10-02-2014_20-55-30 / _Менделевич В.Д., Психология девиантного поведения

ГЛАВА 9. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ

реакцию. Жизнь видится ему неинтересной в силу ее обыденности и однообразия. Он не приемлет того, что считается в обществе нормальным: необходимости заниматься какой-нибудь деятельностью, соблюдать какие-то принятые в семье или обществе традиции и нормы. Можно говорить о том, что у индивида с аддиктивной нацеленностью поведения значительно снижена активность в обыденной жизни, наполненной требованиями и ожиданиями. При этом аддиктивная активность носит избирательный характер — в тех областях жизни, которые, пусть временно, но приносят человеку удовлетворение и вырывают его из мира эмоциональной стагнации (бесчувственности), он может проявлять недюжинную активность для достижения цели.

Исследования (В. Д. Менделевич, Б. Д. Менделевич) семей, в которых у одного из членов выявлялась наркотическая зависимость, показывают, что аддиктивные формы поведения присуши не только пациенту (наркоману), но и, как правило, одному из родителей (чаще отцу). Аддиктивное поведение у родственника наркомана, согласно нашим исследованиям, выражается в трудоголизме (38,7% случаев), сверхценных увлечениях, в частности, «паранойе здоровья» (22,6% случаев), алкогольной зависимости (16,1% случаев), гемблинге (12,9% случаев), религиозном фанатизме (9,7% случаев).

Учитывая научные факты, можно утверждать, что основные методы коррекции и терапии девиантного поведения в форме наркозависимости — экзистенциальная и семейная психотерапия. Кроме них, активно используются такие методики, как нейролингвистическое программирование и эриксоновский гипноз, гештальтпсихотерапия и др.

В основу экзистенциального подхода в психотерапии наркотической зависимости положено разрешение базисных экзистенциальных конфликтов личности, связанных с проблемами: 1) осмысленности и бессмысленности существования; 2) жизни и смерти; 3) изоляции от общества и вовлеченности в общение с людьми; 4) свободы, ответственности, воли и несвободы, зависимости и безволия. Условиями терапии становятся:

1) принятие пациента таким, какой он есть (что подразумевает эмпатийность, беспристрастность, отказ от позиции осуждения и даже оценки употребления наркотиков);

2)искренность (истинное желание помочь пациенту осознать собственные проблемы, найти способы их решения, а не манипулирование им);

3)позитивный взгляд на возможность избавления от наркотической зависимости в каждом конкретном случае.

Процесс психологического консультирования включает в себя совместные размышления психотерапевта (психолога) и наркозависимого об экзистенциальных кризисах, обусловленных неразрешенностью одного из перечисленных базисных конфликтов. При психологической коррекции наркозависимости в игровых условиях происходит моделирование фрустрирующих житейских ситуаций, в которых испытуемый должен сориентироваться и адекватно отреагировать. Важным становится выработка навыков коммуникативной компетентности и толерантности. Экзистенциальная психотерапия в сво-

281

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ей деятельности исходит из положения о том, что «терапия может быть причиной личностного изменения лишь постольку, поскольку она приводит пациента к принятию нового способа поведения» (А. Велис).

При анализе экзистенциальной проблемы смерти упор делается на постулат о том, что «существование не может быть отложено». Изучается концепция жизни и смерти, существующая у наркозависимого, исходя из уравнения: «Удовлетворенность жизнью обратно пропорциональна страху смерти» (И. Ялом). Изучается иерархия ценностей пациента, делается попытка показать относительность любой ценности.

Наиболее важным моментом в процессе экзистенциальной психотерапии девиантного поведения в форме наркотической зависимости является разработка проблемы осмысленности и бессмысленности существования, которая направлена на разрешение одного из наиболее значимых и сущностных кризисов наркомана — кризиса бессмысленности. Можно утверждать, что наиболее частый мотив включения наркотика в систему ценностей человека и становления наркотического поведения — ощущение бессмысленности существования. Кризис бессмысленности способен формировать аддиктивный тип девиантного поведения, так как именно при нем отмечается стремление уйти от реальности (то есть от отсутствия осмысленности собственной жизни) путем искусственного изменения своего психического состояния. Проблема поиска смысла жизни включает рассуждения о существовании космического и личного смысла жизни. Под первым подразумевается некий замысел, существующий вне и выше личности и обязательно предполагающий какое-либо магическое или духовное упорядочение Вселенной. Некоторые психотерапевтические методики (например, программа «12 шагов») делают упор именно на этот аспект терапии. Экзистенциальная психотерапия не носит духовного характера, несмотря на то что придает важное значение нравственному совершенствованию человека. Принципом же данного вида терапии является утверждение о том, что жизненные смыслы лежат не вне, а внутри человека, что только сама личность способна творить смыслы, то есть быть смыслопорождающим субъектом. Основой же осмысленности жизни является, наряду с интеллектуальным, нравственным, телесным и материальным совершенствованием, понятие вовлеченности в жизнь. Под вовлеченностью понимается включенность человека в любую практическую деятельность, реальную активность в преобразовании мира, близкого окружения и самого себя.

