 105, 122, 145, 179, 180, 230].

При исследовании органов мочевой системы и органов брюшной полости использовали конвексный датчик при частоте излучения 2-7 МГц [18, 25, 99,

105, 139, 196].

На основании собранного у родителей анамнеза, данных соматического развития ребенка, наличия хронической патологии мочевой системы и 2-х и более главных признаков соединительнотканных стигм были отобраны 86

детей в возрасте от 7 до 14 лет с ХБП, сочетающейся с прогрессирующей близорукостью.

Средний возраст детей составил 11,2±0,2 лет. Среди пациентов было 35

мальчиков (40,7%) и 51 девочка (59,3%). Все дети были разделены на 2

группы: основная группа и группа сравнения. Структура ХБП и распределение близорукости в зависимости от ее величины у детей представлено в табл. 2, 3.

42

Таблица 2.

Структура ХБП у исследуемых детей

Таблица 3.

Распределение детей с близорукостью, сочетающейся с ХБП

в зависимости от ее величины

Лечение 47 детей (основная группа) осуществляли по следующей технологии: консервативное лечение ХБП и курсовое (4-5 раз в год) воздействие дистанционно на область головы ИНЭМП с помощью аппарата ИНФИТА-М в течение 10 дней (Патент РФ № 2371146 от 04.07.2008 г.) в период клинико-лабораторной ремиссии нефрологического заболевания. Консервативное лечение ХБП включало: диетотерапию (стол 7, курсы минеральной воды), антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию, диуретики, а также симптоматическую терапию.

В группу сравнения вошло 39 детей, идентичных по возрасту, клиническим проявлениям ХБП и величине сочетающейся с

43

нефрологической патологией близорукости пациентам из основной группы.

Эти дети получали только консервативную терапию ХБП.

Дети основной группы и группы сравнения в течение всего срока наблюдения выполняли ежедневно на ночь инстилляции раствора Ирифрина 2,5% по 2 капли в каждый глаз 1 месяц 4 раза в год.

При оценке результатов лечения и наблюдения 86 детей с ХБП и близорукостью, объединенными недифференцированной ДСТ, использовали комплекс общепринятых в нефрологии клинических и лабораторных методов

[33, 162] и офтальмологических исследований с помощью современных методик.

2.2.2. Методы офтальмологического исследования

Все пациенты проходили детальное офтальмологическое обследование

с применением современной диагностической аппаратуры.

Остроту зрения без коррекции и с оптимальной коррекцией определяли с помощью проектора CP-50 фирмы Bon (Германия). Подбор полной коррекции для каждого глаза осуществляли с помощью набора пробных

очковых линз [73, 97].

Динамическую рефракцию оценивали с помощью набора очковых линз по наименьшей сферической линзе или сфероцилиндрической комбинации

линз, дающей максимальную остроту зрения.

44

Определение запаса относительной аккомодации осуществлялось по методике Э.С. Аветисова [2].

Осмотр глазного дна проводили в условиях цииклоплегии с помощью прямого офтальмоскопа BETA 200 Heine (Германия) [2].

Эхобиометрию осуществляли на аппарате «Ultrasonic Biometer Model

820» (США) с измерением переднезаднего размера глаза (ПЗО), глубины передней камеры, толщины хрусталика [139, 210].

До воздействия и после 10-дневного курса воздействия ИНЭМП у 10

пациентов (20 глаз) с ХБН и близорукостью, ассоциированными с недифференцированной ДСТ, было проведено электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – регистрация электроретинографии (ЭРГ) и паттерн-

зрительных вызванных потенциалов (ПЗВП) [73, 219].

Электрофизиологические исследования выполняли совместно с врачом-

электрофизиологом Морозовской детской городской клинической больницы,

к.м.н. И.Е. Хаценко.

ЭРГ, ПЗВП регистрировали на электрофизиологическом комбайне ЕР1000 Рго фирмы “TOMEY” (Япония), соответствующем стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV)

[219, 240]. ЭРГ выполняли по протоколу “ERG Standart” с регистрацией палочкового ответа, максимальной ЭРГ, колбочкового ответа, ритмической ЭРГ на красный стимул частотой 30 Гц. При регистрации ЭРГ использовали хлорсеребряный чашечковый электрод, который крепился лейкопластырем на кожу в области между внутренней и средней третью нижнего века. Запись проводили монокулярно, зрачок не расширялся.

