диссертации / 6

CD4+CD25-Т-лимфоцитами и усилением локального синтеза ИЛ-10 и ТФР-β.

Оптимальное соотношение Th1- и Th2-цитокинов обеспечивает резистентность к развивающемуся эмбриону на этапе инвазии трофобласта

[17, 178]. Нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов, в

регуляции которых непосредственно участвуют компоненты цитокиновой системы, которые в литературных источниках упоминаются как блокирующие факторы (ассоциированные с беременностью антитела против антигенов отца, связанных с комплексом HLA) [170]. Блокирующие антитела угнетают индуцированную аллоантигенами активность Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), продукцию ИЛ-2 и транскрипцию генов для ИЛ-2-рецепторов. Эти факты позволили предположить, что блокирующие антитела опосредуют один из механизмов защиты плода иммунной системой матери.

Другая особенность, которую отметил Говалло В.И., - это изменения органов лимфатической системы на фоне беременности. Он продемонстрировал, что, начиная с 5-8 недель беременности, происходит уменьшение процента малых лимфоцитов и увеличение процента больших лимфоцитов, характеризующихся супрессорной активностью, которые тормозят иммунный ответ, угнетая активацию других эффекторных клеток

[29]. В течение последних двадцати лет выполнено большое количество исследований, посвященных анализу изменений в субпопуляционном составе лимфоцитов у беременных [129, 143, 155, 166, 169]. Авторы отмечают, что физиологическое течение беременности сопровождается супрессорной активностью лимфоцитов, тогда как у женщин с риском ее прерывания, она может отсутствовать полностью.

Однако, несмотря на обилие работ в этой области, иммунные механизмы, поддерживающие беременность, остаются до конца нераскрытыми.

21

1.2.2. Состояние иммунной системы у женщин с невынашиванием беременности различного генеза.

По мнению многих исследователей, учитывая многообразие факторов ПНБ, сформировать единое мнение о патогенезе данной патологии не представляется возможным. Иммунные причины самопроизольного прерывания беременности составляют до 40-50% случаев и проявляются в виде изменений на различных уровнях иммунной системы [31, 91].

Среди иммунологических факторов, участвующих в патогенезе прерывания беременности, отмечают недостаточность иммуносупрессивных механизмов: наличие антифосфолипидных антител (антифосфолипидный синдром). Показано, что антитела к отдельным фосфолипидам реагируют с клетками трофобласта и повреждают их, вызывая тромбоэмболические нарушения (инфаркт плаценты) и приводя к спонтанному выкидышу [123].

Значимым фактором в патогенезе ПНБ являются нарушения в эндокринной регуляции. Формирование недостаточности лютеиновой фазы вследствие низкого содержания прогестерона приводит к дисбалансу биологически активных медиаторов иммунных и межклеточных взаимоотношений – цитокинов [91]. Повышается продукция цитокинов Th1-

типа (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-α, ИФН-γ), которые обладают прямым эмбриотоксическим эффектом и ограничивают инвазию трофобласта, тем самым способствуют самопроизвольному выкидышу ранних сроков. [89, 130, 145]. В ряде исследований показано, что прогестерон в значительной степени блокирует и подавляет активацию клеток Th1, а также выработку вышеуказанных цитокинов [80].

Генез другого фактора ПНБ, обусловленный совместимостью супругов по системе HLA (аллоиммунные причины НБ), связан с высоким уровнем

NK-клеток в периферической крови, повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и отсутствием блокирующих факторов в сыворотке крови матери [45, 58, 69, 79, 80]. Известно, что активация NK-

клеток способствует прерыванию беременности у тех женщин, абортусы которых имеют нормальный хромосомный набор. В крови таких пациенток

22

наблюдается увеличение в субпопуляции агрессивных CD16+, CD56+, CD356+, 16+-клеток [69].

Другой аллоиммунный механизм прерывания беременности основан на эмбриотоксическом влиянии цитокинов Th1-типа, таких как ИФН-γ и ФНО-

α, ИЛ-2, ИЛ-12 и преобладании лимфоцитарной реакции Th1 над лимфоцитарным защитным ответом Th2 в организме матери [130].