Существующий гедонистический парадокс: чем больше мы намеренно ищем удовольствия, тем больше оно от нас ускользает, — может решаться двояко. Во-первых, так, как предлагает В. Франкл: «Удовольствие является побочным продуктом смысла, и поэтому искание следует посвятить не поиску удовольствий, а поиску смысла». Во-вторых, по предложению И. Ялома, «смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощущение осмысленности и удовлетворенности является побочным продуктом вовлеченности».

Стремление наркомана с психологической зависимостью получить удовольствие, испытать эйфорию, «кайф», можно рассматривать как стремление

282

ГЛАВА 9. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ

избежать кризиса бессмысленности существования и подобным искусственным путем получить (а не создать) смысл. Основой психотерапевтической работы с наркозависимыми должен стать принцип вовлеченности.

Не менее важны в терапии наркотической зависимости и купирования девиантного поведения групповые психотерапевтические стратегии, направленные на формирование ответственности. Они включают принятие пяти следующих убеждений-осознаний (И. Ялом):

1.Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

2.Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.

3.Осознание того, что, какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справляться с жизнью в одиночку.

4.Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которым я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.

5.Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.

Проблема ответственности сопряжена с проблемой локуса контроля. Известно, что у наркоманов преобладает экстернальный (внешний) локус контроля. Такие девианты склонны верить в существование внешнего контроля их поведения, убеждены, что во многих обстоятельствах их жизни и в том, как они на них реагировали, всецело повинны другие люди, везение или случай. Чем выше уровень субъективного контроля, тем более ответственен индивид за себя и за события, происходящие с ним. Особо ярко внешний локус контроля наркомана обнаруживается в процессе обращения за помощью в избавлении от зависимости. Он склонен искатьспособы терапии, ответственность за результативность которых лежит на враче (психологе), и часто не согласен принять на себя часть ответственности за излечение.

Необходимость и обоснованность применения семейной психотерапии в коррекции девиантного наркозависимого поведения связана с доказанным существованием семейных аддиктивных паттернов поведения, способствующих формированию подобного поведения. Семейная психотерапия подразумевает терапию всей семьи, становление в ней оптимальных взаимодействий, формирование саногенных паттернов поведения, коммуникативной компетентности и толерантности.

По мнению В. И. Петрова, в психотерапевтической работе с наркоманами можно выделить следующие особенности:

^недопустимость авторитарной позиции специалиста, оказывающего помощь. Наркоман может отказаться от лечения, если психотерапевт будет выступать в роли судьи или моралиста;

2)для установления хорошего психологического контакта с пациентом необходимо знание многочисленных проблем наркомании. Фармакологическое действие наркотиков и других психоактивных веществ, нра-

283

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

вы, обычаи, субкультура наркоманов — все эти вопросы не должны быть тайной для специалиста, работающего с наркоманами;

3) постепенность реабилитационных мероприятий. Отказ от употребления наркотиков — только начало длинного и трудного пути. Человек не может изменить привычный образ жизни сразу. Наркотики занимали огромное место в жизни пациента. Необходимо время и терпение, чтобы образовавшаяся пустота заполнилась чем-то другим;

В психологической коррекции и психотерапии девиантного наркозависимого поведения, наряду с другими методами, используется нейролингвистическое программирование и эриксоновский гипноз. В соответствии с постулатами НЛП, поведение человека основывается на бессознательных мотивах, которые опосредуются тремя репрезентативными системами: визуальной, аудиальной и кинестетической. Считается, что патологические психические и поведенческие проявления часто центрируются в кинестетической системе. Основной методический прием снятия болезненных симптомов по системе нейролингвистического программирования — т. н. «разрушение (нейтрализация) якорей». Вначале ставится положительный «якорь» на какое-либо приятное чувство девианта, затем отрицательный — на неприятное, негативное. После этого производится их удаление путем одновременного включения положительного и отрицательного «якорей», что приводит к нейтрализации отрицательного «якоря» и снятию симптома— зависимости. В НЛП предполагается, что «разрушение якорей» способно привести к купированию наркотической зависимости. Еще одна техника — рефрейминг, цель которого заключается в «попытке договориться с тайной частью подсознания, которая отвечает за шаблон поведения, о возможности прекращения этого нежелательного поведения» (Д. Гриндер, Р. Бендлер). В основе рефрейминга лежит различие между поведением и намерением.

