Лекция / ОРЛ, ЮРА, СКВ
.pdf
Характеристика различных вариантов ЮХА по Schalleres (1984)
Вариант хронического |
Соотношение |
Возраст |
Характер артрита |
Внесуставные проявления |
|
Прогноз |
||
артрита |
полов |
|
к началу |
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Начало с системных |
Равное |
или |
Любой детский |
Обычно полиартрит |
Высокая лихорадка, кожная |
Деформирующий артрит |
||
проявлений. Синдром |
преобладание |
|
|
|
сыпь, гепатоспленомегалия, |
у 25% |
|
|
Стилла |
мальчиков |
|
|
|
лейкоцитоз, анемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РФ-позитивный |
Преобладание |
|
Поздний детский |
Симметричный полиартрит |
Ревматоидные |
узелки, |
Деформирующий артрит |
|
полиартрит |
девочек |
|
|
|
похудание |
|
у 50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РФ-негативный |
То же |
|
Любой детский |
То же |
Возможны |
слабо- |
Деформирующий артрит |
|
полиартрит |
|
|
|
|
выраженные |
систем-ные |
у 10-15% |
|
|
|
|
|
|
проявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Олигоартрит-I |
Преобладание |
|
Ранний детский |
Поражено лишь несколько |
Хронический иридоциклит с |
Стойкий артрит не |
||
|
девочек |
|
|
суставов, тазобедренные и |
риском слепоты у 30-50% |
характерен, оста-точные |
||
|
|
|
|
крестцово-подвздошные |
|
|
изменения глаз у 10-20% |
|
|
|
|
|
не вовлечены в процесс |
|
|
(в том числе слепота) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Олигоартрит-II |
Преобладание |
|
Поздний детский |
Отдельные крупные |
Острый иридоциклит у 5- |
Частое |
развитие |
|
|
мальчиков |
|
|
суставы, преимущественно |
10%; возможны признаки |
спондилоартрита |
||
|
|
|
|
ног, частое пораже-ние |
синдрома Рейтера, псориаза, |
|
|
|
|
|
|
|
тазобедренных и |
заболеваний кишеч-ника |
|
|
|
|
|
|
|
крестцово-подвздошных |
|
|
|
|
|
|
|
|
суставов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита.
Название болезни |
Отличительные признаки. |
|
|
Ревматический артрит |
Артрит или артралгии возникают через 2-3 недели после |
|
перенесенной ангины |
|
Суставы поражаются симметрично |
|
Боль и припухлость держатся от нескольких дней до 2-3 недель |
|
Артрит проходит без последствий |
|
Связь артрита с определенной инфекцией |
Реактивные артриты |
Асимметричное поражение суставов |
|
Положительные серологические пробы |
|
Эффект от антибактериальной терапии |
|
Ранний двусторонний сакроилеит |
Болезнь Бехтерева |
Медленно прогрессирующий моно-, олигоартрит |
|
Часто поражается тазобедренный сустав |
|
Экзостозы пяточных костей |
|
HLA-B27 |
|
Связь с хламидийной инфекцией |
Болезнь Рейтера |
Асимметричный артрит нижних конечностей |
|
Односторонний сакроилеит |
|
HLA-B27 |
|
|
Рабочая классификация ювенильного хронического/ревматоидного артрита
Клинический вариант |
Системный |
Полиартрит |
(по течению; по дебюту) |
|
|
|
Олигоартрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
Полиартикулярный |
|
|
|
|
|
Олигоартикулярный |
|
|
|
|
Вне суставные проявления |
Поражение глаз, почек и др. (с конкретизацией |
|
|
признаков) |
|
|
|
|
Степень активности (оценка |
0- <10 мм |
|
активности заболевания по |
|
|
I - 10-35 мм |
|
|
мнению врача— ВАШ 100 мм) |
|
|
|
|
|
II - 35-65 мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III - >65 мм |
|
|
|
|
Ревматоидный фактор (РФ)* |
Положительный |
Отрицательный |
|
|
|
Антинуклеарный фактор |
Положительный |
Отрицательный |
(АНФ) |
|
|
|
|
|
Рентгенологическая стадия |
I, II, III, IV по Штейнброкеру |
|
|
|
|
Функциональная способность |
I, II, III, IV по Штейнброкеру |
|
|
|
|
Ремиссия |
|
|
|
|
|
* Указывается только для ЮРА
Основные задачи терапии ЮА
•подавление воспалительной и иммунологической активности процесса
•купирование системных проявлений
•сохранение функциональной способности
•предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов
•достижение ремиссии
•повышение качества жизни больных
•минимизация побочных эффектов терапии
Лечение ЮА
1.Модифицирующие симптомы (симптоматические) противоревматические препараты:
•нестероидные противовоспалительные (НПВП)
•глюкокортикостероиды (ГК)
2.Модифицирующие болезнь (базисные) противоревматические препараты (БПВП)
•цитотоксические иммунодепрессанты (метотрексат)
•нецитотоксические иммунодепрессанты (циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид)
3.Биологические агенты
•генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Лечение ЮРА представляет сложную задачу и требует специальных знаний для выбора правильного направления терапии в зависимости от формы и характера течения заболевания.
Однако в любом случае сохраняется основной принцип: использования быстродействующих нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и базисных, или препаратов длительного действия.
Особое место в лечении ЮРА занимают глюкокортикоиды, применяемые в настоящее время преимущественно при системных формах заболевания.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются всем пациентам на этапе обследования при наличии болевого синдрома. К ним относится большая группа лекарственных средств:
•Диклофенак натрия (с 6 лет) – 2-3 мг/кг/сут, или
•Нимесулид (с 12 лет) – 3-5 мг/кг/сут, или
•Мелоксикам (с 15 лет) – 7,5-15 мг/сут
Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 месяцев у всех пациентов
Достаточно широко используют и производные пропионовой кислоты – бруфен (ибупрофен), напроксен. По своей эффективности они уступают вольтарену, но лучше переносятся. Бруфен в значительной степени обладает анальгетическим и в меньшей – противовоспалительным эффектом. Выпускают в таблетках по 200 и 400 мг. Детям назначают бруфен из расчета 30-40 мг/кг в сутки в течении нескольких месяцев.
Внастоящее время наиболее широко используют вольтарен (диклофенак натрия)
как высокоэффективный и достаточно безопасный препарат.
Базисные препараты, действующие медленно в отличие от быстродействующих НПВП, в большей степени влияют на иммунологические процессы, замедляют суставную деструкцию, влияют на сроки ремиссии даже после отмены из-за их кумулятивных свойств. В эту группу входит наиболее часто используемые у детей иммунодепрессанты:
•Метотрексат – 10-15 мг/м²
•Лефлуномид – 0,6 мг/кг/сут