При идиопатических причинах ПНБ исследователями установлено, что на фоне хронического эндометрита происходят изменения в системе локального иммунитета, что может приводить к нарушению процессов плацентации, инвазии и развития хориона с исходом в прерывание беременности [56, 66, 78].

Таким образом, иммунные аспекты ПНБ ассоциируются с нарушением регулирующей роли иммунной системы на разных этапах формирования системы мать-плацента-плод [87]. В настоящее время доминирует предположение, что при ПНБ отмечается смещение цитокинового баланса в сторону активации Th1 – опосредованного иммунного ответа (ИЛ-1β, ИЛ-8,

ФНО-α, ИНФ-γ) и подавление Th2 – опосредованного иммунного ответа со снижением уровня регуляторных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ГМКСФ),

что свидетельствует о нарушениях эффекторных функций иммунокомпетентных клеток [18, 49, 57].

1.2.3. Механизмы иммунной защиты при герпесвирусной инфекции вне беременности и особенности иммунитета в организме женщин с герпесвирусной инфекцией и ПНБ.

Длительной персистенции ВПГ в организме противостоит система защиты, включающая в себя цитотоксические Т-лимфоциты, NK-клетки,

мононуклеарные фагоциты, интерфероны, антитела, систему комплемента.

Учитывая большое разнообразие факторов, участвующих в механизмах защиты от ГВИ, трудно сделать заключение о вкладе каждого из них [62, 87].

Состояние иммунной системы при ГВИ обусловлено двумя типами иммунного ответа на инфекцию: 1) врожденный иммунитет, включающий

23

клеточные и гуморальные компоненты и 2) приобретенный (специфический или адаптивный) иммунный ответ, повышающий эффективность врожденных защитных механизмов [51, 87, 122, 167]. Оба типа иммунного ответа взаимно дополняют друг друга. Приобретенный иммунитет характеризуется специфичностью и иммунологической памятью, функции которой принадлежат лимфоцитам [2, 52, 73]. Считается, что при ГВИ, в

связи с внутриклеточным расположением вируса, значительную роль играет клеточное звено иммунитета [87]. Участвующие в реакциях факторы врожденного иммунитета, не формируются под воздействием антигена в процессе иммунного ответа, они являются врожденными и защищают организм на ранних этапах борьбы с вирусом, когда реакции приобретенного иммунитета еще не могут быть реализованы [51]. В систему врожденного иммунитета включены гуморальные факторы: молекулы комплемента, белки острой фазы воспаления, цитокины, противомикробные пептиды, природные антитела. В реакциях врожденного иммунитета участвуют клетки макрофаги,

моноциты, нейтрофилы, NK-клетки, продуценты медиаторов иммунного ответа (тучные клетки, базофилы, эозинофилы) и др. [42, 51, 117, 180].

Механизм иммунной защиты при ГВИ – механизм врожденного иммунного ответа на ВПГ, который состоит из двух фаз – раннего неспецифического ответа и специфического иммунного воздействия. Ранний неспецифический ответ включает активацию и приток фагоцитирующих клеток – лейкоцитов и моноцитов, поглощающих и разрушающих ВПГ,

препятствуя инфицированию окружающих тканей. Герпесвирус подвергается атаке различных белков: комплемент, природные антитела класса М (IgM) и

противомикробные пептиды. Далее в ранней фазе врожденного иммунного ответа зараженными эпителиальными и дендритными клетками продуцируются интерфероны (ИФН) 1 типа (ИФН-α/β) [64, 97, 144].