Эриксоновский гипноз в терапии наркомании использует косвенные внушения втрансовом состоянии человека, избегая произношения прямых эмоционально значимых слов («наркотик», «героин» и т. д.). Следует отметить, что эффективность суггестивных и краткосрочных методов психотерапии в лечении наркотической зависимости, в отличие от лечения алкоголизма, бывает довольно низкой.

Один из этапов коррекции первичного и вторичного наркотического поведения — профилактическая работа. Наиболее эффективной в настоящее время считается программа формирования жизненных навыков (ФЖН). Цель программы — привитие навыков здорового образа жизни, адекватных стереотипов поведения и сопротивления потреблению психоактивных веществ. В задачи программы входит: 1) развитие социальной и личностной компетентности детей; 2) выработка навыков самозащиты и предупреждения возникновения проблем. Решение каждой из этих задач предполагает формирование определенных социально-психологических навыков:

1) обучение навыкам эффективного общения, критического мышления, принятия решений, выработки адекватной самооценки;

284

ГЛАВА 9. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ

2)обучение навыкам «постоять за себя», избегать ситуаций неоправданного риска, делать рациональный, здоровый жизненный выбор;

3)усвоение навыков регуляции эмоций, избегания стрессов, разрешения конфликтов.

Пищевое поведение

Психологическая коррекция и терапия нарушений пищевого поведения включают в себя использование как психофармакотерапии, так и комплекса психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий. В фармакотерапии девиантного поведения на базе анорексии эффективными считаются антидепрессанты (амитриптиллин, мелипрамин, коаксил, азафен, анафранил, феварин — дозировка зависит от нозологической принадлежности расстройства, сопутствующих симптомов, а также от соматического состояния пациента) и нейролептики (трифтазин, сонапакс, терален). При булимическом поведении эффективными также считаются антидепрессанты (амитриптиллин, коаксил, а также прозак в дозах до 60 мг в сутки).

Приоритетными и эффективными психологическими методами коррекции и терапии нарушений пищевого поведения считаются семейная психотерапия и групповые формы психотерапии. Первая направлена на восстановление измененных семейных взаимоотношений, вторая — на коррекцию самооценки.

Большинство исследователей отмечают значимость и обоснованность применения при нарушениях пищевого поведения семейной психотерапии в связи с тем, что семьям таких больных присущ ряд закономерностей и деформаций, требующих коррекции. В частности, отмечается, что матери аноректиков, как правило, обладают чертами властности, деспотичности. Они склонны подавлять волю детей и лишают их всякой инициативы. По мнению М. В. Коркиной, такие матери отличаются также «большим аффективным зарядом с высоким уровнем самоутверждения и честолюбия». Отцы же, наоборот, обладают прямо противоположными чертами характера: они неактивны, малодушны, мрачны, необщительны, в семье находятся на вторых ролях. Некоторые авторы (А. Баракай, Л. Ленджер) отмечают, что в таких семьях нередки отцы-самодуры, деспоты. Существует также мнение, что подросткианоректики «уходят в болезнь» с целью обратить на себя внимание вечно ссорящихся родителей.

Значимыми семейными паттернами в формировании девиантного пищевого поведения считаются традиции отношения к пище и ритуалы питания. В частности, возможно чрезмерное (сверхценное) внимание к пище с традициями насильственного кормления. Считается, что в семьях большинства больных имеет место «культ еды либо подчеркнутое пренебрежение к ней». Кроме того, в таких семьях постоянно ведутся разговоры о «некрасивости полноты», «утонченности вкуса». Пища нередко становится в семье единственным средством коммуникации с родителями, вследствие чего матери боль-

285

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ных рассматривают отказ детей от приема пищи как личное оскорбление (С. Г. Фрациер, К. Шультце, П. Лэмбли). В рамках семейной психотерапии (консультирования) нарушений пищевого поведения упор делается на анализ и исправление патогенных традиций отношения к питанию и еде. Терапия проводится в виде бесед и разборов типовых семейных ситуаций.

Коррекция самооценки — один из значимых методов восстановления адекватного самовосприятия и самопринятия, формирования правильной «Я-кон- цепции» улиц с нарушениями пищевого поведения в виде анорексии и булимии. Однако следует помнить о том, что подобное поведение может носить психопатологический характер (дисморфомания психотического уровня, например, при шизофрении) и меры психологического воздействия не приведут к желаемому результату. «Положительная оценка своего внешнего облика в сознании человека, а также в суждениях окружающих, — по мнению Р. Бернса, — может существенно влиять на позитивность его Я-концепции в целом, и наоборот, отрицательная оценка влечет за собой существенное снижение общей самооценки».

