диссертации / 6

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациентки с ПНБ и герпесвирусной инфекцией имеют более высокую частоту прерывания беременности, рецидивирующий характер генитального герпеса в отсутствии эффективности проводимой противовирусной терапии,

что обуславливает необходимость поиска новых методов лечения с целью предгравидарной подготовки к беременности.

2. На экспериментальном этапе исследования in vitro создана модель,

позволяющая изучать эффективность фотодинамического действия на герпесвирусную инфекцию.

3. У пациенток с ПНБ на фоне рецидивирующей герпесвирусной инфекции установлено повышение уровня экспрессии гена ФНО-α в МНК клетках крови, повышение продукции провоспалительного цитокина ФНО-α,

снижение противовоспалительного цитокина ТФР-β1 и уровня ИФН-α в

сыворотке крови, что является прогностически неблагоприятным для планирования беременности у пациенток с данной патологией.

4. Включение в комплексную терапию рецидивирующей герпесвирусной инфекции фотосенсибилизированной фотомодификации крови нормализует экспрессию гена ФНО- α, баланс и уровни про- (ФНО-α) и

противовоспалительных (ТФР-β1) цитокинов у пациенток с ПНБ, что является обоснованным и позволяет повысить процент благоприятного исхода беременности.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

общей клинической характеристики обследованных пациенток, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка использованной литературы,

включающего 180 источников, из них - из них 101 – отечественных, и 79 –

зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 21

рисунком и графиками.

11

Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Заслуженному врачу РФ, д.м.н, профессору Олегу Васильевичу Макарову, научным руководителям - д.м.н. профессору Асият Зульчифовне Хашукоевой, д.м.н., заведующей лабораторией молекулярной иммунологии ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН Оксане Анатольевне Свитич; руководителю центра персонализированной медицины, и.о. заведующей кафедрой иммунологии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, д.м.н., профессору Людмиле Викторовне Ганковской; главному врачу ГБУЗ «ГКБ №55» Департамента здравоохранения г. Москвы к.м.н. О.Е. Куликовой; руководителю ООО «Вета-Гранд» В.В. Ашмарову, а также всем сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова и врачам гинекологических отделений ГБУЗ «ГКБ №55» Департамента здравоохранения г. Москвы.

12

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГЕРПЕС-

ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Клинико-патогенетические аспекты привычного невынашивания беременности на фоне герпесвирусной инфекции

Невынашивание беременности (НБ) определяют как самопроизвольное прерывание беременности в сроки от момента зачатия до 37 полных недель,

считая с первого дня последней менструации [78]. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель – называют самопроизвольным абортом

(выкидышем). Привычный выкидыш - привычное невынашивание беременности (ПНБ) – самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой и составляет 10-25% всех диагностированных беременностей, при этом на долю первого триместра приходится до 75-80%. По данным Всемирной организации здравоохранения

(ВОЗ) частота НБ составляет 15-20% исходов всех беременностей [80]. В

России 10-25% всех желанных беременностей заканчивается прерыванием.

Частота ПНБ колеблется в структуре невынашивания от 5 до 20%. Риск прерывания беременности в России после первого выкидыша составляет 13-

17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции,

тогда как после двух предшествующих самопроизвольных прерываний, риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет

36-38% [89]. Таким образом, частота НБ остается стабильно высокой. У

пациенток с ПНБ отмечается неблагоприятный для плода исход беременности, что обуславливает высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому проблема невынашивания беременности не вызывает сомнения, так как является наиболее частым ее осложнением. Помимо акушерско-гинекологической проблемы, ПНБ носит и

13

социальный аспект, т.к. в супружеских парах зачастую возникает ситуация хронического стресса, которая нередко приводит к внутрисемейным конфликтам и распаду семьи.