Отмечаются высокие уровни ИФН-α/β, вырабатываемые лейкоцитами и фибробластами, которые индуцируют возникновение резистентности клеток хозяина к вирусной инфекции - происходит запуск механизмов противовирусной защиты [42, 81]. Противовирусный эффект ИФН приводит

24

к 1000-кратному снижению содержания ВПГ-1 и ВПГ-2 в клетках эпителия

[117, 118]. ИФН также увеличивает продукцию молекул I и II классов МНС,

что вызывает активацию клеточного и гуморального иммунитета. Затем вступает в действие фаза специфического иммунного воздействия, где противовирусную активность проявляют клетки-эффекторы: нейтрофилы,

макрофаги и NK-клетки. Происходит активация и взаимодействие иммунорегуляторных клеток. Нейтрофилы секретируют противовирусные цитокины ФНО-α и противомикробные пептиды (дефенсины) [139],

уничтожающие поврежденные эпителиальные клетки. ФНО-α угнетает размножение ВПГ, уничтожает вирус путем лизиса инфицированных клеток

[140]. Противомикробные пептиды встраиваются в липидную оболочку вируса, разрушают фагоцитированные вирионы [41, 131]. Макрофаги невосприимчивы к герпетической инфекции, поглощают вирионы и пораженные вирусом клетки. Макрофаги и дендритные клетки экспрессируют на своей поверхности специальные сигнальные рецепторы

TLR (Toll-подобные рецепторы или молекулы, предназначенные для распознавания патоген-ассоциированных молекул) [55, 125]. Эти рецепторы

– проводники специфических сигналов, индуцируют синтез цитокинов,

необходимых для активации Т-клеток [68]. Дендритные клетки, проводя сигнал через TLR-9 при ВПГ-2-инфекции, способствуют продукции значительных количеств ИФН-α [69, 144]. NK-клетки продуцируют ИФН-γ и

разрушают инфицированные клетки. Таким образом, активация и репликация ВПГ контролируется различными факторами клеточного и гуморального звеньев иммунитета [49].

Мельниченко А.В. проведены исследования по оценке показателей интерферонового, иммунного и цитокинового статуса у пациентов с ГВИ.

Было показано, что показатели ИФН-α, ИФН-γ были снижены у 51% человек наряду с высокими титрами антител к ВПГ; оценка цитокинового профиля пациентов выявила активацию экспрессии генов ИФН-α, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10,

ИЛ-18 у большинства пациентов [62].

25

Таким образом, система ИФН имеет особое значение в патогенезе ГВИ

[49], а иммунные реакции и молекулярные механизмы играют существенную роль в развитии и реактивации генитальной герпетической инфекции.

Во многих исследованиях показано неблагоприятное влияние ГВИ на течение беременности и родов, патологию плода и новорожденных [18, 56, 74], поэтому рассмотрение механизмов иммунитета в патогенезе НБ на фоне ГВИ имеет большое значение.

Иммунная система строго контролирует зону контакта «мать-плацента-

плод». Принимая во внимание факт герпетического поражения эндометрия c

формированием хронического эндометрита при длительной персистенции ВПГ в эндометрии и при чрезмерно сильном иммунном ответе, возникает патологическое течение беременности и ее прерывание [7, 16, 28, 56].

Учитывая, что система врожденного иммунитета имеет большое значение при ГВИ, за последние годы получены данные о роли механизмов врожденного иммунитета в патогенезе ПНБ на фоне ГВИ [21, 57, 94].

Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и соавт. изучали систему Toll-

подобных рецептов у беременных с высоким риском реализации внутриутробной инфекции. Было выявлено, что клетки трофобласта способны распознавать и отвечать на патогены посредством экспрессии Toll-

подобных рецептов [156]. Ими выделены группы трансмембранных протеинов (TLR) в зависимости от их полиморфизма, активация которых приводила к продукции цитокинов (TLR4), обладающих мощными противоинфекционными свойствами (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.) и к индукции апоптоза и гибели клеток трофобласта (TLR2) [21, 124, 167]. Таким образом, один из иммунологических механизмов ПНБ при ГВИ, - это нарушение регуляции иммунного ответа в плаценте и недостаточность факторов врожденного иммунитета.

