диссертации / 6

Рис. 4.14. Продукция TФР-β1 в сыворотке крови у пациенток 2 подгруппы с ПНБ на фоне проведения фотосенсибилизированной ФМК

В результате проведенного исследования нам удалось показать, что у пациенток с ГВИ и ПНБ в анамнезе равновесие между врожденным и адаптивным иммунитетом отсутствует по причине длительной персистенции ВПГ.

Было выявлено, что у пациенток основной группы (1 и 2 подгруппы)

установлен достоверно повышенный фоновый уровень ФНО–α (6,16±4,1 и 7,35±3,95 пк/мл) по сравнению с группой контроля (2,4±0,8 пк/мл), который,

возможно, индуцируется хронической ГВИ.

Фоновый уровень сывороточного TФР-β1 у пациенток 1 подгруппы

(140,94±39,9 пк/мл) не достоверно снижен по сравнению с группой контроля

(243,0±6,5 пк/мл), что свидетельствует об ослаблении специфического иммунитета вследствие персистенции ГВИ.

Проведение фотосенсибилизированной ФМК способствовало снижению экспрессии гена ФНО–α у пациенток 1 подгруппы, несмотря на динамику роста продукции ФНО–α, что благоприятно для терапии ГВИ, и

отсроченную динамику роста TФР-β1, что благоприятно для планирования беременности на фоне ГВИ.

101

Фотосенсибилизированная ФМК у пациенток 2 подгруппы способствовала отсроченному снижению экспрессии гена ФНО–α (на 10

сутки) и снижению продукции ФНО–α, что можно считать положительной динамикой данной терапии с целью предгравидарной подготовки.

Разнонаправленная динамика продукции TФР-β1 у пациенток 2

подгруппы получилась, возможно, вследствие наличия в организме данной группы пациенток с ПНБ состояния иммуносупрессии и слабого иммунного ответа на ГВИ.

Полученные результаты у пролеченных пациенток методом фотосенсибилизированной ФМК свидетельствуют об эффективности данной терапии.

Проведение фотосенсибилизированной ФМК способствовало снижению экспрессии гена ФНО–α и продукции сывороточного ФНО–α, а

также тенденции к повышению уровня TФР-β1, что благоприятно для планирования беременности на фоне ГВИ. Определение экспрессии гена ФНО-α и цитокинового профиля (ФНО-α, ИФН-α, TФР-β1) позволяет отслеживать эффективность проводимой терапии ФМК и доказывает целесообразность ее применения в составе комплексной противовирусной терапии с целью предгравидарной подготовки. Отсутствие динамики продукции ИФН-α в основной группе на фоне проводимой терапии подтверждает факт снижения ИФН - продуцирующей способности лейкоцитов при рецидивирующей ГВИ у данной категории пациенток.

Поэтому на фоне проведения фотосенсибилизированной ФМК с целью предгравидарной подготовки для компенсации системы интерферона в лечение необходимо включать препараты интерферона.

102

4.6. Клиническая эффективность фотосенсибилизированной

фотомодификации крови у пациенток с хронической герпесвирусной

инфекцией и привычным невынашиванием беременности в анамнезе

Эффективность проведенного лечения оценивали как на основании контрольных исследований экспрессии гена ФНО-α, цитокинового профиля

(ФНО-α, ИНФ-α, TФР-β1), так и клинически по данным наступления беременности, вынашиванию (срокам гестации) и количеству рецидивов ГВИ после терапии фотосенсибилизированной ФМК.

Основную группу пациенток (22 женщины с носительством рецидивирующей ГВИ) мы наблюдали в динамике после лечения в течение

10 месяцев. В 1 подгруппе пациенток без ПНБ беременность планировали

52,7% (19) женщин, из них в беременность вступили 41,7% (15) пациенток, 8

женщинам из которых была проведена ФМК, у 3 (45,4%) пациенток наступила беременность. Во 2 подгруппе женщин все пациентки были заинтересованы в наступлении беременности. Процент забеременевших женщин составил 63,1% (24), из которых 14 пациенток были после курса фотосенсибилизированной ФМК, у 9 (64,2%) женщин наступила и прогрессировала беременность. Срок гестации на момент проведения анализа в обеих группах составил более 20 недель, что можно считать положительным эффектом от проведенного лечения (Рис. 4.15.).

