Рвотные и противорвотные средства

Рвота – сложный акт, в котором участвует гладкая мускулатура желудка и пищевода, мышцы брюшного пресса, диафрагма. Согласованность действий обеспечивается работой рвотного центра (продолговатый мозг). С рвотным центром связана тригерная (пусковая) зона, в которой находятся хеморецепторы (ДА-рецепторы, М-ХЛ, Н₁-рецепторы и др.). В периферических структурах естьST-рецепторы. Возбуждение всех этих рецепторов приводит к рвоте, блокада – оказывает противорвотное действие. В норме рвота является защитным актом, с помощью которого организм удаляет вредные для него вещества.

Рвота может быть:

центрального происхождения – прямое воздействие на рвотный центр или тригерную зону (химические вещества в крови)

рефлекторное возбуждение рвотного центра – через слизистую желудка

психогенное воздействие (на кору) – зрение, обоняние, вкус, вестибулярный аппарат.

чрезвычайное перевозбуждение

кора головного мозга

р вотный центр

В естибулярный аппарат хеморецепторы нервные импульсы

М ₁-, Н₁- Д₂-, М₁- 5-Н₁₃-

тригерная зона

ж елудок

Р ВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Апоморфина гидрохлорид – полусинтетический алкалоид, обладает некоторыми свойствами морфина. Агонист Д₂-рецепторов тригерной зоны, центральное действие наиболее выражено.

Форма выпуска: ампулы 1% раствор, 1 и 5 мл. Вводят подкожно. Эффект через 3-5 минут.

Показания:при необходимости быстрого удаления токсичных веществ из желудка (если промывание невозможно). Ранее применялось как средство борьбы с алкоголизмом. При повторном введении наблюдается угнетение дыхания, падение артериального давления, тремор, судороги.

Антагонисты – нейролептики.

Используются очень редко, поскольку:

а) эффективны только, пока яд находится в желудке (30-60 минут)

б) рвота – большая нагрузка на организм, не всегда возможна.

Если произошло отравление веществами, применяют угнетающий рвотный центр препарат.

Периферическое, рефлекторное действие:раздражение слизистой желудка (CuSO₄,ZnSO₄, гипертонические растворыNaCl(2 ч. ложки на полстакана воды) иNaHCO₃; термопсис, ипекакуана).

Рвотные средства противопоказаны при отравлении едкими веществами (кислотами, щелочами, бензином и др.), поскольку могут привести к ожогу слизистой.

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

В целом ряде случаев рвота является нежелательным процессом, ухудшающим состояние организма (например, морская и воздушная болезнь, оперативные вмешательства, наркоз, побочные действия лекарственных препаратов (онкология), токсикоз беременных, повышенное внутричерепное давление, менингит, черепно-мозговые травмы и т.д.)

При выборе препарата следует учитывать причину рвоты и механизмы ее развития:

местное раздражение желудка – адсорбенты, обволакивающие средства

рвота, связанная с возбуждением центральных нейронов - блокаторы ДА-, ХР-, Н₁-рецепторов.

а) состояния, связанные с нарушениями в работе вестибулярного аппарата (кинетозы – морская и воздушная болезнь; головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой).

М- ХЛ.Скополамин «Аэрон» - таб. 0,005, принимают за 30 мин. до поездки, продолжительность действия 2-6 часов.

б) Н₁– блокаторы –димедрол,дипразин(сильный) прометазин = пипольфен

Эффект достигается за 15-30 минут, длительность действия 3-6 часов. Противопоказания – симптомы, вызванные противоопухолевой терапией.

Дименгидринат (Драмина) – таблетки; противорвотное, анорексигенное, умеренное противоаллергическое действие. Седативное, М-ХЛ.

в) более сильными противорвотными средствами с широким спектром действия, являются:

ДА-литики:блокируют Д₂-рецепторы тригерной зоны

Нейролептики: этаперазин

трифлуоперазин (трифтазин)

хлорпромазин (аминазин)

галоперидол

Ми нус – сильное центральное действие, вызывающее побочные эффекты.

Производное фенотиазина: триэтилперазин (торекан), нет выраженного ЦНС.

Более избирательные средства:

Метоклопрамид (церукал, реглан) – таблетки 0,01, ампулы 0,01% -2 мл, применяют внутрь 3-4 раза в день.

Побочные действия: сухость во рту, шум в ушах, сонливость, головные боли, паркинсонизмы – длительно.