По мнению других исследователей при ПНБ на фоне ГВИ немаловажная роль принадлежит цитокиновой регуляции, определяющей процесс инвазии трофобласта и дальнейшее прогрессирование беременности

[18, 57, 79, 87]. Система цитокинов – единая и целостная сеть, нарушения в

26

которой могут приводить к изменению направленности иммунного ответа,

что особенно важно на ранних этапах развития плода. [88].

Данные Бахаревой И.В. и соавт. доказывают прямую корреляционную зависимость между повышенным уровнем цитокина ИЛ-1α и снижением уровня рецепторного антагониста ИЛ-1 в сыворотке крови и невынашиванием беременности у беременных со смешанной вирусной инфекцией [6].

Соловьева А.С. и Луценко М.Т. изучали механизмы цитокиновой регуляции системного иммунного ответа при обострении ГВИ у беременных.

Было получено, что повышение провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8,

ФНО-α) приводило к нарушению механизмов иммунологической регуляции и снижению иммуносупрессивной активности, баланс цитокинов смещался в строну Th1 – пути развития иммунологического ответа матери на обострение ГВИ [87].

Гаджиевой Ф.Р. было показано, что повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ФНО-α в слизи цервикального канала у женщин с ПНБ и носительством смешанной вирусной инфекцией – критерий риска НБ инфекционного генеза [18].

Тетруашвили Н.К. и соавт. проведены исследования уровней цитокинов Th1 типа (ИФН-γ, ИЛ-1β,) и их естественных антагонистов,

синтезируемых Th2 (ИЛ-4, ИЛ-10), а также ФНО-α у женщин с ПНБ в анамнезе на фоне носительства ГВИ [80, 89]. Имело место преобладание провоспалительных цитокинов ИФН-γ, ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6 над регуляторными ИЛ-4, ИЛ-10 во всех случаях неразвивающейся или прервавшейся беременности I триместра.

Сухих Г.Т. и Ванько Л.В. предполагают, что блокирующие антитела

(ассоциированные с беременностью антитела против антигенов отца,

связанных с комплексом HLA) опосредуют один из механизмов защиты плода иммунной системой матери от герпесвирусной инфекции. Потеря беременности может происходить тогда, когда у беременных определяется снижение содержания в крови блокирующих факторов [41, 80, 87].

27

Данные отечественных исследователей подтверждаются данными,

полученными зарубежными авторами. Jean Calleja-Agius и соавт. получены высокие уровни экспрессии ФНО-α у пациенток с ГВИ и ранними потерями беременности [113]. Jana Hanzlikova и соавт. изучали активность иммунного ответа Th1/Th2 при ПНБ. Было показано, что у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе при наличии в генитальном тракте ВПГ-2 и ЦМВ наблюдалась гипоактивность Th2 иммунного ответа, что характеризовалось низкой продукцией CD4+/ИЛ-4, возможно, по причине прогестерондефицитного состояния. Значимых изменений в Th1 иммунном ответе выявлено не было [52].

Таким образом, врожденный и приобретенный иммунные ответы имеют немаловажное значение в противовирусной защите от ГВИ при привычном невынашивании беременности. Диагностика иммунных нарушений и своевременная коррегирующая терапия герпесвирусной инфекции необходимы при данной патологии беременности.

1.3. Особенности и принципы методов лечения привычного

невынашивания беременности на фоне герпесвирусной инфекции

1.3.1. Медикаментозная терапия (химиопрепараты, индукторы интерферонов, иммуномодуляторы, вакцинопрофилактика)

В настоящее время существует широкий спектр методов лечения ПНБ на фоне хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции. Все существующие методики лечения данной патологии условно можно разделить на медикаментозные и другие немедикаментозные (физические)

методы воздействия.

Медикаментозная терапия достаточно разнообразна, но в настоящее время не существует препаратов, способных элиминировать ВПГ из организма, поэтому лечение герпесвирусной инфекции может быть направлено только на блокаду репродукции вируса и одновременно на стимуляцию иммунитета для формирования полноценной иммунной защиты с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции [32, 33, 164].