Сексуальныедевиации и аномалии сексуального поведения

Терапия и коррекция отклоняющегося поведения в форме сексуальных

девиаций и перверсий, а также нарушений психосексуального развития представ-

ляет большую область научных знаний и практических умений. Выбор тактики и стратегии терапии сексуальных девиаций зависит от взгляда на патогенетические основы аномального сексуального поведения. Для одних исследователей «почти бесспорным» является факт преимущественного значения органической патологии в формировании парафилий (А. А. Ткаченко). Для других — это отнюдь не очевидно и роль социогенных влияний расценивается как решающая (И. С. Кон). Следует отметить, что в формировании различных форм сексуальных девиаций значение биологических и психологических параметров разнится, но можно утверждать, что парафильное поведение несет в себе биопсихосоциальные основы. Вследствие этого приоритетным может считаться комплексный подход к коррекции и терапии аномального сексуального поведения, ориентированный на феномен, симптом и нозологическую принадлежность девиантного поведения.

Ранее активно предлагались и использовались радикальные терапевтические меры при лечении перверсий. Одной из таких мер была хирургическая кастрация сексуальных преступников с парафильным поведением, базировавшаяся на научных данных о значительном снижении парафильного поведения после кастрации. Другой радикальной мерой называлась стереотаксическая операция — фронтальная лоботомия. В настоящее время по этическим соображениям подобные операции не проводятся.

Наиболее актуальными, по мнению А. А. Ткаченко, на сегодняшний день являются следующие методы лечения парафилий:

286

ГЛАВА 9. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ

1) гормонотерапия с использованием антиандрогенов (ципротерон-аце- тата, медроксипрогестерон-ацетата, флютамида);

2)использование негормональных препаратов со специфическим отрицательным влиянием на половое влечение у мужчин (бенперидол);

3)психофармакотерапия коморбидных аффективных расстройств с помощью антидепрессантов и нормотимиков (анафранила, прозака и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, солей лития и карбамазепина);

4)психофармакотерапия антиконвульсантами;

5)неаверсионная психотерапия.

Главной целью комбинированной психотерапии аномального сексуального поведения считается реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмоциональной саморегуляции, а стержневым принципом — принцип «зеркального онтогенеза», то есть этапы психотерапии должны повторять этапы онтогенеза в обратном порядке. Г. Е. Введенским предложены следующие этапы психотерапии сексуальных девиаций:

1)этап разрушения паттерна аномального сексуального поведения, во время которого приоритетными становятся техники телесно ориентированной терапии (действующей на мышечный компонент паттерна), гештальттерапии (направленной на «отщепление» эмоционального компонента) и нейролингвистическое программирование (воздействующее на сенсорный компонент);

2)этап купирования аффективных нарушений с помощью трансовых техник;

3)этап психокоррекции расстройств половой идентичности в виде тренингов полоролевого поведения, выработки эмпатии к жертве и пр.;

4)этап выработки и реализации поведения, замещающего парафильное, например с помощью рефрейминга.

Втерапии гиперсексуального и асексуального поведений важная роль отводится психофармакотерапии. В зависимости от этиопатогенеза могут применяться транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, гормональные препараты. Наряду с ними, эффективными считаются методы психологической помощи, в частности поведенческая секс-терапия. Она используется при многих сексуальных девиациях и включает в себя (И. Кемпер) тренировку чувствительности, технику «стоп-старт», мастурбационные техники. Кроме этого, известна такая методика, как «запретный плод». Перечисленные методики поведенческой секс-терапии оказываются наиболее эффективнымиприкоррекциинарушенийэректильногоповедения,аноргазмическом поведении, вагинизме, при которых показаны также суггестивные методы психотерапии.

При терапии нарушений психосексуального развития в форме его ускорения или ретардации основным является психофармакотерапия с использованием малых доз транквилизаторов и антидепрессантов. Терапевтическая стратегия зависит от этиопатогенетических механизмов отклонений.

287

/

ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Наибольшие сложности возникают при коррекции и терапии таких сексу-

альных девиаций, как педофилия, эксгибиционизм, вуайеризм, фетишизм, са-

домазохизм, характеризующихся периодически возникающими сексуальными влечениями и фантазиями, включающими необычные (нетрадиционные) предметы, осуществляющимися в виде поступков, нарушающих нормы, и нередко сопровождающимися дистрессом и состоянием эмоционального дискомфорта в связи с их существованием. Терапия перечисленных сексуальных девиаций должна быть комплексной, феномено-, симптомо- и нозоцентрической и включать в себя психофармакотерапию и методы психологической коррекции и терапии. Из психотропных препаратов наиболее часто применяются нейролептики, антиконвульсанты, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы.