Привычное невынашивание беременности – полиэтиологическое осложнение беременности [55, 87, 153]. Причины ПНБ чрезвычайно разнообразны: генетические, иммунологические, тромбофилические,

анатомические - патология матки (пороки развития), эндокринные нарушения и инфекционные факторы. Одно из лидирующих мест занимают инфекционные заболевания. Особое внимание уделяется вирусным инфекциям, среди которых при НБ наибольшее значение имеют герпетические инфекции [80, 89, 112]. Европейское региональное бюро ВОЗ относит ГВИ к группе болезней, определяющих будущее инфекционной

патологии [62]. Заболеваемость ГВИ крайне высока и по статистике ВОЗ

занимает 2-е место среди вирусных поражений человека, уступая лишь гриппу [93]. Несколько лет назад экспертами ВОЗ была представлена общая эпидемиологическая картина, свидетельствующая о практически 100%

инфицировании населения планеты ВПГ. Имеющиеся данные указывают на прогрессирующий рост инфицированности и заболеваемости ВПГ во всем мире [76, 137].

При наличии у женщины ГВИ существенно возрастает риск прерывания беременности [74, 103]. По данным проф. Макарова О.В.,

Бахаревой И.В. и соавт. в этиологии ПНБ ведущую роль играют ГВИ – в

частности, обусловленные вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) и

цитомегаловирусом (ЦМВ) [56, 57, 112].

Известно, что среди пациенток с ПНБ наблюдается значительное число женщин с рецидивирующей ГВИ. В 61% случаев у пациенток с ПНБ обнаруживается вирусная инфекция, при этом абсолютно доминирует ГВИ до 75% [70]. По данным Brown Z.A. и соавт., 22% беременных женщин инфицированы ВПГ-2 и 2% беременных приобретают его во время беременности [112]. Вирусные заболевания во время беременности могут

приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности,

14

самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода, внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальный период [56, 74].

Большинство исследователей полагают, что истинная частота ГВИ у женщин, в том числе и с ПНБ, не известна, так как высока доля асимптомных форм и вирусоносительства, а также вследствие отсутствия в нашей стране обязательной регистрации заболеваемости ГВИ [59].

Возбудителем герпетических заболеваний является вирус простого герпеса, ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Herpesviridae,

подсемейству Alphaherpesvirinae. Основные возбудители герпетических заболеваний, ассоциированных с ПНБ - ВПГ преимущественно 1 и 2 типов и ЦМВ-инфекция [57, 105]. ВПГ 1 типа в этиологической структуре ПНБ занимает 24%, ВПГ 2 типа - 76% [65]. По мнению Сухих Г.Т., генитальная герпетическая инфекция (ВПГ-2) - серьезная социальная проблема для репродуктивного здоровья женщин, приводит к ПНБ и перинатальной патологии новорожденного [87, 147]. Известно, что в 10-13% случаев причиной ПНБ, по данным гистологических исследований последа и погибшего плода, является ВПГ [74].

Единственным резервуаром ВПГ являются зараженные люди, которые распространяют его среди населения. Проникая в организм через кожные покровы и слизистые оболочки (губы, конъюнктива глаз и гениталий), ВПГ достигает регионарных лимфатических узлов, затем попадает в кровь и внутренние органы. ВПГ-2 в большей степени, чем ВПГ-1, ответственен за возникновение случаев генитального герпеса (ГГ) [36, 51, 173]. Для герпетический инфекции характерно быстрое распространение возбудителя по периферическим нервным волокнам с переходом болезни в латентную форму.

Принимая во внимание, что носительство ГГ повышает риск НБ,

большая роль отводится изучению особенностей клинических вариантов и течению этой оппортунистической инфекций.

15

У пациенток с ПНБ в анамнезе на фоне ГВИ (ВПГ-2) вне беременности не существует специфических клинических признаков инфекции, поэтому клиническая картина ГВИ у данной категории пациенток по течению сходна с течением ГВИ у пациенток без ПНБ.

Различают первичный эпизод ГГ и рецидивирующее течение [35, 96, 103]. К первичному относят пациенток с серонегативными результатами,

которые ранее не были инфицированы каким-либо типом вируса, что неблагоприятно для планирования и вынашивания беременности, поскольку инфицирование происходит в ранние сроки беременности, то это способствует самопроизвольному выкидышу. Как при первичном инфицировании женщины ВПГ-2, так и в дальнейшем при наступлении беременности, следствием инфекции может быть уродство плода, или тяжелое неонатальное заболевание, приводящее к смерти и инвалидизации ребенка. ГГ отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. После 3-9 дневного инкубационного периода наступает острый период. Он характеризуется эрозивно-язвенными высыпаниями на слизистой больших и малых половых губ, промежности,