Домперидон( мотилиум)– таблетки 0,01, выпускается в виде сублингвальных таблеток, суспензий, капель.

Антагонист Д₂-рецепторов. Преобладает периферическое действие, т.е. побочных действий меньше, чем у метаклопрамида, отсутствуют паркинсонизмы.

Широко используется как прокинетик (см. ниже).

Побочные действия:головная боль, головокружение, сухость во рту, запоры (редко). Повышает концентрацию пролактина в крови.

Противопоказания: беременность, лактация

г) блокаторы 5-НТ-рецепторов

Активные противорвотные средства,, блокирующие 5-НТ₃-рецепторы в ЦНС и на периферии.

Основные показания:рвота, связанная с химиотерапией или лучевой терапией у онкологических больных, послеоперационная рвота при неэффективности других средств.

Принимают внутрь или вводят внутривенно.

Побочные действия:головная боль, запоры, кожная аллергия, общая слабость

Ондансетрон (зофран)

Трописетрон (навобан)

Гранисетрон (китрил)

Средства, применяемые при нарушении экскреторной функции поджелудочной железы. Принципы патогенетической терапии острого панкреатита. Бактерийные биологические препараты (пробиотики).

Секрецию поджелудочной железы стимулируют гормоны кишечника секре­тин (пептид, состоящий из остатков 27 аминокислот) и в меньшей степени хо­лецистокинин. Секретин (как и холецистокинин) получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней и синтетическим путем. Применяют с диагностической целью. Вводят внутривенно.

При недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии можно воспользоваться панкреатином (представляет собой порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Он является фермент­ным препаратом, содержащим преимущественно трипсин и амилазу. Применя­ют панкреатин при хроническом панкреатите, энтероколите. Назначают его пе­ред едой внутрь (препарат целесообразно запивать щелочной водой — боржо­мом и т.д.)¹.

При некоторых состояниях используют средства, угнетающие секрецию поджелудочной железы (м-холиноблокаторы), например при остром панк­реатите.

Средства, применяемые при нарушениях экскреторной функции поджелудочной железы.

При недостаточности функции поджелудочной железы для проведения заместительной терапии назначают панкреатин.

Панкреатин (порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Ферментный препарат содержит преимущественно трипсин и амилазу. Применяют при хронических панкреатитах, энтероколитах. Назначают перед едой. Препарат целесообразно запивать щелочной водой – боржоми.

Средства, угнетающие секрецию поджелудочной железы, например, при остром панкреатите – контрикал.

****Подавление секреции поджелудочной железы один из основных принципов патогенетической терапии острого и хронического панкреатита. Антисекреторную терапию назначают в первую очередь для подавления кислотообразующей функции желудка, поскольку соляная кислота - основной стимулятор синтеза секретина, который регулирует секрецию бикарбонатов и воды эпителием протоков поджелудочной железы. Таким образом, угнетение кислотопродуцирующей функции желудка приводит к снижению секреции поджелудочной железы за счет уменьшения ее объема и бикарбонатов. Известно, что секретин наряду с холецистокинином провоцирует феномен "уклонения" ферментов в кровь. Блокада секретина уменьшает не только секрецию панкреатического сока, но и инкрецию ферментов в кровь 

Длительное время в качестве антисекреторных препаратов применялись инъекционные формы блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) сдерживалось отсутствием инъекционных форм препаратов или их высокой ценой. Вместе с тем ИПП в настоящее время являются наиболее мощными ингибиторами соляной кислоты, и применение этих препаратов при панкреатитах, возможно, позволило бы достичь эффекта за более короткий срок лечения. Получены данные об иммуномодулирующей активности ИПП, в частности ланзопразола, которая заключается в подавлении цитотоксического действия и хемотаксиса естественных киллеров и полиморфно-ядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. В последние годы появились сообщения об успешном применении таблетированных ИПП не только при хроническом, но и при остром панкреатите. 

Пробиотики являются активаторами роста нормальной микрофлоры и выделяют вещества, подавляющие размножение патогенных микроорганизмов.