Э. Шорх различает четыре уровня психотерапевтической работы при парафилиях: уровень жизневспоможения, уровень вмешательства при кризисах, уровень коррекции методом поведенческой психотерапии в ограниченных областях и уровень толкования и противостояния. Основой психологической работы при сексуальных девиациях в виде парафильного поведения считается поведенческая психотерапия — тренинги совладающего поведения.

По мнению В. Н. Краснова и И. Я. Гуровича, в методике комплексной терапии расстройств сексуального предпочтения выделяется несколько последовательных этапов:

Этап 1 — коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна — бодрствования. При астенических явлениях используются препараты нейрометаболического действия, адаптогены. Для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга используются антидепрессанты (анафранил — при наличии обсессивных расстройств, амитриптиллин и людиомил — при преобладании тревожных расстройств), транквилизаторы по показанию. Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, суггестию в гипнозе и бодрствующем состоянии, самовнушение с использованием модифицированных методик самовнушения.

Этап 2 — ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. Особое внимание уделяется устранению тенденций к самообвинению, формированию чувства уверенности в себе.

Этап 3 — выработка адекватного эстетического восприятия лиц противоположного пола, правильного этического отношения к ним. Формируются и закрепляются навыки естественного общения с лицами противоположного пола.

Этап 4 — формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола.

Учитывая выявленный факт сочетания парафильного поведения с парааутистическими тенденциями (А. А. Ткаченко), характеризующий общий механизм психического развития индивида как неравномерный и асинхронный, стратегия психотерапии и коррекции сексуальных девиаций должна вклю-

288

ГЛАВА 9. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ТЕРАПИЯ

чать развитие навыков коммуникативной компетентности и толерантности, избегание формирования гиперролевого поведения. В основе парафилий многие авторы усматривают незрелость психики, нарушения самосознания, коммуникативные нарушения, признаки психической ригидности, склонность к искажениям сознания в период исполнения девиантного акта, а также признаки психического регресса (онтогенетического в виде символизации, стереотипизации и предпочтения игровой деятельности и филогенетического).

Терапия и коррекция сексуальных девиаций, основанных на нарушении процесса половой идентификации, также является крайне сложной. К психофармако- и психотерапии прибегают лишь в случаях, когда девиант стремится избавиться от психологического дискомфорта (или иных сопутствующих проблем) в связи с сексуальными отклонениями. Психокоррекция транссексуализма направлена на психологическую поддержку в период подготовки к хирургической операции по смене пола, а также после перемены пола на этапе гормональной коррекции. Суть психологической помощи заключается в коррекции возможных психогенных реакций на новый соматический статус. В случае обращения за помощью девианта с трансвестизмом двойной роли используется суггестивная психотерапия.

Особо следует отметить случаи гомосексуализма, при которых сам индивид желает избавиться от нетрадиционной сексуальной ориентации. Мотивами обращения к специалистам в подобных случаях становятся социально-пси- хологические проблемы, возникающие у гомосексуалиста в связи ^'сексуальной ориентацией, и нарушения адаптации. Тактика психологической помощи строится на научном факте признания гомосексуального поведения разновидностью непатологического поведения и отсутствием показаний к лечению. Предпочтительно использование рациональной психотерапии. В некоторых случаях интенсивная психотерапия в сочетании с гормонотерапией приводит к изменению сексуальных предпочтений и ориентации индивида (Г. С. Васильченко). Успех зависит от возраста (лучше поддаются терапии лица моложе 35 лет), наличия и стойкости гетеросексуального опыта.

Сексуальные девиации, встречающиеся у детей (мастурбационное поведе-

ние, вуайеризм, игры с взаимным обнажением), как правило, не требуют психо-

фармакологической коррекции. В некоторых случаях требуется психологическая коррекция с целью избегания нарушений психосексуального развития на этапах половой идентификации, полоролевого поведения и психосексуальных ориентации.

Сверхценные психологические увлечения

При сверхценных психологических увлечениях крайне редко показаны какие-либо фармакологические методы коррекции, а применение психотерапии обосновано в случаях нарушения коммуникации. Основным методом психологического консультирования при сверхценных психологических увлечениях в форме «паранойи здоровья», трудоголизме, гемблинге, фанатизме