влагалища, шейки матки [87, 29, 175]. Через 1-2 дня везикулы вскрываются,

образуя мокнущие эрозии и язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Длительность острого периода не превышает 8-10 дней, но в некоторых случаях отмечается длительный характер высыпаний. Острому периоду всегда предшествует продромальный, который сопровождается болями, чувством изнурительного зуда, жжением, отечностью,

дискомфортом во влагалище (вульводиния), парестезиями в области гениталий, а также общей симптоматикой – недомоганием, ознобом,

лихорадкой и т.д. [3, 80]. После первичного эпизода заболевания под влиянием провоцирующих факторов (стресс, менструации, переохлаждение,

переутомление), в результате иммунодефицита возникают рецидивы ГГ

[174]. Таким образом, существует несколько вариантов клинического течения ГГ [74, 87]:

16

1. Первичная генитальная ГИ (первый клинический эпизод первичного генитального герпеса). Пациент никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, в

его крови отсутствуют антитела IgG и IgM ни к одному из типов ВПГ.

Лабораторные критерии первичного эпизода первичной инфекции – появление и нарастание титров IgМ анти-ВПГ при отсутствии противовирусных IgG.

2.Вторичная генитальная ГИ (первый клинический эпизод непервичной ВПГ-инфекции). Происходит на фоне циркулирующих антител классов IgG, IgM к ВПГ. В этом случае при наличии антител к ВПГ одного типа и отсутствии в анамнезе эпизодов генитального герпеса происходит суперинфекция ВПГ другого типа. Симптоматика при этом случае менее интенсивна, чем при первом клиническом эпизоде первичного ГГ.

3.Рецидивирующая ГВИ – активация латентной инфекции (наличие антител

IgG, IgM к ВПГ и эпизодов генитального герпеса (ГГ) в анамнезе).

Реактивация происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания.

4. Бессимптомная ГВИ – реактивация ВПГ без клинических проявлений.

Каждый клинический вариант ГГ может протекать в типичной, атипичной или бессимптомной форме (вирусоносительство) [87]. Наиболее неблагоприятными считаются атипичная и бессимптомная формы ГГ [63].

Исследования в США показали, что примерно 55 млн. людей являются носителями ГГ, из них только 20-25% знают об этом, еще меньшее число больных получают терапию по поводу заболевания [60]. Поэтому ГГ представляет значительную опасность для репродуктивного здоровья женщин, поскольку тяжелое течение заболевания обусловлено персистенцией и частыми рецидивами инфекции, которые могут привести к анатомическим изменениям в маточных трубах, яичниках, матке в последующем с развитием бесплодия [80].

Помимо ГГ немаловажная роль в этиологии и патогенезе ПНБ также принадлежит ЦМВ – инфекции (ЦМВИ) [39, 67, 161], возбудителем которой является вирус Cytomegalovirus hominis, принадлежащий семейству

17

Herpesviridae, подсемейству Bethaherpesvirinae. Согласно эпидемиологическим исследованиям, 65-70% женщин с ПНБ инфицированы ЦМВ [87]. По данным Сидельниковой В.М., ЦМВ методом определения вирусурии был выявлен у 60,8% женщин с ПНБ [80]. Инфекционный процесс при ЦМВИ реализуется в виде бессимптомной латентной инфекции,

клинически манифестной или генерализованной формы [37]. Для ЦМВИ характерно поражение плаценты и развитие плацентарной недостаточности,

гипоксия и задержка внутриутробного развития плода, НБ. Инфицирование ЦМВИ происходит в различные сроки жизни через биологические жидкости,

вертикальным путем с мужскими гаметами, трансплацентарно. Патогенез ЦМВИ недостаточно изучен. По мнению Исакова В.А. и соавт., входными воротами для ЦМВ в анте- и интранатальном периоде могут быть повреждения плаценты, плодных оболочек и внешних покровов плода [37].

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах, лимфоцитах и моноцитах или персистирует в лимфоидных органах. Известно, что беременность вызывает активацию ЦМВИ, повышающей риск НБ в ранние сроки. Беременные, являющиеся носителями ЦМВ в латентном состоянии,

могут родить детей с бессимптомной или умеренно выраженной ЦМВИ,

которую обнаруживают на 2-5 году жизни ребенка в виде отставания в умственном развитии, наличии нейромышечных нарушений и соматосенсорной недостаточности [39].