   Наиболее известны пробиотики, в состав которых входят чистые споры бактерий Bacillus subtilis штамма IP 5832. Это препараты Бактисубтил (Hoechst Marion Roussellt, в настоящее время Aventis) и Флонивин БС(ICN). В России сходный препарат под названием Бактиспорин выпускается в НПО "Иммунопрепарат" г. Уфа. Отличием Бактиспорина является то, что он содержит лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtilis штамма №3Н. Новый препарпат Биоспорин сконструирован на основе ассоциации двух видов спорообразующих микроорганизмов B.subtilis 3 и B.licheniformis 31. Промышленный выпуск препарата осуществляется ЦВТП БЗ МО РФ. Биоспорин характеризуется выраженной специфической активностью в отношении Staphylococcus aureus и грибов рода Candida. Установлено, что Биоспорин наряду с выраженной избирательной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, характеризуется способностью существенно усиливать защитные реакции организма - повышать фагоцитарную активность лейкоцитов крови, индуцировать продукцию эндогенного интерферона и т.д.

   Все препараты на основе спор бактерий Bacillus subtilis имеют схожий механизм действия. Споры бацилл прорастают в вегетативную форму в тонкой кишке. Этот процесс достигает максимума в илеоцекальной области. При прорастании спор высвобождаются ферменты, способствующие расщеплению белков, жиров и углеводов, а также образуется кислая среда, препятствующая процессам гниения и росту патогенных бактерий. Кроме того, ферменты вызывают непосредственный лизис клеточных стенок протея, кишечной палочки, патогенного стафилококка. Поскольку данный штамм бацилл получен искусственным путем и не является физиологическим компонентом биоценоза кишечника, при назначении препаратов из спорообразующих микроорганизмов рекомендуется осторожность: применение их короткими курсами и при слабом эффекте от предшествующего использования бактерийных препаратов-эубиотиков.

   Более физиологично действие препарата Линекс (Lek), содержащего в качестве активных действующих веществ ацидофильные лактобактерии бактерии, бифидобактерии вида инфантис и фекальные стрептококки. Молочнокислые бактерии продуцируют молочную, уксусную и пропионовые кислоты. Создаваемая ими в кишечнике кислая среда является неблагоприятной для роста патогенных микроорганизмов. Молочнокислые бактерии участвуют в резорбции моносахаридов, стабилизируют мембраны клеток кишечного эпителия и регулируют всасываемость электролитов. Представители нормальной микрофлоры (бифидобактерии и фекальные стрептококки) способствую при этом восстановлению биоценоза кишечника.

   Энтерол (Biocodex) содержит лиофилизированные грибки Sacchoromyces boulardii. Препарат нормализует нарушенное равновесие кишечной микрофлоы, способствует выработке лимфоидными клетками слизистой кишечника секреторного Ig A. Энтерол эффективен при диареях, обусловленных приемом антибиотиков, в том числе при псевдомембранозном колите, вызываемом клостридиальной спорообразующей микрофлорой.

   Хилак (Ludwig Merkle) - жидкость, содержащая стерильный концентрат продуктов обмена симбионтов кишечной флоры, биосинтетическую молочную кислоту, короткоцепочные летучие жирные кислоты и другие компоненты. Данные биологические продукты изменяют кислотность содержимого кишечника в кислую сторону, создают неблагоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов и стимулируют рост нормальной микрофлоры, улучшают физиологические функции ЖКТ, способствуют регенерации слизистой, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишечника. Хилак показан при кишечных дисфункциях и аллергических заболеваниях, связанных с дисбактериозом кишечника, для профилактики дисбактериозов и ОКИ, возникающих при резкой смене климатических условий (диареи путешественников) и др.

   Лактулоза - синтетический дисахарид, выпускаемый под разными фирменными названиями (Нормазе, Лактофальк, Дюфалaк, Портолак и др.) также может быть отнесен к пробиотикам. Лактулоза не подвергается гидролизу в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизменном виде, где создает естественную питательную среду для роста молочнокислых бактерий, в результате чего там образуются молочная и короткоцепочные жирные кислоты, повышается кислотность и усиливается перистальтика толстого отдела кишечника. Препарат ингибирует рост сальмонелл в кишечнике, уменьшает образование азотсодержащих веществ и препятствует поглощению аммиака в толстой кишке. Лактулоза используется при хронических запорах, сальмонеллезах, нарушениях пищеварения, связанных с гнилостным процессом в результате пищевого отравления у грудных детей и детей до 10 лет, а также при печеночной энцефалопатии.

   Необычные свойства обнаружены у синтетического ингибитора протеолитических ферментов препарата ПАМБА (BYK GULDEN). ПАМБА увеличивает рост лактобацилл, бифидобактерий и кишечных палочек, одновременно снижая в протеолитическую активность протеев, псевдомонад и других микроорганизмов и усиливая макрофагальный фагоцитоз.