2 группа с ПНБ

процент женщин, вступивших в беременность после терапии

36,90% (срок гестации на момент проведения анализа более 20

нед)

процент женщин, не

забеременевших после терапии

63,10%

Рис. 4.15. Клиническая эффективность после фотосенсибилизированной ФМК во 2 подгруппе пациенток с ПНБ в анамнезе

103

Мы провели сравнение клинической эффективности фотосенсибилизированной ФМК у пациенток основной группы (1 и 2

подгруппы) и группы сравнения (женщины, имевшие репродуктивные потери в анамнезе по инфекционным причинам, получавшие внутривенно препараты иммуноглобулинов с целью лечения рецидивирующей ГВИ и в качестве предгравидарной подготовки). Нами получены данные, что во 2

подгруппе женщин с ПНБ процент наступления и вынашивания беременности был достоверно выше по сравнению с группой сравнения, и

составил 63,1% (24) против 53,3% (16) (Рис. 4.16.).

Рис. 4.16. Частота наступления беременности после фотосенсибилизированной ФМК в сравнении с терапией препаратами иммуноглобулинов у пациенток с герпесвирусной инфекцией через 10

месяцев.

По оси ординат – процент наступивших беременностей, доношенных до срока гестации 20 недель и более

* - Уровень значимости по критерию Манна-Уитни p<0,05 по сравнению с группой сравнения

104

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, пациентки с рецидивирующей ГВИ и ПНБ в анамнезе, заслуживают внимания, так как в патологический процесс вовлечены многие системы организма. Полученные результаты свидетельствуют о том, что фотосенсибилизированная ФМК

105

является специфическим методом воздействия и оказывает положительное влияние на организм женщины, что выгодно отличает данный метод лечения рецидивирущей ГВИ от стандартных схем терапии противовирусными препаратами.

Несмотря на то, что показания к применению фотосенсибилизированной ФМК у пациенток с привычным не вынашиванием беременности на фоне рецидивирующей ГВИ в качестве предгравидарной подготовки к беременности еще не определены,

накопленные данные свидетельствуют о значительных перспективах экспериментальных и клинических исследований в этом направлении.

106

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, частота которого составляет

10-25% всех диагностированных беременностей [55, 79] и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения. В настоящее время НБ представляет собой полиэтиологический симптомокомплекс, но среди всего разнообразия причин данной патологии доминируют инфекционные факторы и иммунные нарушения. Ведущее место в генезе преждевременного прерывания беременности занимают инфекционные заболевания, среди которых доминируют герпесвирусные инфекции [75, 80, 105, 120]. Терапия ГВИ при невынашивании беременности представляет собой большие трудности.

Существующий спектр противовирусных препаратов, обладающих

противогерпетической активностью 34, 103, 107, 119, 150 , быстро и эффективно купирует острые проявления простого герпеса, но при этом, к

сожалению, не предотвращая появление рецидива хронической ГВИ.

Поэтому, наиболее часто применяемые на первом этапе лечения химиотерапевтические препараты, безусловно, эффективны, но лишь отчасти. В нашем исследовании у пациенток группы сравнения, получавших терапию препаратами иммуноглобулинов, была показана эффективность данного лечения, но эта терапия связана с высокими экономическими затратами. Поэтому существует актуальность поиска и разработки новых

позволяющей применять ее у пациенток с рецидивирующей ГВИ и ПНБ при неэффективности ранее проводимой противовирусной терапии и наличии побочных эффектов при применении медикаментозного лечения. Таким

107

предусматривает фотомодификацию крови за счет взаимодействия оптического излучения и препарата фотосенсибилизатора (ФС) [24, 25].

Введенные в организм молекулы ФС избирательно фиксируются на мембранах патологических клеток, оболочках вирусов и митохондриях [134, 172]. При фотодинамическом воздействии в тканях происходит каскад фотохимических реакций с образованием активных форм кислорода, которые оказывают сильное цитотоксическое действие, вызывая повреждение мембран и органелл патологических клеток.

В ходе нашего исследования проведена экспериментальная и клиническая разработка метода лечения ГВИ у пациенток с ПНБ в анамнезе инфекционного генеза. Были получены результаты, указывающие на принципиальную возможность использования ФС «Фотодитазин» для фотосенсибилизированной ФМК при рецидивирующей герпесвирусной инфекции у пациенток с ПНБ.

Клиническому этапу исследования предшествовал экспериментальный этап. Совместно с сотрудниками ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН, г. Москва в лаборатории молекулярной иммунологии были проведены доклинические экспериментальные исследования по противовирусной активности фотодинамической терапии in vitro.

Получены результаты, доказывающие наличие противовирусного эффекта ФДТ in vitro. По результатам экспериментальной работы получена приоритетная справка № 2013112489 с приоритетом от 20.03.2013 на "Способ оценки эффективности противогерпетического действия фотодинамического воздействия на вирус простого герпеса in vitro".