28

Среди всех медикаментозных препаратов выделяют несколько групп:

химиопрепараты, интерфероны (ИФН), индукторы ИНФ, иммуномодуляторы

[33].

В настоящее время к основным противогерпетическим препаратам относятся химиопрепараты - аномальные нуклеозиды (Ацикловир, Валтрекс,

Диданозин, Изопринозин) [33, 63, 102, 119, 150, 171]. Механизмы действия этих соединений основаны на избирательном подавлении отдельных звеньев репродукции ВПГ и блокировании синтеза ДНК реплицирующего вируса путем ингибирования фермента ДНК-полимеразы, обратной транскриптазы.

Некоторые химиопрепараты селективно активируются вирусной тимидинкиназой и обладают широким спектром действия, существенно не нарушая жизнедеятельность клеток макроорганизма [33]. В многочисленных исследованиях показано, что эти препараты эффективно купируют острые проявления ГВИ, но не предотвращают рецидивы заболевания, так как не влияют на вирусы, которые находятся в латентном состоянии [32, 50, 63]. В

последние годы все чаще появляются сообщения о резистентности герпесвирусов к ацикловиру и его аналогам [79, 101, 174]. Все это требует применения комплексной и длительной терапии в отношении больных ГВИ.

При низкой терапевтической эффективности химиопрепаратов назначают лекарственные средства с другим механизмом противовирусного действия.

Препараты интерферона, прежде всего генно-инженерного происхождения (Генферон, Виферон, Реаферон), получили широкое распространение в лечении рецидивирующей ГВИ. Система интерферона -

главный барьер на пути вирусных инфекций и важное звено реакций врожденного иммунитета [33, 122]. ИФН – важнейший защитный белок,

образующийся в ответ на проникновение вируса в клетки организма. ИФН осуществляет распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации [9, 33, 84]. Основной механизм действия ИФН заключается в подавлении любого этапа размножения вируса (транскрипции – трансляции – сборки – выхода потомства вирионов) путем индукции синтеза протеинкиназы, которая фосфорилирует один из инициирующих факторов

29

трансляции, который не может обеспечить образование инициирующего комплекса. Таким образом, механизм действия ИФН объясняется блокированием стадии инициации трансляции и разрушением иРНК вируса.

Способность ИФН подавлять репродукцию вируса, оказывать иммуномодулирующий эффект позволяет применять препараты интерферона и его индукторы в лечении обострений ГВИ, а также в целях профилактики рецидивов [106, 132, 138].

Среди противовирусных препаратов особое место занимают индукторы интерферона (Амиксин, Циклоферон, Неовир, Аллокин-альфа) – соединения,

стимулирующие выработку эндогенного интерферона, что более физиологично для организма. Механизм действия индукторов ИФН заключается в синтезе ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ в разных пропорциях и индукции образования провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [33, 79, 80]. Индукторы интерферона имеют как преимущества,

так и недостатки. К преимуществам относят меньшее количество побочных эффектов от терапии, длительная продукция ИФН в терапевтических дозах,

меньшая стоимость курса лечения. С другой стороны,

иммуномодулирующий эффект зависит от функционального состояния клеток, которые активируются в ответ на терапию. На фоне приема возможно развитие гипореактивности и иммуносупрессии.

Исследования, проведенные Ершовым Ф.И. и соавт., показали, что у пациенток с рецидивирующим ГГ после курса индукторов ИФН происходила нормализация показателей интерферонового статуса (повышение циркулирующего и спонтанно вырабатываемого ИФН) и цитокинового статуса (тенденция к снижению ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-4 в сыворотке крови и угнетение способности мононуклеаров периферической крови к выработке ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-4). Также после курса лечения индукторами ИФН выявлены изменения экспрессии цитокиновых генов: сохранилась активность мРНК ИФН-α, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-18 [107].

Другая группа противогерпетических препаратов – иммуномодуляторы. В России для лечения ГВИ используют Имунофан,

30