Характер клинической картины ЦМВИ при ПНБ разнообразен и зависит от формы инфекции: первичного заражения, реинфекции или реактивации латентного вируса [176]. У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование ЦМВ не сопровождается клиническими симптомами.

Формируется бессимптомное вирусоносительство. У 5% пациенток при первичном инфицировании ЦМВИ проявляется гриппоподобной симптоматикой, иногда развивается мононуклеозоподобный синдром:

лихорадка, катаральные явления, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов, сиалоаденит. У иммунонекомпетентных лиц при первичном инфицировании ЦМВИ поражаются легкие, почки, желудочно-кишечный

18

тракт, печень, ЦНС, надпочечники, селезенка, лимфатические узлы. При ЦМВИ у женщин имеет место поражение урогенитального тракта

(вульвовагиниты, кольпиты, эктопии шейки матки, цервициты). На фоне беременности латентная инфекция обостряется, что приводит к гестационным осложнениям: самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность и др. [67, 176].

Активность клинических проявлений ГВИ напрямую связана с состоянием иммунной системы организма, которая непосредственно влияет на развитие инфекционного процесса. Многочисленные исследования демонстрируют, что повторные обострения ГВИ сопровождаются изменениями в иммунной системе, рассматриваемыми как вторичный иммунодефицит [18, 55, 70, 83, 89]. При ГВИ, как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Важная роль в механизмах реактивации инфекции отводится состоянию как локального, так и периферического звеньев иммунитета, при угнетении которого возникают условия для репродукции вируса.

Далее будут рассмотрены иммунологические механизмы при беременности в норме, при ПНБ, при герпесвирусной инфекции и у женщин с ВПГ на фоне ПНБ.

1.2. Состояние иммунной системы в норме, при герпесвирусной

инфекции и у женщин с привычным невынашиванием беременности

вирусного генеза

1.2.1. Особенности иммунной системы у небеременных женщин и при физиологически протекающей беременности.

Изменения материнского организма во время беременности,

обеспечивающие нормальное развитие плода, характеризуются морфологическими изменениями в месте имплантации и функциональными изменениями иммунной системы беременной [29].

19

Для объяснения иммунных механизмов сохранения беременности в настоящее время существуют различные теории, большинство из которых подразумевает изменение баланса цитокинов с развитием супрессивного иммунного ответа матери [75, 128]. Хорошо известны работы, посвященные особенностям иммунных механизмов при беременности. Физиологическая беременность характеризуется постоянным присутствием клеток врожденной иммунной системы в зоне контакта мать/плод: в I триместре беременности

70% децидуальных лейкоцитов представлены NK-клетками, 20-25% -

макрофагами, 1,7% - дендритными клетками [148]. Таким образом, при нормальном течении имплантации, росте и развитии эмбриона, в эндометрии матери создается состояние локальной иммуносупрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода [56, 48]. Баланс между супрессорными и активирующими иммунный ответ сигналами зависит от дифференцировки Т-хелперов.

Согласно мнению S.A. Robertson и соавт. [159] при нормально протекающей беременности, начиная с ранних сроков, в иммунной системе матери в крови преобладают цитокины Th2-типа, которые блокируя реакции клеточного иммунитета, способствуют развитию и инвазии трофобласта за счет ограничения цитолитической и апоптогенной активности децидуальных клеток. [121, 128, 158, 160]. Особая роль отводится способности клеток Th2,

образующихся фетоплацентарным комплексом на протяжении всех трех триместров беременности, продуцировать противовоспалительные цитокины ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-2, влияющие на дифференцировку Т-хелперов в направлении Th2 [80, 158, 159]. По данным Посисеевой Л.В. и соавт. с

наступлением беременности продукция провоспалительных цитокинов резко усиливается для активации иммунной системы и сдерживания иммунного ответа [75]. В исследованиях Сотниковой Н.Ю. и Верясова В.Н., было показано, что при беременности образуются белки семейства ТФР (ТФР-β),

факторы иммуносупрессии, способные блокировать ИЛ-2, ИФН-γ

выделяемые клетками Th1 и регулирующие процессы инвазии трофобласта

[17, 84, 88]. Механизм супрессии опосредован взаимодействием Th1 клеток с

20