После экспериментального обоснования противовирусной ФДТ проводили клинический этап исследования, который включал комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение пациенток с герпесвирусной инфекцией и ПНБ в анамнезе методом фотосенсибилизированного лазерного чрескожного облучения крови. Фотосенсибилизированная фотомодификация крови была проведена 22 пациенткам.

108

Учитывая, что в литературе нет данных о воздействии ФДТ на герпесвирусы, на иммунную систему и на реакции противовирусного иммунитета, мы провели исследование по изучению цитокинового профиля при осложненной беременности: ПНБ на фоне ГВИ. Цитокиновый профиль при ПНБ на фоне ГВИ и лечении фотосенсинсибилизиованной ФМК ранее не был изучен. Механизмы взаимодействия лазерного излучения с вирусами,

а также воздействие фотосенсибилизированной фотогематерапии на состояние иммунной системы у женщин с ПНБ не было показано в предшествующих научных работах. Не было найдено данных о влиянии фотосенсибилизированной фотомодификации крови на цитокиновый профиль при хронической ГВИ. Поэтому, безусловно, впервые проведенное исследование представляло большой научный и практический интерес.

Проведена попытка изучения механизмов фотодинамического воздействия на ВПГ. Метод фотосенсибилизированной ФМК и оценка цитокинового профиля у женщин с привычными потерями беременности на фоне ГВИ и стойкой неэффективностью ранее проводимых лечебных мероприятий показали свою эффективность применения.

Изучение влияния метода фотосенсибилизированной ФМК на цитокиновый профиль при ПНБ на фоне ГВИ было актуальным исследованием, учитывая повышение частоты самопроизвольных выкидышей [161]. Проведенные исследования по оценке экспрессии гена ФНО–α и цитокинового профиля (ФНО–α, ИФН-α, TФР-β1) на фоне фотосенсибилизированной ФМК установили, что наиболее достоверными показателями оценки эффективности проводимой терапии явились ФНО–α и

TФР-β1.

На основании вышеприведенных данных мы выявили, что у большинства пациенток с ГВИ 1 подгруппы без ПНБ в анамнезе динамика продукции ФНО–α повторяла динамику снижения экспрессии гена ФНО–α.

Во 2 подгруппе пациенток с ГВИ и ПНБ в анамнезе наблюдалась динамика снижения экспрессии гена ФНО–α и отсроченное до 10-х суток снижение продукции ФНО–α в сыворотке крови. В данном случае, учитывая состояние

109

иммунной дисфункции на фоне хронической ГВИ, отсроченная продукция ФНО-α была индуцирована, возможно, проводимой терапией.

При исследовании уровней TФР-β1 на фоне проведения фотосенсибилизированной ФМК у пациенток исследуемых групп отмечалась преимущественная динамика роста данного показателя. Поддержание высоких уровней TФР-β1, возможно, способствует торможению репликации ВПГ, что благоприятно для планирования и вынашивания беременности. Ball E. и соавт. доказано, что TФР-β1 и другие его изоформы не являются патологическими факторами роста в процессе формирования трофобласта,

тем самым не могут способствовать привычному выкидышу [106, 163].

Поэтому, принимая во внимание данный факт, можно сказать, что полученная нами положительная динамика роста данного показателя у пациенток с ГВИ и ПНБ, в дальнейшем, возможно, благоприятно скажется на исходе последующей беременности.

Анализ титров специфических иммуноглобулинов класса G против ВПГ-2 и ЦМВ и реакции системы интерферонов (ИФН-α) на проведение фотосенсибилизированной ФМК не был показательным в нашем исследовании. Мы получили отсутствие динамики титров антител и уровня ИНФ-α на фоне проведения терапии. По данным Ершова Ф.И. и соавт. при хронической герпесвирусной инфекции ИФН-статус характеризуется практически полным отсутствием ИФН - продуцирующей способности лейкоцитов [35, 138].

Таким образом, у пациенток всех обследованных групп уровни сывороточного ИФН-α, несмотря на проведение фотосенсибилизированной ФМК, оставались в пределах фоновых значений, что характеризует глубокое подавление интерфероногенеза – интерферондефицитное состояние.

Фотосенсибилизированная ФМК не повлияла на показатели сывороточного ИФН-α и нам не удалось показать эффект фотосенсибилизированной ФМК на примере исследования уровней сывороточного ИФН-α. Отсутствие ответа на проводимую терапию со стороны системы интерферона требует проведения комбинированной терапии рецидивирующей ГВИ.

110