   Бифидогенными свойствами обладает также пантотеновая кислота (Кальция пантотенат, Пантенол), входящая в состав многих поливитаминных препаратов, или используемая в виде отдельного препарата.

Гепатопротекторные, желчегонные (холеретики и холекинетики): классификация, примеры препаратов, механизм действия, показания к применению. ЛС, способствующие растворению желчных камней (холелитолитики). Стимуляторы детоксикационной функции печени, общая характеристика, применение.

Гепатопротекторные ср-ва. В-ва этой группы повышают устойчивость печени к воздействию повреж­дающих факторов, способствуют восст-нию ее ф-ций, повышают ее детоксикационные возм-ти. Гепатопротекторный эффект м. б. обуслов­лен нормализацией метаболических процессов в гепатоцитах, повышением акт-ти микросомальных ферментов, восстановлением ф-ций клет. мембран. Гепатопротекторы применяют при остром и хроническом гепатите, ди­строфии и циррозе печени, токсических поражениях печени, в том числе связан­ных с алкоголизмом.

С точки зрения одной из широко предлагаемых классификаций гепатопротекторов, гепатопротекторы делятся на 5 групп:

Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши.

Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений, например, ЛИВ-52.

Органопрепараты животного происхождения.

Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды.

Препараты разных групп: бемитил, адеметионин, кислота липоевая, урсодеоксихолевая кислота (урсосан), нестероидные анаболики (метилурацил).

Легален получен из плодов расторопши пятнистой, к-рое содержит ряд флавоноидов с гепатопротекторным эффектом — силибинин (силибин), силидианин и силикристин (общее название смеси этих соедине­ний «силимарин»). Наибольшей акт-тью обладает силибинин, к-ый и используют при экспериментальных исследованиях. Так, в опытах на животных было показано, что силибинин защищает печень при отравлении рядом веществ, обладающих гепатотоксичностью (парацетамол, фторотан, метотрексат, произ­водные фенотиазина). Мех-м гепатопротекторного д-я легалона связывают со стабилиза­цией мембран гепатоцитов, с его антиоксидантной акт-тью, стимуляцией синтеза белков, норм-цией обмена фосфолипидов, поддержанием запасов глутатиона в печени.

Легален является суммарным препаратом, содержащим смесь флавоноидов и экстракт плодов указанного растения. Выпускается в виде драже, капсул и эмуль­сии для приема внутрь. Биодоступность 20—50%. t_|/2 ~ 6—8 ч (для силибинина). Небольшая его часть в неизмененном виде выделяется почками, боль­шая часть — в виде конъюгатов кишечником. Иногда вызывает диарею.

Создан также препарат индивидуального флавоноида — силибинина дигидросукцината натриевая соль; предназначена для внутривенного введения при отравлении грибом бледная поганка.

К этой же группе препаратов относится адеметионин (гептрал). Является синтетическим аналогом эндогенного вещества S-аденозил-L-метионина, обнару­живаемого почти во всех тканях и жидкостях организма. Гепатопротекторный эффект связан с активацией синтеза мембранных фос­фолипидов (препарат является донатором метальных групп), а также с образова­нием из цистеина (метаболит адеметионина) глутатиона, сульфатов и таурина, обладающих детоксицирующими свойствами (схема 15.1). Кроме того, адеметионин обладает антидепрессивной активностью, активи­рует обмен моноаминов в головном мозге. Отмечено также его болеутоляющее и противовоспалительное действие. Пр-т хорошо всасывается из пищ-ного тракта. Большая его часть метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем биодос­тупность его очень низкая. Максимальная концентрация в плазме крови накап­ливается через 3—5 ч. Некоторые количества проникают в ЦНС. С белками плазмы крови адеметионин связывается в незначительной степени, t ½ 1,5-2 ч.

Большая часть препарата метаболизируется. Менее 16% выделяется в течение пер­вых 48 ч с мочой и около 23% — с экскрементами (за 72 ч). Вводят адеметионин внутрь, внутривенно и внутримышечно. Применяется при внутрипеченочном холестазе (при острых и хронических заболеваниях печени). Исследуется эффективность препарата при депрессии, де­генеративных артропатиях, миелопатии.

Гепатопротекторной акт-тью обладает также кислота липоевая (тиоктацид-600; тиоктовая кислота). Она усиливает детоксицируюшую функцию пе­чени, оказывает антиоксидантпое д-е, участвует в регуляции липилного и углеводного обмена. Применяют при заболеваниях печени (болезнь Боткина, хро­нический гепатит, цирроз печени), интоксикациях, комплексной терапии коро­нарного атеросклероза, диабетической полиневропатии. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, кожные высыпания.