При регистрации ЭРГ проводился анализ амплитуды и латентности а-

волны, отражающей функцию фоторецепторов сетчатки и их гиперполяризацию, и b-волны (или трансретинального потенциала)

основным источником генерации которой является мембрана клеток Мюллера и отражающей биоэлектрическую активность в зависимости от

45

условий адаптации, функции фотопической и скотопической системы сетчатки [73, 219].

ПЗВП регистрировали на внешнем мониторе по протоколу “VEP Patt ext” на шахматные поля с размерами клеток 60; 20; 8 угл. мин. монокулярно с оптимальной коррекцией. Расположение электродов: индифферентный на лбу, заземляющий на мочке уха, активный по средней линии на 2 см выше затылочного бугра. При регистрации ПЗВП учитывали основные волны – негативную N80 (латентность) и позитивную P100 (амплитуду и латентность)

[73, 219].

2.2.3. Метод воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем при лечении детей с хронической болезнью почек и близорукостью, объединенными недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Для воздействия ИНЭМП при лечении детей основной группы использовали отечественный аппарат ИНФИТА-М (рис. 1), являющийся электромагнитным физиотерапевтическим аппаратом [4, 15, 47, 53, 59, 60,

130, 155, 156, 157, 158, 184, 187, 209].

Рис. 1. Аппарат ИНФИТА-М (Россия).

46

Методика лечения осуществлялась следующим образом: включали аппарат ИНФИТА-М. Пациент находился в положении сидя за столом в 20-

30 см от аппарата ИНФИТА-М, глаза на уровне излучателя. Осуществлялось воздействие ИНЭМП на область головы через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз больного, и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, с ежедневной экспозицией поля на одной частоте

9 минут, при этом частота следования импульсов ежедневно изменялась как

40 – 60 – 80 – 60 – 40 – 60 – 80 – 60 – 40 – 60 Гц [155].

2.3. Материалы и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования были выполнены на 20 кроликах-

самцах породы шиншилла массой тела 2,0-2,5 кг в возрасте 4-5 мес.

Исследования проведены в соответствии с Резолюцией ARVO «По использованию животных в экспериментальных исследованиях», правилами

Good Clinical Practice (GCP) [144, 272]. При выполнении экспериментальных исследований на 10 кроликах (20 глаз) воспроизведена модель хронического ТИН. 10 животных (20 глаз) включены в контрольную группу.

Хронический ТИН воспроизведен путем однократного введения в

ушную вену нормальной лошадиной сыворотки крови (производство БиолоТ,

Россия), подогретой до 370С, в количестве 12-15 мл на 1 кг массы тела. В

целях десенсибилизации для предупреждения аллергического шока за 24

часа до введения сыворотки проводили преиммунизацию (вводили 1 мл/кг той же сыворотки) [171, 172] (рис. 2, 3).

Клинические исследования глаз кроликов включали: биомикроскопию,

офтальмоскопию и оптическую когерентную томографию (ОCT) на сканере

«3 D OCT-1000 MARK II» фирмы «Topcon» (Япония) (рис. 4). Оценивалась архитектоника слоев сетчатки, толщина слоя нервных волокон, пигментного эпителия и хороидеи.

47

Фоторегистрация глазного дна животных производилась с помощью педиатрической ретинальной камеры RetCam II («Clarity Medical Systems»,

США) (рис. 5).

Рис. 2. Нормальная лошадиная сыворотка крови («БиолоТ», Россия).

Рис. 3. Введение нормальной лошадиной сыворотки в ушную вену кролика.

48

Через 1 месяц кролики с моделированным хроническим ТИН подвергались воздействию ИНЭМП, генерируемым аппаратом ИНФИТА, на область головы, в течение 10 дней, дистанционно, через излучатель,

расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз, и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2. Частота следования импульсов ежедневно менялась как 40 – 60 – 80 – 60 – 40 – 60 – 80 – 60 – 40 – 60 Гц (Рис. 6).

Параметры ИНЭМП, генерируемого аппаратом ИНФИТА, были идентичны параметрам физического фактора, генерируемого аппаратом ИНФИТА-М.

Рис. 6. Воздействие ИНЭМП на экспериментальных животных.

Для изучения иммунного статуса и оценки влияния воздействия ИНЭМП на системный иммуновоспалительный процесс у животных опытной и контрольной группы проведены иммунологические исследования на базе ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева совместно с д.м.н., профессором С.А. Румянцевым.

Были сформированы две группы животных: здоровые кролики,

которых не подвергали воздействию импульсного низкочастотного электромагнитного поля (n=10), кролики с хронической воспалительной

50