Гепатопротекторный эффект отмечен и у комплексного препарата эссенциале. Он включает фосфолипиды, формирующие клеточные мембраны, полинена­сыщенные жирные кислоты и ряд витаминов. Вводят препарат внутрь и внут­ривенно.

Желчегонные средства: Желчь содержит желчные к-ты, к-ые эмульгируют в киш-ке жиры и способ-ют их всасыванию, так же как и жирорастворимых витаминов. Не­достаток желчи м. б. связан с нарушением ее образования в клетках пече­ни или с затруднением выхода в ДПК из желчных прото­ков. В связи с этим для медицинской практики представляют интерес два рода желчегонных ср-в.

1. Ср-ва, стим-щие образование желчи (холеретика¹, или холесекретика).

П. Ср-ва, способ-щие выведению желчи (холагога², или холекинетика).

Средства, стимулирующие образование желчи, представлены разными группами препаратов. К ним относятся: /.1. Препараты желчи Таблетки «Холензим»

2. Препараты растительного происхождения Холосас³

3. Синтетические препараты Оксафенамид (осалмид) См. химические структуры.

Все приведенные желчегонные средства повышают продукцию желчи пече­ночными клетками. Особенно сильными ее стимуляторами считают желчные кис­лоты. У холензима (содержит сухую желчь) с этим сочетается также функция за­местительной терапии.

Оксафенамид способствует не только образованию, но и отделению желчи (ока­зывает спазмолитическое действие). При длительном применении вызывает по­слабляющий эффект.

В качестве желчегонных средств используют также циквалон, никодин, препараты цветков бессмертника песчаного, кукурузные рыльца и др. К средствам, способствующим выделению желчи, относятся вещества, расслабляющие сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы), — м-холиноблокаторы и спазмолитики миотропного действия. Активное желчегонное средство — гормон двенадцатиперстной кишки холецистокинин (панкреозимин). Он является пептидом, состоящим из остатков 33 аминокислот. Его получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней. Используют также синтетический концевой фрагмент холецистокинина (октапептид). Холецистокинин и синтетический октапептид вызывают сокраще­ние желчного пузыря. Кроме того, они стимулируют секрецию поджелудочной железы и угнетают высвобождение хлористоводородной кислоты желудка. Применяют их с диагностической целью для суждения о сократитель­ных свойствах и содержимом желчного пузыря.

Магния сульфат, который вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку, вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинкте­ра Одди. Применяют желчегонные средства при хроническом гепатите, холангите, хро­ническом холецистите. Вводят их внутрь, кроме холецистокинина, который пред­назначен для внутривенных инъекций.

ЛС, способствующие растворению желчных камней (холелитолитики). Известны отдельные ЛС, к-ые могут вызывать раство­рение в желчном пузыре небольших холестериновых камней (содержащих солей кальция менее 4%). Таким св-вом обладают естественные желчные к-ты хенодезоксихолевая (хенодиол, хенофалк) и урсодезоксихолевая (урсоди-ол, урсофалк). Применение приводит к уменьшению концентрации холесте­рина в желчи. Для хенодезоксихолевой к-ты это связано с угнетением синте­за холестерина в гепатоцитах. Урсодезоксихолевая к-та понижает всасывание эндогенного и экзогенного холестерина в киш-ке, а также подавляет продук­цию холестерина в печени. Возникающее под влиянием пр-тов снижение в желчи уровня холестерина уменьшает вероятность образования холестериновых камней в желчном пузыре. Вместе с тем изменение соотношения между содержа­нием в желчи холестерина и желчных кислот спос-ет постепенному раство­рению холестериновых камней. Указанные холелитолитические ср-ва эффективны только у части больных при длительном применении (1 год и более). Вводят их внутрь. Из неблагопри­ятных влияний отмечаются диарея, повышение в крови уровня аминотрансферазы, кожный зуд и др. Побочные эффекты чаще вызывает хенодезоксихолевая кислота. Поэтому целесообразнее применять урсодезоксихолевую к-ту, но это более дорогой препарат. Иногда комбинируют обе желчные к-ты. По­мимо использования этих веществ для растворения холестериновых камней, ур­содезоксихолевую кислоту назначают также при билиарном циррозе печени².